Современные рентгенологические методы исследования в урологии

 

ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ

Экскреторная (внутривенная) урография введена в медицинскую практику в 1929 г. Binz, Roseno, Swick и Lichtenberg. Она основана на способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно, и на возможности получать тем самым изображение почек и мочевых путей с помощью рентгеновских снимков.

Экскреторная урография, помимо  определения функционального состояния  почек, лоханки и мочеточников, позволяет  получить представление и о  морфологическом их состоянии. Однако  морфологическое состояние мочевых  путей может быть выявлено  на урограмме только в том  случае, если почка удовлетворительно  функционирует. По мере снижения  почечной функции плотность тени  контрастного вещества на рентгенограмме  соответственно уменьшается. При  глубоком угнетении функции почек  тени контрастного вещества не  выявляется.

В настоящее время экскреторной  урографии отдают предпочтение  перед ретроградной пиелографией. В большинстве случаев экскреторная  урография вполне удовлетворяет  потребностям диагностики и позволяет  отказаться от ретроградной пиелографии.

 

При нормальной концентрационной  способности почек рентгеноконтрастное  вещество, введенное в организм, выделяется почками максимум  в 5% концентрации. Этим и объясняются  относительно слабые тени мочевых  путей при экскреторной урографии. Однако применение многоатомных  йодистых препаратов значительно  повышает контрастность изображения  мочевых путей. Попытки увеличить  контрастность изображения мочевых  путей путем введения в организм  большого количества контрастного  вещества и в более высоких, предельных концентрациях оказались  несостоятельными, так как это  может не только не улучшить  изображения мочевых путей, но, наоборот, привести к неудовлетворительным  результатам. Нередко при обследовании  больного функциональные тесты  указывают на сравнительно хорошую  функцию почек, а на экскреторных  урограммах получаются весьма  слабые тени контрастного вещества. Объясняется это рядом причин. Быстрое внутривенное введение  в организм большого количества  высококонцентрированного контрастного  вещества является большой нагрузкой  на почки, что может сказаться  в снижении секреторной и концентрационной  их способности. Далее большое  количество контрастного вещества, вводимого в организм, может в  какой-то степени быть токсичным (предельно допустимые дозы рентгеноконтрастных  веществ для каждого индивидуума  весьма различны) и в силу этого, поглощаясь в большой своей  массе печенью, не будет своевременно  выделяться почками. Сама же блокада  печени большим количеством йодистых  препаратов сказывается в снижении  ее обезвреживающей функции и  в результате этого — аэроколии  с появлением на рентгенограммах  большого количества теней кишечника  при почти полном отсутствии  теней контрастного вещества  в мочевых путях.

Ортостатическая экскреторная  урография. 

У здоровых людей, находящихся  в горизонтальном положении, почки  при вдохе и выдохе смещаются  в краниокаудальном направлении  в пределах 2 см, в вертикальном  же положении тела смещаемость  почки достигает 4—5 см. Увеличение  сменяемости почек указывает  на их патологическую подвижность, тогда как ограничение их экскурсии  — на наличие Рубцовых и  воспалительных изменений в околопочечной  клетчатке (перипаранефрит, опухоли  паранефральной области и др.). Bors (1931), применяя ортостатическую  экскреторную урографию, установил, что при вертикальном положении  тела больного опорожнение верхних  мочевых путей на стороне поражения  замедлено, тогда как при горизонтальном  положении верхние мочевые пути  опорожняются нормально. Эти наблюдения  заслуживают внимания, так как  могут в трудных случаях диагностики  оказать существенную помощь  в установлении как стороны  поражения, так и причины болей  при вертикальном положении тела  больного.

С момента введения в медицинскую  практику экскреторной урографии  методика ее за истекшие 35 лет  претерпела различные изменения. Предложено много модификаций, позволяющих  получить более отчетливые изображения  верхних мочевых путей.

Отрицательной стороной экскреторной  урографии является недостаточная четкость и контрастность изображения почечной лоханки и мочеточника и нередко отсутствие выполнения контрастной жидкостью отдельных чашечек. Это особенно часто наблюдается при применении одноатомных рентгеноконтрастных препаратов. В силу этого, с целью получения на урограммах более четкого изображения мочевых путей, предложен ряд дополнительных модификаций, именуемых компрессионной урографией (Ziegler, 1930). Эти модификации преследуют цель создать стаз мочи, содержащей контрастное вещество, в верхних мочевых путях, а также активировать усиленное всасывание воды из мочи в лоханке за счет усиленной деятельности форникального аппарата. Предложен ряд приспособлений, позволяющих создать стаз мочи в верхних мочевых путях. Так, например, при помощи пояса фиксируют к. нижней части живота резиновый воздушный баллон или ватный большой шар, чем осуществляется прижатие нижних сегментов мочеточников к linea innominata и создается стаз в верхних мочевых путях.

 

Экскреторная урограмма. Женщина 55 лет. Внутривенно введен одноатомный  йодистый препарат. Одновременно  сделана цистограмма (кислород) с  целью усилить плотность тени  верхних мочевых путей. Незначительное  снижение тонуса мочевых путей.

Экскреторная урограмма. Мальчик 14 лет (внутривенно введен одноатомный  препарат — сергозин). Для усиления  тени мочевых путей одновременно  произведена цистография (кислород). Нормальная функция почек и  мочевых путей.

Противопоказания. 

Противопоказаниями к экскреторной урографии являются: шок, коллапс; тяжелые заболевания почек, проявляющиеся значительно выраженной азотемией, глубоким нарушением концентрационной способности почек; тяжелые заболевания печени с выраженными симптомами ее функциональной недостаточности; гипертиреоидизм (базедова болезнь) и болезненные состояния, сопровождающиеся повышенной чувствительностью организма к йоду; гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.

При глубоком нарушении функций почек, проявляющемся азотемией, когда содержание мочевины в крови бывает выше 70 мг%, экскреторную урографию производить не следует. Контрастное вещество при такой степени азотемии не будет выделяться в нужной концентрации для получения удовлетворительных изображений мочевых путей на рентгенограмме. По наблюдениям клиники Мэйо (Braasch, Emmett, 1951), сама по себе азотемия не является противопоказанием к экскреторной урографии.

При удельном весе мочи 1008—1010 экскреторную урографию применять не следует, поскольку при такой гипостенурии выявить ясные тени контрастного вещества в мочевых путях на урограммах не удается. Экскреторная урография не противопоказана при высокой температуре.

 

УРОСТЕРЕОРЕНТГЕНОГРАФИЯ.

Уростереорентгенография — метод  рентгеноконтрастного исследования  мочевых путей с использованием  стереоскопии.

Техника этого исследования  заключается в производстве двух  снимков (после наполнения мочевых  путей контрастным веществом) со  смещением рентгеновской трубки  в обе стороны на расстояние 3—3,5 см, т. е. на 6—7 см, при всех прочих  равных условиях. Оба рентгеновских  снимка, сделанных под углом зрения  глаз, рассматриваются на специальном  стереонегатоскопе или в стереобинокль. Трудность получения идеально  одинаковых двух рентгенограмм  заключается в существовании  динамических изменений в мочевых  путях, происходящих за время  от первого до второго снимка. Это обстоятельство затрудняет  получение четкого стереоскопического  эффекта. Однако, несмотря на это, уростереография может оказаться  весьма ценной в диагностике  различного рода урологических  страданий, как нефролитиаз, гидронефроз, туберкулез, опухоли чашечек и  почечной лоханки. Уростереорентгенография  позволяет установить более точную  локализацию болезненного процесса  в почке, как-то: туберкулезной каверны, камня, опухоли, что весьма важно  для выбора оперативного метода  лечения, особенно органосохраняющего. 

 

 

АНТЕГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ

 

Антеградная пиелография — рентгенологический метод исследования верхних мочевых путей, основанный на непосредственном введении контрастного вещества в почечную лоханку либо путем чрескожной пункции ее, либо по пиело-(нефро)стомическому дренажу. Следовательно, имеются два вида антеградной пиелографии: антеградная чрескожная пиелография и антеградная пиелография с введением контрастного вещества по пиело-(нефро)стоме. В то время как антеградная пиелография путем введения контрастного вещества в лоханку по пиело-(нефро)стоме применяется давно, чрескожная пункционная пиелография нашла свое применение сравнительно недавно.

Первое сообщение о пункции почечной лоханки с наполнением ее контрастной жидкостью и произведенной тут же пиелографией сделал Kapandi в 1949 г., a Ainsworth и Vest в 1951 г. предложили применять этот метод в урологической практике. В СССР первое сообщение о применении антеградной чрескожной пиелографии было сделано А. Я. Пытелем в 1956 г. на Всероссийской конференции рентгенологов и радиологов в Москве и им этот метод внедрен у нас в практику. Антеградная чрескожная пиелография показана в тех затруднительных случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевания почек и верхних мочевых путей. Это в первую очередь относится к тем заболеваниям, при которых на экскреторной урограмме не видно выделения контрастного вещества в результате нарушенной функции почки, а ретроградную пиелоуретерографию выполнить невозможно вследствие наличия малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т. п.). Пункционная чрескожная антеградная пиелография показана главным образом при гидронефрозе, гидроуретере или при подозрении на эти заболевания, когда другие методы исследования не позволяют поставить правильный диагноз.

Больного укладывают (на живот) на рентгеновский стол (некоторые  зарубежные урологи производят  пункцию лоханки в сидячем  положении больного, чего мы не  рекомендуем). Поясничную пункцию  почечной лоханки производят  под местной новокаиновой анестезией; анестезируют кожу и подлежащие  мышцы, через которые будет проведена  пункционная игла. Под XII ребром, отступая  вправо или влево на 10—12 см  кнаружи от срединной линии  позвоночника, прокалывают иглой (диаметр 1 —1,5 мм) кожу и подлежащие ткани  в направлении снаружи внутрь  и кверху в сторону медиальной  трети нормально расположенной  почки. Если у больного почка  значительна увеличена и в  силу этого хорошо прощупывается, то пунктировать ее следует  в средней части, медиальнее от  продольной ее оси. Постепенно  вводя иглу в глубину тканей  поясницы и создавая шприцем  вакуум, обычно на глубине 9—12 см (в зависимости от упитанности  больного и толщины брюшной  стенки) пунктируют почечную лоханку (рис. 56). Как только игла проникает  в лоханку, в шприце появляется  содержимое ее — либо чистая  моча, либо моча с примесью  гноя, крови и т. п. Если же моча  не появляется в шприце, следует  тут же произвести рентгеновский  снимок, по которому можно будет  ориентироваться в местоположении  иглы.

Для лучшей ориентации и получения  данных о функциональной способности  почки желательно за 10 минут до  пункции почечной лоханки ввести  внутривенно 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление в шприце жидкости, окрашенной в голубой цвет, говорит  о правильно произведенной пункции  и о сохранившейся функциональной  способности почки.

Мочу из лоханки аспирируют  и посылают ее на микроскопическое  и бактериологическое исследование. Затем в лоханку вводят 10—20 мл 40—50% раствора сергозина, трийотраста  или кардиотраста и движением  поршня шприца смешивают содержимое  лоханки с контрастным веществом. После этого производят рентгенографию  в положении на животе. При  необходимости делают рентгеновские  снимки на боку и в вертикальном  положении больного. При наличии  гидронефроза весьма больших  размеров может понадобиться  ввести в лоханку большее количество  контрастного вещества

 

Схема пункции почечной лоханки  для антеградной пиелографии.

Уретерограмма. Мужчина 28 лет. Непроходимость мочеточника. Дефект наполнения нижней трети мочеточника

Антеградяая пиелограмма. Мужчина 47 лет. Облитерация мочеточника. Калькулезный  гидронефроз. Нефрэктомия. Выздоровление.

ЦИСТОГРАФИЯ

Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией. Цистография позволяет получить наглядное представление о контурах его полости.

Впервые цистография по наполнении пузыря воздухом была применена в 1902 г. Wittek, а в 1904 г. Wulf и Schonberg впервые использовали в качестве контрастного вещества эмульсию висмута. В 1905 г. Voelcker, Lichtenberg предложили применять для цистографии колларгол. Широкое распространение цистография получила после исследований Sgalitzer и Hryntschak (1921), показавших, что с помощью этого метода может быть изучена физиология мочеиспускания, а также отчетливо получено на рентгенограмме изображение не только боковых, но и передней и задней стенок пузыря.

Хотя большинство заболеваний мочевого пузыря удается распознать при помощи цистоскопии, цистография во многих случаях оказывается ценным диагностическим методом, позволяющим выявить такие поражения, какие не всегда удается установить при цистоскопии (дивертикулы мочевого пузыря, камни в дивертикулах, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, степень инфильтрации стенки пузыря опухолью и т. д.). Вот почему нередко приходится наряду с цистоскопией применять и цистографию.