Атопический дерматит

ГОУ – ВПО

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И ФАКУЛЬТАТИВНОЙ ПЕДИАТРИИ С КУРСОМ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ  ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

 

Заведующий кафедрой д.м.н. проф. Пикуза О.И.

 

 

 

 

Реферат

на тему: «Атопический дерматит».

 

 

                                                                                    Выполнил:

 

                                                                                    Проверил:

 

 

 

 

 

КАЗАНЬ-2008

Атопический дерматит (АтД) – аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.

 

Факторы риска  развития атопического дерматита

Эндогенные  факторы
Наследственность	Атопия	Гипперреактивность кожи
Экзогенные факторы
Причинные факторы (триггеры)		Факторы усугубляющие действие триггеров
Аллергенные: Пищевые Бытовые Пыльцевые Эпидермальные Грибковые Бактериальные Вакцинальные (кровь и её компоненты)	Неаллергенные: Психо-эмоциональные нагрузки Изменение метеоситуации Табачный дым Пищевые добавки Поллютанты Ксенобиотики (биодобавки, лекарства)	Климато-географические Нарушение характера питания Нарушение режима и ухода за кожей Бытовые условия Острые вирусные инекции

 

Классификация атопического дерматита

В настоящее время не существует единой классификации АтД, поэтому с учетом особенностей течения заболевания в предложенной классификации выделяют возрастные периоды болезни (деление условно, так как клиническая картина меняется постепенно), клинические формы, стадии болезни, степень тяжести и распространенности кожного процесса, а также осложненные формы АтД.

 

1. Возрастные периоды болезни

• I возрастной период – младенческий (до 2 лет)

• II возрастной период – детский (от 2 лет до 13 лет)

• III возрастной период – подростковый и взрослый (от 13 лет и старше)

2. Стадии болезни

• Стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клинических проявлений)

• Стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия)

3. Распространенность процесса

• Ограниченно–локализованный

• Распространенный

• Диффузный

4. Степень тяжести процесса

• Легкое течение

• Средней тяжести

• Тяжелое течение

 

Наиболее тяжелым проявлением  АтД является атопическая эритродермия.

 

Клиническая картина

Клиническая характеристика АтД в зависимости от возрастных периодов

Возрастные периоды

Возрастные особенности локализации  и морфологии кожных элементов отличают АтД от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи.

Основные различия клинических  проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд является постоянным симптомом во всех возрастных периодах.

В I возрастном периоде преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер и протекает с проявлениями гиперемии, отечности, мокнутия и образования корок. Начальные проявления заболевания локализуются чаще на лице, а также на наружной поверхности голеней. Высыпания появляются как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястий и шеи.

Во II возрастном периоде острые воспалительные явления и экссудация менее выражены, процесс носит характер хронического воспаления. Высыпания локализуются, как правило, в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, в заушных областях и представлены эритемой (часто с синюшным оттенком застойного характера), папулами, шелушением, утолщением кожи (инфильтрацией), усилением кожного рисунка (лихенизацией), множественными экскориациями (расчесами) и трещинами. На местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо– или гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Dennie–Morgan).

В III возрастном периоде преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги папулезной инфильтрации, характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.

Различия отдельных  клинических форм АтД заключаются в разном соотношении морфологических элементов. Именно характер соотношения морфологических элементов подчеркивает относительную условность такого деления. У одного и того же больного клиническая картина АтД может быть представлена различными формами. например сочетанием эритемато–сквамозной формы на коже лица с лихеноидной в складках и экссудативными проявлениями на кистях.

Экссудативная форма характеризуется преобладанием эритемы, отека, микровезикуляции с развитием мокнутия, с последующим образованием корок, что особенно характерно для младенческого периода жизни, хотя может наблюдаться в любом возрасте при обострении, протекающем с явлениями экссудации.

Эритемато–сквамозная  форма характеризуется наличием эритемы и шелушения в виде сливающихся очагов поражения с нечеткими границами с мелкими папулами, расчесами. Эта форма встречается в конце 1–го и во 2–м возрастном периоде, редко встречается v взрослых больных.

Эритемато–сквамозная  форма с лихенизацией отличается от предыдущей формы наличием множественных папул и формированием лихенизации. Обычно развивается во 2–м, реже в 3–м возрастном периоде.

Для лихеноидной формы характерно слияние папул в сплошные очаги поражения тусклого сероватого цвета, со скрытым или отрубевидным шелушением, расчесами, серозно–геморрагическими корками на местах экскориаций. Очаги поражения отличаются сравнительно четкими границами. Лихеноидная форма чаще встречается у больных во 2–м и 3–м возрастном периоде.

Пуригоподобная  форма относится к редким клиническим разновидностям АтД, характеризуется образованием пруригинозных папул преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, встречается чаще в подростковом и взрослом периоде при длительном и торпидном течении заболевания. Эта клиническая форма, как правило, сочетается с другими формами (чаще лихеноидной). Учитывая возможное сочетание различных клинических проявлении АтД у одного и того же больного, указывать клиническую форму заболевания при формулировке диагноза не обязательно.

 

Стадии  болезни

Стадия обострения характеризуется появлением типичной для АтД клинической симптоматики (зуд, воспалительная реакция кожи с экссудацией или без нее,  инфильтрация, лихенизация, шелушение и т.д.). Возможно волнообразное течение заболевания с неоднократными обострениями. Во время обострения фаза выраженных клинических проявлений сменяется фазой умеренных клинических проявлений (уменьшение зуда, остроты воспаления, потребности в лекарственных препаратах, нормализация сна и общего состояния).

Ремиссия у больных  АтД может быть полной и неполной. При полной ремиссии отмечается отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений заболевания, а при неполной имеются небольшие очаги поражения в виде инфильтрации, лихенизации, сухости кожи.

 

Распространенность  кожного процесса

При ограниченно–локализованном поражении в патологический процесс вовлекаются локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.

При распространенном процессе частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова.

При диффузном характере поражения  в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова.

 

Степень тяжести процесса

При оценке степени тяжести  патологического процесса при АтД следует учитывать длительность и частоту обострении, длительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, нарушение сна, эффект от проводимой терапии.

Легкое течение заболевания  характеризуется преимущественно ограниченно–локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), преимущественно в холодное время года, продолжительность до 1 мес. Длительность ремиссии составляет 10 мес и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

При среднетяжелом течении  отмечается распространенный характер поражения. Число обострений – до 3–4 в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное, торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии.

При тяжелом течении  заболевания кожный процесс носит  распространенный или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, нередко с нарушением сна.

Наиболее тяжелым проявлением  АтД является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением всего кожного покрова в виде эритемы, инфильтрации, лихенизации, шелушения, сопровождается симптомами интоксикации (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия, изменение формулы крови). На отдельных участках кожи возможны признаки экссудативного воспаления.

Для оценки степени тяжести  АтД в последние годы широко используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) (см. рис.1), которая разработана совместно врачами и пациентами, страдающими АтД. и предложена в 1994 г. Европейской рабочей группой по АтД. Шкала SCORAD объединяет объективные (интенсивность и распространенность кожного процесса) и субъективные (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критерии. Основным преимуществом использования шкалы SCORAD является возможность сравнительного анализа полученных результатов с помощью компьютерной обработки, а также объективная опенка эффективности различных методов терапии.

SCORAD предусматривает оценку в баллах шести объективных симптомов: эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4–уровневой шкале: 0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует пользоваться "правилом девятки", в котором за единицу принята площадь поверхности ладони больного, которая эквивалентна 1% всей поверхности кожи. Цифрами указаны значения площади для больных старше 2 лет, а в скобках — для детей до 2–летнего возраста. Оценка субъективных симптомов (ощущение зуда. нарушение сна) производится у детей старше 7 лет и взрослых. У детей младшего возраста – с помощью родителей, которым предварительно объясняется принцип оценки. На линейке внизу рисунка называется точка, соответствующая степени выраженности оцениваемого субъективного признака, усредненная за последние 3 сут. Расчет индекса SCORAD проводится по формуле:

 

Индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С,

 

где: А – сумма баллов распространенности и поражения кожи,

       В – сумма баллов интенсивности клинических симптомов АтД,

       С — сумма баллов субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

 

Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 10³ (максимально тяжелое течение АтД).

 

Осложненные формы атопического дерматита

АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной). Присоединение  вторичной бактериальной инфекции – наиболее частое осложнение АтД. Оно протекает в виде стрепто– и/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями па фоне обострения АтД. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии; остиофолликулитов, фолликулитов, стрептококковой фликтены, реже фурункулов или эктимы.

Разнообразная грибковая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые  и другие виды грибов) также часто  осложняет течение АтД, приводит к более продолжительному течению  обострений, отсутствию улучшения или даже ухудшению в теплое время года. Течение заболевания приобретает персистирующий характер. Наличие микотической инфекции может изменить клиническую картину АтД: появляются очаги с довольно четкими фестончатыми, несколько приподнятыми очертаниями, часто рецидивируют заеды, хейлит, отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.

Присоединение герпетической  вирусной инфекции может привести к  редкому, но тяжелому осложнению  – генерализованной герпетической экземе Калоши с возможным (при отсутствии адекватной терапии) летальным исходом. Заболевание характеризуется распространенными высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры тела до высоких цифр, присоединением пиококковой инфекции, поражением ЦНС, глаз, развитием сепсиса.