Болезни щитовидной железы и беременность

lign:justify">Симптомы и данные обследования: типичные симптомы тиреотоксикоза, в том числе похудание (или отсутствие адекватного сроку беременности увеличения веса), тремор, мышечная слабость, эмоциональная лабильность. Симптомы эндокринной офтальмопатии или претибиальная микседема. Увеличение щитовидной железы (зоб). Сильно выраженные симптомы нормальной беременности, такие ощущение жара (непереносимость высоких температур), потливость, слабость. Тахикардия более 100 ударов в минуту. Большая разница между систолическим и диастолическим давлением. Зоб. Онихолиз.

Слабость, тремор, эмоциональная лабильность, жар могут встречаться и при нормальной беременности без тиреотоксикоза. Вместо обычного при беременности увеличения веса при тиреотоксикозе можно выявить его уменьшение или недостаточную, соответственно сроку беременности, прибавку. Тошнота и рвота встречаются и при нормальной беременности. Тем не менее, при сочетании рвоты с потерей веса у беременной необходимо исключить тиреотоксикоз.

Лабораторные исследования. Общее содержание T4 в сыворотке, индекс связывания тиреоидных гормонов и индекс свободного T4 повышены. Уровень свободного T4 в сыворотке также повышен (этот показатель более точен, чем общее содержание T4). Кроме этого повышается и уровень T3. Если на фоне нормального уровня T4 имеются клинические проявления тиреотоксикоза, определяют содержание T3, чтобы исключить T3-токсикоз.

Уровень ТТГ у больных значительно понижен, его удается определить только с помощью самых чувствительных методов. Проводят стимуляционную пробу с тиролиберином. В крови обнаруживают тиреостимулирующие антитела. Тиреотоксикоз при ДТЗ имеет четкую тенденцию уменьшения тяжести течения на протяжении беременности.

Принципиально отметить, что прогноз, как для матери, так и для плода зависит от качества компенсации тиреотоксикоза. При не леченном или не адекватно леченном тиреотоксикозе, развившемся во время беременности, имеется высокий риск развития таких осложнений, как преэклампсия, пороки развития новорожденного, преждевременные роды, низкий вес плода. Пациентки, у которых тиреотоксикоз выявлен на ранних стадиях и адекватно компенсировался, прогноз хороший, как для нее самой, так и для плода.

Дифференциальная диагностика транзиторного тиреотоксикоза беременных и диффузного токсического зоба

Тиреотоксикоз беременных	Диффузный токсический зоб
нет предшествующих заболеваний щитовидной железы	предшествующие аутоиммунные заболевания
встречается на ранних сроках беременности	резкое ухудшение течения заболевания в ранние сроки беременности
не повышены титры антител к щитовидной железе	высокие титры тиреоидных антител (к микросомальной фракции, тиреоглобулину и, наиболее важно, к рецептору ТТГ)
неизмененная структура щитовидной железы при УЗИ	сниженная эхогенность ткани железы при УЗИ
Симптомы напоминают таковые при обычной беременности или при раннем токсикозе: сердцебиения, тошнота, рвота, чувство жара	Имеются выраженные симптомы тиреотоксикоза, в том числе похудание или неадекватная для срока беременности прибавка веса
Небольшое повышение уровня Т4, и понижение ТТГ в сочетании во значительным повышением уровня ХГ в крови > 100.000 Ед/л	Выраженное снижение уровня ТТГ, повышение Т4 при обычном для срока беременности уровне ХГ
С повышенной частотой встречается при многоплодной беременности

Различают 3 степени тяжести течения диффузного токсического зоба. Легкое течение характеризуется повышенной нервной возбудимостью, потливостью, тахикардией до 100 уд/мин, похуданием с потерей до 15% массы тела, глазные симптомы отсутствуют, трудоспособность сохранена.

Течению болезни средней тяжести свойственны тахикардия до 120 уд/мин, похудание с потерей более 20% массы тела, слабость, гипергидроз, выраженный тремор, повышение систолического и снижение диастолического давления, снижение трудоспособности.

При тяжелой форме тиреотоксикоза похудание превышает 50% (кахексия), частота пульса - до 140 уд/мин, появляется мерцательная аритмия, возникают изменения печени, снижение функции коры надпочечников; больные нетрудоспособны.

Обострение болезни может носить форму тиреотоксического криза: резкое проявление всех симптомов. Криз развивается после психического стресса или перенесенной операции, травмы, инфекции, родов. Симптомами криза служат возбуждение больной, дезориентация, гипертермия, артериальная гипертензия, желтуха, аритмии, влажность кожи, остро возникший экзофтальм, сердечная недостаточность, аритмии.

Течение заболевания во время беременности бывает различным и зависит от формы тиреотоксикоза. При легкой форме болезни со второй половины беременности состояние обычно улучшается, и у 28% женщин спонтанно зоб становится эутиреоидным, что можно объяснить увеличением во время беременности гормонсвязывающих свойств крови, в результате чего уровень биологически активного свободного тироксина соответствует показателям при физиологической беременности.

При средней тяжести тиреотоксикоза развитие беременности значительно реже сопровождается улучшением общего состояния. У большинства женщин, начиная с 28-30 недель беременности, развиваются явления сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности, увеличение объема циркулирующей крови, сердечного выброса, тахикардия, вызванная усиленно функционирующей щитовидной железой, приводят к нарушению сердечной деятельности. У больных часто возникает выраженная тахикардия (частота сердечных сокращений - 120-140 в минуту), учащенное дыхание, высокое пульсовое давление; иногда отмечается нарушение ритма сердечной деятельности по типу мерцательной аритмии.

Основной целью лечения ДТЗ во время беременности является поддержание уровня тиреоидных гормонов на верхней границе нормы или на уровне пограничного тиреотоксикоза во время всей беременности с использованием минимальных доз тиреостатических препаратов. Лечение токсического диффузного зоба при беременности - очень ответственная задача. Только в 50-60% при тиреотоксикозе легкой степени можно получить достаточный терапевтический эффект от применения йодистых препаратов, в частности дийодтирозина, на фоне диеты, богатой витаминами, и седативных средств (валериана, пустырник). Лечение мерказалилом опасно из-за его повреждающего действия на органогенез щитовидной железы плода - опасность развития гипотиреоза у плода-новорожденного.

Поэтому при диффузном токсическом зобе средней тяжести и узловом зобе показано прерывание беременности. Однако, если женщина не согласна на прерывание беременности, остается хирургический метод лечения, который наиболее безопасен (меркузалилом нельзя лечить). Производить операцию во время беременности необходимо в срок 14 недель, так как ранее производство операции увеличивает частоту прерывания беременности.

Лечение ДТЗ у беременных проводится исключительно с помощью тиреостатических препаратов, независимо от тяжести состояния. Исключение может составить более радикальное оперативное лечение, которое наиболее оптимально проводить во втором триместре беременности. Доза тиреостатиков должна быть сведена к минимуму и при необходимости препараты должны быть быстро отменены, что не редко происходит на 4 - 6 месяце беременности.

Комбинированное назначение тиреостатиков и L-тироксина (схема "блокируй и замещай") беременным не показано. Дело в том, что если мы назначим тироксин - возрастет доза тиреостатика, необходимая для поддержания гормонов на нужном нам уровне. Это нам не выгодно, поскольку препарат достаточно легко проникает через плаценту и оказывает аналогичный тиреостатический эффект на щитовидную железу плода. По этой же причине, нашей целью является не достижение полной нормализации функции щитовидной железы (нормальные уровни Т4, Т3 и ТТГ), как при отсутствии беременности, а поддержание уровня Т4 и Т3 чуть выше нормы. Полная нормализация этих показателей потребует относительно большой дозы тиреостатиков. Плацента мало проницаема для тиреоидных гормонов и, такое незначительное повышение их уровня, которого мы добиваемся, куда менее опасно, чем проникновение в кровь плода тиреостатических препаратов.

Через плаценту и в грудное молоко проникают как тиамазол (мерказолил, тирозол) так и пропилтиоурацил (пропицил), но последний проникает через нее в несколько меньших количествах. Эта особенность послужила основанием считать назначение при беременности пропилтиоурацила предпочтительным. Тем не менее, как показала многолетняя практика, грамотное назначение тиамазола (например, в виде препарата тирозол или мерказолил) ни чем не уступает терапии пропилтиоурацилом. Стартовой дозой пропилтиоурацила при беременности считается 50 - 100 мг два раза в день. Основные принципы лечения ДТЗ при беременности суммированы ниже.

Принципы лечения ДТЗ при беременности.

1. Исследование пульса, взвешивание, объема щитовидной железы, свободного Т4 (и свободного Т3) и ТТГ ежемесячно
2. Использование минимальных доз тиреостатиков, которые обеспечивают поддержание у пациентки уровня Т4 и Т3 на верхней границе нормальных значений или несколько выше нормы
3. Пропилтиоураци (пропицил) в дозе не более 300 мг пропицила или не более 20 мг тиамазола (тирозола)
4. Регулярные консультации с акушером, в особенности на предмет роста и частоты сердечных сокращений плода
5. Добиваться полной нормализации уровня ТТГ необходимости нет. Рекомендуется поддержание уровня ТТГ между 0,1 и 0,4 мЕд/л.
6. Пропицил имеет предпочтение перед тиамазолом, но можно использовать и тот и другой препараты
7. Поскольку воздействие на щитовидную железу плода может оказать даже такая доза пропицила как 100 - 200 мг/сут, назначать пропицил в дозе более чем в дозе 300 мг (тиамазол в дозе более 20 мг) в сутки не рекомендуется. Назначение препаратов йода при беременности не показано, за исключением случаев, когда идет подготовка к оперативному лечению.
8. Дозу тиреостатиков во втором триместре, как правило, приходится снижать, а в третьем триместре нередко полностью отменять препараты
9. Тиреостатики после родов, как правило, назначают снова или увеличивают их дозу

После родов, тиреотоксикоз при ДТЗ, как правило, утяжеляется, что требует увеличения доз тиреостатических препаратов. Поскольку все они проникают в грудное молоко, новорожденных рекомендуется перевести на искусственное вскармливание, а матери назначить стандартную терапию по схеме "блокируй и замещай" или использовать другой метод лечения ДТЗ.

Антитиреоидные средства. Цель лечения — добиться эутиреоидного состояния у беременной и предупредить тиреотоксикоз у плода. Пропилтиоурацил проникает через плаценту примерно в 4 раза меньше, чем тиамазол.

Пропилтиоурацил и тиамазол препятствуют включению йодида в йодтирозины и образование йодтиронинов (T3 и T4) из моно- и дийодтирозинов. Пропилтиоурацил подавляет превращение T4 в T3 как в щитовидной железе, так и в периферических тканях. Беременным лучше назначать пропилтиоурацил, поскольку он менее активен, чем тиамазол, и в меньшей степени проникает через плаценту. Прием тиамазола беременной, в отличие от приема пропилтиоурацила, может вызвать у ребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражается кожа волосистой части головы). Пропранолол для лечения тиреотоксикоза беременным не назначают, поскольку этот препарат вызывает внутриутробную задержку развития, брадикардию и гипогликемию у новорожденного.

1) Исследуют функцию щитовидной железы: определяют уровень T4, индекс связывания тиреоидных гормонов, а если возможно — уровень свободного T4, уровень T3, уровень ТТГ и тиреостимулирующих антител.

2) Начальная доза пропилтиоурацила составляет 100—150 мг внутрь каждые 8 ч. При тяжелом тиреотоксикозе начальную дозу повышают.

3) Дозу препарата постепенно снижают. Во время лечения тщательно наблюдают за состоянием беременной и каждые 2 нед определяют уровень свободного T4. Когда уровень гормона стабилизируется на верхней границе нормы (для беременных), дозу пропилтиоурацила постепенно снижают до поддерживающей — 50—150 мг/сут.

4) При появлении у плода признаков тиреотоксикоза (тахикардия и повышение двигательной активности) дозу пропилтиоурацила увеличивают. Если у матери при этом развивается гипотиреоз, начинают заместительную терапию тиреоидными гормонами.

5) Достичь эутиреоидного состояния обычно удается в течение 2—4 мес.

6) Если при снижении дозы пропилтиоурацила возникает рецидив тиреотоксикоза, дозу вновь повышают.

7) После родов диффузный токсический зоб нередко рецидивирует и дозы антитиреоидных препаратов приходится повышать.

Побочное действие включает сыпь, крапивницу, артралгию, реже — артрит. В 10—12% случаев наблюдается преходящая лейкопения (количество лейкоцитов ниже 4000 мкл–1). В связи с тем, что диффузный токсический зоб сам по себе может вызывать легкую лейкопению, перед началом лечения обязательно определяют количество лейкоцитов в крови.

Наиболее тяжелое осложнение антитиреоидной терапии — агранулоцитоз. Заболевание может развиться на фоне лечения как тиамазолом, так и пропилтиоурацилом. Оно проявляется лихорадкой, инфекцией (например, фарингитом) и снижением количества гранулоцитов ниже 250 мкл–1. Поскольку агранулоцитоз развивается внезапно, его начало можно пропустить, несмотря на повторные исследования крови. Беременную предупреждают, что при появлении лихорадки, боли в горле и других симптомов инфекции она должна немедленно обратиться к врачу. При агранулоцитозе антитиреоидные средства немедленно отменяют.

Хирургическое лечение. При непереносимости антитиреоидных препаратов и значительном увеличении щитовидной железы, сопровождающемся сдавлением трахеи, показана субтотальная резекция щитовидной железы. Для уменьшения васкуляризации железы и облегчения хирургического вмешательства перед операцией назначают антитиреоидные средства и насыщенный раствор йодида калия.

Осложнения у матери и плода

1) При нелеченном тиреотоксикозе прогноз для беременности неблагоприятен — высок риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов и врожденного тиреотоксикоза.

2) Врожденный тиреотоксикоз обусловлен повышением секреции гормонов ЩВЖ плода (вследствие переноса через плаценту тиреостимулирующих антител). Заболевание может проявиться как после рождения, так и внутриутробно. Риск заболевания зависит от уровня тиреостимулирующих антител у матери, а не от наличия у нее тиреотоксикоза. Таким образом, больной ребенок может родиться даже у женщины с нормальной функцией ЩВЖ, у которой в прошлом был диффузный токсический зоб. Для оценки риска врожденного тиреотоксикоза в сыворотке матери измеряют уровень тиреостимулирующих антител.

3) При приеме матерью антитиреоидных препаратов они проникают через плаценту и полностью блокируют функцию ЩВЖ плода. Вследствие этого у плода развивается гипотиреоз и зоб. Заместительная терапия тиреоидными гормонами не предупреждает этого осложнения, поскольку они не проникают через плаценту. Значительное увеличение ЩВЖ приводит к разгибанию головки плода. Формируется лобное предлежание, при котором самопроизвольные роды в большинстве случаев невозможны. Показано кесарево сечение.

4) Поскольку T1/2 тиреостимулирующих антител у новорожденных составляет примерно 2 нед, врожденный тиреотоксикоз проходит примерно через 1—3 мес.

5) Пропилтиоурацил и тиамазол проникают в грудное молоко. Пропилтиоурацил проникает примерно в 10 раз меньше по сравнению с тиамазолом и при назначении в малых дозах не влияет на функцию щитовидной железы грудного ребенка.