Анализ эпидемического процесса заболеваемости ротавирусным энтеритом по гомельсокй области

1.4 Патогенез

Возбудитель ротавирусной инфекции относится к энтеротропным вирусам. Попадая в кишечник, он внедряется в клетки ворсинчатого эпителия преимущественно верхних отделов тонкой кишки, где происходит его репликация. По мере репликации вируса происходит повреждение и слущивание эпителиальных клеток с выделением вируса в просвет кишечника, что и обуславливает последующее поражение дистальных отделов тонкой кишки. Распространение инфекции вплоть до проксимального отдела тонкой кишки происходит в течение первых двух дней заболевания [4].

Вирус поражает наиболее дифференцированные адсорбирующие функционально активные клетки апикальных отделов ворсинок тонкой кишки. Гибель этих клеток сопровождается их замещением незрелыми кубовидными клетками крипт, что приводит к снижению основных функций кишечника (переваривания и всасывания). Снижения активности ряда ферментов щеточной каймы и гипермоторика кишечника приводят к диарее осмотического характера. Патогенетически важны большие потери жидкости и электролитов, что приводит к дегидратации обычно не более II-III степени. Через 4-8 нед слизистая оболочка тонкой кишки полностью нормализуется [3, 4, 6].

1.5 Клиническая картина

Инкубационный период варирует от 15 ч до 7 дней (чаще 1-2). Заболевание начинается остро. Развернутая картина болезни формируется уже через 12-24 ч от начала заболевания. У большинства госпитализированных больных температура тела достигает 37,9°С и выше, а у некоторых может подниматься до 39°С и выше. При легких формах болезни как у взрослых, так и у детей выраженной лихорадки не бывает. Температурная реакция обычно бывает непродолжительной (2-4 дня) [6].

Интоксикационный синдром носит неспецифический характер и характеризуется такими симптомами, как слабость, недомогание, утомляемость, озноб, головная боль, миалгия и др. В большинстве случаев развернутая клиническая картина заболевания выявляется уже в первые сутки [4].

Признаки гастроэнтерита появляются у больных практически одновременно с интоксикационным синдромом и характеризуются урчанием и неприятными ощущениями (чувство дискомфорта) в области живота, болью в животе, снижением аппетита, тошнотой, повторной рвотой и частым жидким стулом. При РВИ боль в животе не столь типична, как неприятные ощущения в животе, и регистрируется только 30-40% случаев. Боль в животе чаще носит диффузный характер, но может локализоваться в эпигастральной области. Тошнота и рвота у больных, по данным разных авторов, наблюдается в 68-85% случаев, что зависит от тяжести течения заболевания [4].

Диарейный синдром носит более выраженный характер и выявляется у всех больных с клинически манифестными формами РВИ с первого дня заболевания. Стул, как правило, бывает относительно обильным, водянистым, желтоватого цвета и зловонным без патологических примесей. Почти в половине случаев отмечается пенистость стула. Кратность дефекаций может быть различной ─ от 2-3 раз до 10-15 и даже более раз в сутки, что зависит от тяжести течения заболевания. Позывы к дефекации носят императивный характер. Диарейный синдром обычно бывает непродолжительным, нормализация стула в большинстве случаев наступает не позднее 5-6-го дня болезни. По многочисленным наблюдениям, у большинства взрослых пациентов прекращение диареи регистрируется к 3-му дню, а при легком течении ─ и ко 2-му дню заболевания [3, 4].

Хотя увеличение печени и селезенки для РВИ не типично, тем не менее в отдельных случаях, особенно у детей, эти признаки могут выявляться.

Несмотря на то, что тяжесть течения заболевания определяется выраженность интоксикационного синдрома и гастроэнтерита, следует помнить, что далеко не во всех случаях эти два синдромокомплекса бывают выражены в равной степени. Как и при других видах инфекционных гастроэнтеритов, у отдельных больных могут доминировать признаки либо интоксикации, либо гастроэнтерита (обезвоживания).

В клинических исследованиях последних лет большое внимание уделяется респираторному синдрому как важному дифференциально-диагностическому признаку, выявляемому у больных РВИ в остром периоде заболевания. Обычно больные жалуются на насморк, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, а при объективном обследовании выявляются гиперемия и зернистость мягкого неба, передних дужек, язычка, задней стенки глотки. Катаральные явления бывают непродолжительными и полностью купируются через 3-4 дня. Поскольку вспышки РВИ могут по времени совпадать с подъемом заболеваемости гриппом и другими острыми респираторно-вирусными инфекциями, врачи общей практики, не имея возможности провести адекватное лабораторное обследование больных, нередко ставят больным диагноз «грипп с кишечным синдромом», обычно полагая, что катаральные явления не типичны для РВИ. Факторами риска тяжелого течения являются сопутствующие соматические заболевания, микст-инфекция, дети моложе 1,5 лет и пожилой возраст [4,8].

Осложнения для РВИ не типичны. Однако имеются сведения о развитии у детей раннего возраста отитов ввиду тропности ротавирусов к эпителиальным клеткам, в том числе барабанной перепонки, а также серозных менингитов, энцефалитов и энцефалопатий, обусловленных ротавирусами. Эти редкие осложнения были подтверждены обнаружением антигенов ротавируса в спинномозговой жидкости. У недоношенных и родившихся с низким весом детей РВИ может осложниться кровянистой диареей, некротизирующим энтероколитом, перфорацией тонкого кишечника. За период регистрации заболевания в республике имеются данные о единичных случаях летальных исходов у детей с генерализацией РВИ и диссеминацией возбудителя в организме [8].

1.6 Лабораторная диагностика

Поскольку клиническая картина при ротавирусном энтерите отличается неспецифичностью, диагноз должен подтверждаться лабораторными исследованиями.

Лабораторные исследования проводятся в соответствии с действующими нормативными правовыми документами с применением диагностических препаратов, разрешенных к применению на территории Республики Беларусь в установленном порядке.

Лабораторные исследования  на РВ осуществляют лаборатории, организации, структурные подразделения, имеющие санитарно-эпидемиологическое  заключение  на выполнение работ с микроорганизмами III – IV групп патогенности.

Лабораторным подтверждением диагноза РВИ является  обнаружение антигенов или РНК ротавирусов   в образцах биоматериала, как правило, фекалий.

При возникновении групповых заболеваний (в организованных коллективах) постановка диагноза РВИ возможна на основании сходства клинических проявлений заболевания при наличии четких эпидемиологических критериев отнесения случая заболевания к одному очагу (единый фактор передачи, возникновение заболевания в пределах одного инкубационного периода и др.) [9].

Основные методы диагностики ротавирусных гастроэнтеритов:

1. Методы определения ротавируса

Реакция торможения гемагглютинации

Методы определения вирусных частиц

Иммуноферментный анализ антигенов

2. Метод непрямой иммунофлюорисценции

Иммунофлюорисцентный метод

Реакция латекс-агглютинации

Иммуноферментный анализ

Реакция непрямой гемагглютинации

Реакция коагглютинации

3. Методы определения вирус-специфических РНК

Метод гибридизации

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

4. Методы определения антител к компонентам вируса

Прямая электронная микроскопия

Реакция связывания комплемента

Иммуноэлектронная микроскопия [4].

Лабораторным исследованиям подлежат следующие материалы:

1.1 Клинический материал от пациентов, полученный в первые 72 часа от начала заболевания и не позднее 1 дня госпитализации (пробы фекалии, взятые в объеме 1-2 г), по согласованию ─ другие типы клинического материала (рвотные массы, ректальные мазки, мазки из ротоглотки).

1.2 Аутопсийный материал (содержимое кишечника, фрагменты стенки различных отделов ЖКТ).

1.3 Во всех случаях сбор ректальных мазков следует проводить только при невозможности получения фекалий после естественной дефекации.

2.По эпидемиологическим показаниям:

2.1 Клинический материал от лиц ─ предполагаемых вирусовыделителей (фекалии, взятые в объеме 2-5 мл, или ректальные мазки, по согласованию ─ образцы крови и другие типы клинического материала).

2.2 Образцы объектов окружающей среды, как предполагаемых факторов передачи заболевания. Объем выборки объектов окружающей среды (продукты питания, концентраты образцов воды) определяется специалистами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

3. При исследовании продуктов питания, поставляемых в упаковках, обязательным является исследование смывов с их упаковок, поэтому продукты питания для исследования необходимо предоставлять в целой упаковке.

4. Для решения эпидемиологических задач могут применяться методы генетической характеристики (генотипирования) РВ группы А. Для мониторинга циркулирующих штаммов РВ применяются методики определения [P]G серотипа изолята с применением генотипоспецифичной ПЦР. При необходимости оценки идентичности изолятов РВ, выделенных в очаге групповой заболеваемости, используется метод прямого секвенирования VP4 и/или VP7 участков генома [9].

Сбор, хранение и транспортировка клинического материала и образцов объектов окружающей среды осуществляется врачами ЛПУ и специалистами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с действующими нормативно-методическими документами  и инструкциями к используемым тест-системам [9].

Пробу фекалий у детей раннего возраста забирают из подгузника в специальный стерильный контейнер; у пациентов старшего возраста ─ из помещенного в горшок или подкладное судно одноразового полиэтиленового пакета или одноразовой пластиковой емкости (чашка Петри). Затем нативные испражнения в количестве 1-2 г переносят в стерильный контейнер и доставляют в лабораторию в емкости со льдом в течение 1 суток. Материал хранится при температуре 2-8° С ─ в течение 1 суток; при температуре минус 20°С ─ в течение 7 суток. Допускается однократное замораживание-оттаивание материала [9].

Наиболее перспективным методом диагностики ротавирусной инфекции является полимеразная цепная реакция (ПЦР), чувствительность и специфичность которой оценивается исключительно высоко [4].

1.7 Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор за ротавирусной инфекцией (РВИ) — это система мониторинга динамики эпидемического процесса, факторов и условий, влияющих на его распространение, анализ и обобщение полученной информации с целью разработки научно обоснованной системы профилактических мер.

Эпидемиологический надзор за РВИ включает:

- мониторинг заболеваемости населения;

- наблюдение за циркуляцией ротавирусов (РВ), включая результаты исследования проб из объектов окружающей среды и материала от больных;

- изучение биологических свойств РВ (серотипов/генотипов), выделенных от объектов окружающей среды и от людей (больные, контактные);

- оценку качества и эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

- прогнозирование эпидемиологической ситуации [9].

В настоящее время ограниченные лабораторные вирусологические исследования больных ОКИ и отсутствие налаженной информации о заболеваемости ротавирусной инфекцией в стране не позволяют организовать надлежащим образом систему эпидемиологического надзор. Поэтому надзор сводится к проведению ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости детей и взрослых ОКИ небактериальной этиологии. Оценивается внутригодовая динамика заболеваемости, при этом обращается внимание на сезонность, и определяются: время риска, группы риска, территория риска. Также в период совершенствования системы эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией необходимо проводить целенаправленные вирусологические исследования больных ОКИ. Учитывая стоимость исследований и возможность их проведения у небольшого количества лабораторий, целесообразно ограничиться обследованием детей младшего возраста (групп риска) и исследованиями в период сезонного подъема (время риска) [7].

1.8 Профилактические мероприятия

1) В целях профилактики РВИ необходимо выполнение санитарно-эпидемиологических требований в отношении:

- обеспечения населения качественным водоснабжением;

- содержания открытых водоемов, использующихся для рекреации и хозяйственно-питьевого водопользования;

- обеспечения населения качественным продовольствием;

-содержания объектов общественного питания и пищевой промышленности;

- содержания территории, её благоустройства, функционирования очистных сооружений;

- обеспечения социально-бытовых условий проживания населения;

- содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима  лечебно-профилактических, детских дошкольных, образовательных и других учреждений;

- условий воспитания и обучения.

2) В целях профилактики РВИ проводится гигиеническое обучение работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием детей и подростков; сведения о прохождении гигиенического обучения заносятся в индивидуальные медицинские книжки.

3) Для предупреждения заноса и дальнейшего распространения инфекции осуществляется обследование с профилактической целью при приеме на работу в детские образовательные и лечебно-профилактические учреждения, объекты питания, в период формирования летних оздоровительных детских коллективов и приеме в детские организованные коллективы; во время утренних приемов детей в ДДУ, в том числе после длительного отсутствия, проводится опрос родителей о состоянии здоровья ребенка, лабораторное обследование назначается по клиническим и эпидемиологическим показаниям.