Атопический дерматит

 

Клиническая диагностика

Диагноз АтД ставится на основании характерной клинической картины и анамнеза заболевания и обычно не представляет затруднений. До последнего времени довольно широко продолжают использовать диагностические критерии заболевания, предложенные Hanifin и Rajka в 1980 г. В клинической практике наиболее значимыми являются следующие диагностические критерии:

• зуд;

• возрастные изменения характерных поражений кожи;

• хроническое рецидивирующее течение;

• наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников;

• начало в раннем возрасте;

• сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);

• обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты. пищевые продукты. эмоциональный стресс  и т.д.);

• сухость кожи;

• белый дермографизм;

• склонность к кожным инфекциям;

• хейлит;

• симптом Dennie–Morgan (дополнительная складка нижнего века);

• гиперпигментация кожи периорбитальной области;

• повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке;

• эозинофилия периферической крови.

 

Алгоритм наружной терапии

В зависимости от клинической  картины АтД и локализации очагов поражения кожи средства наружной терапии используют в различных лекарственных формах (водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази и др.) и в разных концентрациях. При островоспалительных процессах с наличием отека, эритемы, мокнутия назначают примочки и влажно–высыхающие повязки в виде водных растворов (1–2% таннина, 0,25% азотнокислого серебра, жидкость Бурова и др.). При остром воспалении, но без мокнутия, предпочтение отдают эмульсиям, пастам, кремам, в состав которых входит нафталан или АСД (3–я фракция) в низких концентрациях, КС. При наличии выраженной инфильтрации, лихенизации, трещин более эффективны жирные кремы, мази с дегтем, нафталаном, ихтиолом в более высоких концентрациях (5–10% и выше), КСЧ. В реабилитационном периоде необходим правильный уход за кожей (ограничение чрезмерно частых водных процедур, особенно с использованием мочалок, щелочных моющих средств), использование смягчающих, увлажняющих средств с витаминами A, D, Е, F и др.

При поражении волосистой части головы особенно удобны лосьоны, эмульсии, при их отсутствии – кремы или мази (пасты не применяются). На кожу лица лучше использовать кремы или лосьоны (эмульсии). На область складок, в особенности подмышечных и пахово–бедренных, применение мазей не рекомендовано. Предпочтение следует отдавать другим лекарственным формам.

По–прежнему в терапии больных АтД продолжают с успехом применять препараты нафталана, дегтя, ихтиола, АСД (3–я фракция). Они используются в виде паст, мазей, кремов различных концентраций в зависимости от стадии и клинической формы заболевания (чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация входящих в лекарственную форму препаратов).

Нефть нафталанская оказывает на кожу смягчающее, рассасывающее, противовоспалительное, противозудное действие, стимулирует  репаративные процессы. Лечебные свойства нефти обусловлены содержащимися в ней углеводородами и смолами. Препараты нафталанской нефти используют при инфильтративных изменениях кожи в виде мази нафталановой (смесь 70 частей рафинированной нефти, 18 частей парафина, 12 частей петролатума), линимента нафталанской нефти (10% линимент рафинированной нафталанской нефти в воде), пасты цинко–нафталанной (нафталанной мази 2 части, окиси цинка и крахмала по 1 части), 5–10% нафталановой пасты. Повязки накладываются на пораженные участки кожи 1–2 раза в день. Нефть и ее производные противопоказаны при мокнущих процессах.

Деготь является продуктом сухой перегонки различных деревьев (сосны, бука, можжевельника, березовой коры) и каменного угля. Препараты дегтя вызывают yлучшение кровоснабжения тканей, стимулируют регенерацию эпидермиса, оказывают противовоспалительное действие, способствуют рассасыванию инфильтратов, обладают антисептическими свойствами, воздействуя на рецепторы кожи, успокаивают зуд. В чистом виде деготь применяют редко для кратковременных аппликаций, чаще  используют в концентрации 5–15% в составе дегтярной пасты или мази. Чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация дегтя. При назначении препаратов, содержащих деготь, следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и возможность влияния на почечную паренхиму у пациентов с заболеваниями почек. В связи с этим препараты дегтя не наносятся на большую поверхность кожи.

АСД – антисептик–стимулятор Дорогова (3–я фракция), производят из тканей животных. Обладает антисептическим, рассасывающим инфильтрацию действием. Недостатком препаратов АСД является специфический неприятный запах. АСД применяют в виде 2–5–10% пасты, реже используют в виде мази.

Ихтиол содержит 10,5% связанной серы, оказывает противовоспалительной действие, ускоряет разрешение инфильтратов, уменьшает зуд, препятствует развитию патогенной микрофлоры. В острую стадию заболевания следует использовать наружные средства с низким содержанием ихтиола. В случае хронического течения процесса с выраженной инфильтрацией применяют пасты и мази, содержащие от 5 до 20% ихтиола.

Перечисленные лекарственные средства издавна применяют для лечения  больных АтД, особенно в стационарных условиях. Их общим недостатком является неприятный запах и то, что они пачкают одежду. Последнее ограничивает их применение в амбулаторной практике.

В настоящее время  наиболее широкое распространение получили топические КС. История наружного использования КС в лечебных целях начинается с 50–х годов XX столетия. Тогда впервые был использован гидрокортизона ацетат для лечения болезней кожи. Гидрокортизон оказался слабым наружным противовоспалительным препаратом из–за медленного проникновения через эпидермис и недостаточно прочного связывания с кортикостероидными рецепторами клеток. Позднее были созданы более активные синтетические производные: эстерифицированные (молекула стероида модифицирована введением эфиров жирных кислот) и фторированные (включение в структуру стероида фтора) КС. Изменение химической структуры КС привело к усилению их противовоспалительной активности, но вместе с тем увеличило риск возникновения побочных эффектов (в основном за счет введения атомов фтора в молекулу КС). Дальнейшее усовершенствование строения КС привело к созданию нового поколения высокоактивных препаратов для наружного применения, обладающих минимальными побочными эффектами. К таким препаратам относится мометазона фуроат, который получен путем введения двух атомов хлора и сложного эфира двойной фуранилкарбоновой кислоты (фуроата) в структуру метилпреднизолона. Это существенно отличает его от других КС и обеспечивает его высокую терапевтическую активность. Мометазона фуроат по силе противовоспалительной активности приравнивается к высокоэффективным фторсодержащим КС, но в отличие от них обладает минимальными побочными эффектами, а поэтому может использоваться более длительно на различных участках кожного покрова, включая нежную кожу лица, шеи и складок, чем фторсодержащие КС. Мометазона фуроат разрешен к применению с 2–летнего возраста и используется 1 раз и сутки.

Наружное применение КС основано на их противовоспалительном, иммуносупрессивном. антиаллергическом, противозудном действиях, которые обусловлены некоторыми фармакологическими эффектами:

• торможением миграции нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов в очаг воспаления.

• активизацией гистаминазы и связанным с ней снижением уровня гистамина в очаге воспаления.

• снижением чувствительности нервных окончаний к гистамину.

• усилением продукции белка липокортина, тормозящего активность фосфолипазы А, что в свою очередь приводит к уменьшению синтеза медиаторов аллергического воспаления (арахидонатов).

• снижением активности гиалуронидазы и лизосомальных ферментов, что уменьшает проницаемость сосудистой стенки и выраженность отека.

• уменьшением образования свободных кислородных радикалов.

• торможением синтеза мукополисахаридов.

• уменьшением количества аитигенпрезистируюших и тучных клеток.

• торможением синтеза нуклеиновых кислот.

Применение КС показано при выраженных воспалительных явлениях, значительном зуде и отсутствии эффекта от применения традиционных наружных средств. КС наносят только на пораженные участки кожного покрова, не затрагивая здоровую кожу. Предпочтение отдают препаратам последнего поколения, характеризующемся высокой эффективностью, минимальными побочными эффектами, а также пролонгированным действием (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат).

Выпускают КС в различных лекарственных  формах (лосьон, аэрозоль, гель, крем, мазь), выбор которых зависит от остроты и локализации кожных проявлений.

Эмульсии или лосьоны, содержащие небольшое количество жирного компонента и большое количество воды, предназначены для лечения кожи с островоспалительными явлениями, с мокнутием или без него. Они уменьшают экссудацию, “подсушивают” очаги поражения, снижают отечность и обладают охлаждающим действием. Иx можно использовать на любые участки кожи, включая волосистую  часть головы.

Кремы используют в разные стадии заболевания с наличием экссудации или без нее и наносят на любые участки кожного покрова. Целесообразно назначать кремы в острый или подострый периоды, при эритемато–сквамозной форме АтД. При хроническом воспалении кремы применяют в основном для нанесения на нежные участки кожи (лица, шеи и др.). Пациентам с выраженной инфильтрацией кожи, лихенизацией при наличии сухости, трещин назначают мази.

Препараты КС последнего поколения, в частности мометазона фуроат, выпускают в виде различных  лекарственных форм: мази, крема, лосьона. Поэтому эти препараты можно использовать при различных клинических проявлениях АтД на любых участках кожного покрова, включая  волосистую часть головы (лосьон), лицо, шею, складки (крем) и на очагах выраженной лихенизации и инфильтрации с наличием трещин (мазь).

Противопоказаниями к  применению КС являются:

• инфекционные заболевания кожи различной этиологии (абсолютно противопоказаны при вирусных, туберкулезных, сифилитических поражениях: бактериальные и грибковые осложнения лечат комбинированными КС).

• угри вульгарные и розовые, периоральный дерматит.

• значительные трофические изменения кожи,

• повышенная чувствительность к составным компонентам препаратов.

Побочные эффекты наружной кортикостероидной терапии могут  быть местными и системными. Развитие местных побочных эффектов главным образом связано со следующими механизмами действия наружных кортикостероидов:

• торможением пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, мукополисахаридов;

• задержкой митозов клеток эпидермиса н дермы. Побочные действия чаще отмечаются при длительном применении фторированных препаратов и проявляются в основном следующими местными признаками:

• атрофией кожи,

• телеангиэктазиями,

• гипертрихозом,

• стероидными акне,

• стриями,

• вторичной пиодермией,

• нарушением пигментации и др.

На коже лица и шеи  не рекомендуется длительно использовать КС, особенно фторсодержащие. Исключение составляют нефторсодержашие препараты последнего поколения – мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат, алклометазон, которые можно применять более продолжительное время.

Топические КС классифицируют по составу действующих веществ, по содержанию или отсутствию фтора, по силе противовоспалительной активности.

По составу различают  КС простые и комбинированные. Среди простых КС выделяют фторированные (содержащие фтор) и нефторированные препараты.

К нефторированным и  фторированным простым КС относят  препараты, приведенные приложении №1 и 2.

По степени фармакотерапевтической активности КС подразделяют на 4 группы: КС слабой, умеренной, высокой и очень высокой активности. Классификация представителей топических КС с использованием этого подхода приведена в приложение № 3.

Комбинированные КС (приложение № 1) имеют и своем составе антибактериальные и/или противогрибковые препараты. Их назначают при вторичном инфицировании кожи. Находящиеся в настоящее время на фармацевтическом рынке России топические комбинированные КС приведены ниже.

 

 

Алгоритм наружной терапии 

Ключевые  положения

• Наружная терапия является важнейшей составной частью комплексного лечения больных АтД.

• Наружное лечение проводят с учетом возраста, клинической формы, стадии болезни, распространенности и тяжести процесса, эффективности и переносимости предшествующих методов лечения, сопутствующей патологии.

• В зависимости от стадии и клинической картины болезни средства наружной терапии используют в виде различных лекарственных форм (паст, мазей, кремов, лосьонов, растворов и т.д.).

• При островоспалительных процессах с наличием отека, эритемы, мокнутия используют примочки и влажно–высыхающие повязки с применением водных растворов противовоспалительных, дезинфицирующих средств.

• Чем острее воспалительный процесс, тем меньше должна быть концентрация входящих в лекарственную форму препаратов.

• Кремы используют во всех стадиях заболевания. Кремы, приготовленные но типу "масло в воде", оказывают охлаждающее, противовоспалительное, поверхностное рассасывающее действие. Кремы "вода в масле" обладают менее выраженным охлаждающим действием, но оказывают более глубокий "ожиряющий" эффект.

• Пасты содержат равное количество жировых и порошкообразных веществ. Наличие жира способствует размягчению чешуек и корок, питанию кожи. Пасты обладают охлаждающим, противовоспалительным и эпителизирующим действием.

• Мазь содержит одно или несколько лекарственных веществ, равномерно смешанных с жировой основой. Мази назначают при хроническом процессе, сопровождающемся сухостью, лихенизаций, инфильтрацией, в тех случаях, когда требуется эффект окклюзии.

• Гель не оставляет видимых следов применения. Отсутствует ожиряющий эффект. Гели используют в тех случаях, когда кожа не переносит жиров.

• Выраженность воспалительной реакции кожи, наличие сильного зуда, неэффективность лечения или непереносимость препаратов, не содержащих кортикостероиды (КС), является показанием для назначения наружных КС,

• В педиатрической практике из препаратов, содержащих КС. предпочтение следует отдавать нефторированным КС.

• Не рекомендуется длительно применять КС, особенно фторсодержащие, на кожу лица и шеи. В исключительных случаях возможно более продолжительное использование нефторсодержащих препаратов последнего поколения – мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат.

Мультифакториальная концепция  патогенеза АтД, а также нарушения функций многих органов и систем обосновывают применение в терапии больных АтД широкого спектра лечебных мероприятий, среди которых наружная терапия занимает одно из ведущих мест.

Наружная терапия должна отвечать следующим требованиям:

• Устранять или уменьшать зуд.

• Купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные процессы в коже.

• Предупреждать и устранять вторичное инфицирование.

• Увлажнять и смягчать кожу.

• Восстанавливать защитные свойства кожи.

 

 

Приложение №1. Представители нефторированных кортикостероидов для местного применения