Главной особенностью I (начальной)
стадии дисциркуляторной энцефалопатии
является отсутствие дефицитарных неврологических
и психопатологических симптомов.
При неврологическом обследовании
обычно обнаруживаются только микросимптомы
органического поражения мозга:
ослабление реакций зрачков на свет
и конвергенцию, непостоянный горизонтальный
нистагм, некоторое повышение сухожильных
рефлексов, кистевые феномены Россолимо
и Бехтерева и др. Эти симптомы,
не отражая очагового характера
поражения, как правило, не имеют
и отчетливой прогредиентности. Они
не всегда являются признаками текущего
сосудистого поражения головного
мозга и нередко представляют
собой резидуальные явления, т.е. следствие
другой патологии мозга (закрытой черепно-мозговой
травмы, нейроинфекций, интоксикаций и
т.п.). Лишь в случаях, когда во время
субмаксимальной дозированной физической
нагрузки (например, на велоэргометре)
описанные симптомы становятся более
выраженными, вероятность установления
их сосудистого генеза возрастает.
Преобладают жалобы неврозоподобного
характера: быстрая утомляемость, раздражительность,
рассеянность внимания, снижение памяти,
головные боли при умственном и физическом
напряжении, длительном чтении. Эта
субъективная симптоматика более выражена
во второй половине трудового дня, при
напряженной, неравномерной по интенсивности
и темпу работе, в условиях гипоксии
(пребывание в душном помещении), после
бессонной ночи, командировки и т.п.
При нейропсихологическом исследовании
в этой стадии болезни выявляются
изменения, свидетельствующие об органическом
(церебрастеническом) характере астенического
синдрома: удлиняется время психических
реакций (иногда в 2 раза по сравнению
с нормой), затрудняются фиксация в
памяти и воспроизведение не связанных
между собой элементов, сохранность смысловых
связей не полностью возмещает слабость
закрепления информации, а повышенная
истощаемость и лабильность активного
внимания не позволяет больным длительно
сосредоточиться на выполняемом задании
особенно в условиях дефицита времени
и аффективного напряжения. Тем не менее
в психопатологической картине отсутствуют
проявления, которые можно было бы расценить
как стойкое дефектное состояние. Астенический
синдром у больных дисциркуляторной энцефалопатии
I стадии может не только значительно регрессировать
при длительном отдыхе, лечении, изменении
обстановки на работе - довольно часто
наблюдаются многолетние стойкие ремиссии.
Набор жалоб больных
со II стадией дисциркуляторной энцефалопатии
сходен с таковыми при I стадии,
хотя нарастает частота нарушений
памяти, трудоспособности, головокружения,
неустойчивости при ходьбе, несколько
менее часто фигурирует жалоба
на головную боль и другие
проявления астенического симптомокомплекса.
При этом, однако, более отчетливой
становится очаговая симптоматика.
В этой стадии уже оказывается
возможным вычленить определенные
доминирующие неврологические синдромы
— дискоординаторный, пирамидный, амиостатический,
дисмнестический и др., которые
могут существенно снизить профессиональную
и социальную адаптацию больных.
Характерно формирование
четких клинических синдромов, существенно
снижающих функциональные возможности
больного: клинически явных когнитивных
нарушений, связанных с дисфункцией
лобных долей и выражающихся в
снижении памяти, замедлении психических
процессов, нарушении внимания, мышления,
способности планировать и контролировать
свои действия, выраженных вестибуломозжечковых
расстройств, псевдобульбарного синдрома,
постуральной неустойчивости и нарушения
ходьбы, реже паркинсонизма, апатия, эмоциональная
лабильность, депрессия, повышенная раздражительность
и расторможенность. Возможны легкие тазовые
расстройства, в начале в виде учащенного
мочеиспускания в ночное время. На этой
стадии страдает профессиональная и социальная
адаптация больного, значительно снижается
его работоспособность, но он сохраняет
способность обслуживать себя. Данная
стадия соответствует II – III группе инвалидности.
Основным критерием диагностики
II стадии дисциркуляторной энцефалопатии
является наличие у больного нервно-психического
дефекта. Он проявляется в недостаточно
критическом отношении больного
к своему состоянию, переоценке своих
возможностей и работоспособности.
Характерен переход от состояния
неуверенности в себе, идей самообвинения
и даже самоуничижения, постоянного
напряженного самоконтроля к попыткам
видеть в своих неудачах «объективные»
причины (например, «происки» родственников
и сослуживцев и т.п.). При нейропсихологическом
исследовании больных дисциркуляторной
энцефалопатии со II стадией заболевания
могут быть выявлены расстройства памяти
и интеллекта в виде нарушения
абстрагирования, резкого сужения
объема восприятия, не позволяющего охватить
сходные условия нескольких заданий
или удержать в памяти более 3-4 не
связанных между собой элементов.
Проявляется быстрая истощаемость
при выполнении сложного задания, больной
отказывается от его выполнения после
ряда безуспешных попыток или
соскальзывает на примитивный уровень
реагирования, стремясь угадать ответ
или решить задачу путем механического
перебора простейших вариантов. Клинические
проявления дисциркуляторной энцефалопатии
во II стадии весьма разнообразны. Наряду
с симптомами, встречающимися и в
I стадии (раздражительность, головная
боль, шум в голове и ушах, снижение
работоспособности), выраженность которых
может возрастать или уменьшаться,
по мере увеличения прогредиентности
болезни все отчетливее выступают
дефицитарные неврологические и
особенно психопатологические синдромы.
Так, если в ранней стадии дисциркуляторной
энцефалопатии показатели усредненного
профиля MMPI характеризовались повышением
показателей по шкалам «невротической
триады», то во II стадии изменения в эмоционально-волевой
сфере проявляются усилением депрессивных,
ипохондрических, фобических и истериформных
тенденций с трансформацией в депрессивно-ипохондрический,
психопатоподобный и тревожно-обсессивный
синдромы. Качественно изменяется и тип
реагирования на болезнь. В то время как
у больных ранними признаками дисциркуляторной
энцефалопатии превалирует гармонический,
анозогностический, ипохондрический,
тревожный, эргопатический типы, во II стадии
дисциркуляторной энцефалопатии наряду
с усилением тревожного и ипохондрического
вариантов имеет место повышение показателей
по шкалам неврастении, меланхолии, дисфории,
эгоцентризма и апатии. Снижение показателей
по шкале «качество жизни» свидетельствует
о социальной и профессиональной дезадаптации.
В III стадии уменьшается
объем жалоб, что сочетается
со снижением критики больных
к своему состоянию, хотя сохраняются
жалобы на снижение памяти, неустойчивость
при ходьбе, шум и тяжесть в
голове, нарушение сна. Характерны
те же синдромы, что и при II стадии, но их
инвалидизирующее влияние существенно
возрастает. Когнитивные нарушения достигают
степени умеренной или тяжелой деменции
и сопровождаются грубыми аффективными
и поведенческими нарушениями (грубым
снижением критики, апатико-абулическим
синдромом, расторможенностью, эксплозивностью).
Развиваются грубые нарушения ходьбы
и постурального равновесия с частыми
падениями, выраженные мозжечковые расстройства,
тяжелый паркинсонизм, недержание мочи.
Как правило, отмечается сочетание нескольких
основных синдромов. Нарушается социальная
адаптация, больные постепенно утрачивают
способность обслуживать себя и нуждаются
в постороннем уходе. Данная стадия соответствует
I – II группе инвалидности.
Значительно более выраженными
оказываются объективные неврологические
расстройства в виде достаточно четких
и значительных дискоординаторного,
пирамидного, псевдобульбарного, амиостатического,
психоорганического синдромов. Чаще наблюдаются
пароксизмальные состояния —
падения, обмороки, эпилептические припадки.
Отличает эту стадию от предыдущей
и то, что у больных с III стадией
наблюдается несколько достаточно
выраженных синдромов, тогда как
во II стадии доминирует какой-либо один.
Больные III стадии заболевания оказываются
по существу неработоспособными, резко
нарушается их социальная и бытовая
адаптация.
Ядром клинической
картины дисциркуляторной энцефалопатии
и ее отличительной особенностью
являются двигательные и когнитивные
нарушения. Спектр двигательных
расстройств довольно широк. Наряду
с прогрессированием неврологической
симптоматики по мере развития
дисциркуляторной энцефалопатии
происходят и нарастающие расстройства
высших мозговых функций. Это
касается не только памяти
и интеллекта, нарушающихся в
III стадии до уровня деменции,
но и таких нейропсихологических
сфер, как праксис (выполнение
программы действий) и гнозис(познавательная
сфера). Первые по существу субклинические
расстройства этих функций наблюдаются
уже в I стадии, затем они усиливаются,
видоизменяются, становятся отчетливыми,
влияя во II и особенно в III стадии
на адаптацию больных.
Имеет место и определенная
возрастная динамика по стадиям
дисциркуляторной энцефалопатии,
характеризующаяся нарастанием
клинических проявлений с возрастом
больных. Это необходимо иметь
в виду при оценке значения
отдельных неврологических знаков,
которые считаются нормальными
для лиц пожилого и старческого
возраста. Данная зависимость отражает,
конечно, и "накопление" с возрастом
отдельных форм патологии сердечно-сосудистой
и других висцеральных систем, воздействующих
на состояние и функции головного мозга.
В этом случае тяжесть клинической картины
во многом обусловлена течением основного
заболевания, его длительностью, и при
неблагоприятных обстоятельствах больные
достигают пика несостоятельности раньше.
2. Глава. Клинические
методы реабилитации по энцефалопатии
2.1. Лечебная физкультура
В первую очередь проводится
лечение основного заболевания,
на фоне которого развилась дисциркуляторная
энцефалопатия (атеросклероз, артериальная
гипертензия и др.). Поэтому лечение
проводится совместными усилиями нескольких
специалистов, в первую очередь, неврологов
и терапевтов. Иногда требуется помощь
кардиолога, эндокринолога, офтальмолога.
Назначаются препараты, нормализующие
обмен липидов и холестерина,
улучшающие реологические свойства
крови. Назначаются препараты, улучшающие
метаболизм мозговой ткани и капиллярный
кровоток. При необходимости проводится
коррекция психоэмоциональных нарушений.
Объем исследований, необходимых
для пациента и агрессивность
медикаментозной терапии определяетсяиндивидуально
для каждого пациента врачом-неврологом. В начальной стадии дисциркуляторную
энцефалопатию следует дифференцировать
от неврозов (функциональные нарушения)
и вегетативно-сосудистой дистонии, в
поздних стадиях – от объемных образований
головного мозга (опухоль, киста), паркинсонизма
несосудистого генеза (постэнцефалитический,
токсический, опухолевый, болезнь Паркинсона),
от пресенильной и сенильной деменции,
начальных стадий болезни Альцгеймера
и Пика, поздней эпилепсии. Некоторые варианты
сосудистой деменции (болезнь Бинсвангера)
следует также дифференцировать от периаксиального
энцефалита Шильдера.
Лечение дисциркуляторной энцефалопатии
должно воздействовать на основное заболевание,
на фоне которого происходит развитие
данной патологии. Это могут быть
атеросклероз, артериальная гипертония,
васкулиты, неврологические и психопатологические
синдромы, метаболические процессы, то
есть заболевания, которые способствуют
развитию медленно прогрессирующего нарушения
мозгового кровообращения. Немаловажную
роль играют улучшение церебрального
кровообращения, метаболическая защита
нейронов от гипоксии.
Специального лечения
требует возникновение у больных
депрессии, тревожности, галлюцинаций,
психомоторного возбуждения.
Лечение больных с дисциркуляторной
энцефалопатией следует проводить
комплексно препаратами, которые влияют
на разные звенья патогенеза заболевания.
При назначении лечения необходимо
учитывать факторы риска больного,
стадию дисциркуляторной энцефалопатии
и наличие сопутствующей патологии.
Современные методы лечения
дисциркуляторной энцефалопатии с
помощью лекарственных препаратов
не решают проблему астенических, депрессивных
и когнитивных расстройств. Длительное
применение фармакологических средств
снижает их эффективность, способствует
развитию осложнений и назначению новых
медикаментов.
Применение лечебной физкультуры
и физиотерапевтического лечения при
дисциркуляторной энцефалопатии имеет
свои преимущества: не вызывают осложнений
и аллергических реакций, обладают многокомпонентным
воздействием.
Из реабилитационного
модуля лечебной физкультуры используется
комплекс лечебной гимнастики для улучшения
кровообращения головного мозга, комплекс
упражнений для улучшения координации
движений, циклические аэробные тренировочные
комплексы на велотренажёре, эллипсоиде,
степ-платформе и интервальные гипоксические
тренировки. Физиотерапевтический реабилитационный
модуль составляют методики битемпорального
применения ЭП НВЧ, электросна в том числе
и в комбинированном их использовании.
Новым в восстановительном лечении дисциркуляторной
энцефалопатии стали процедуры сочетанного
воздействия света, ароматических масел,
тепла, массажа, музыки и аэроионизированного
воздуха. Психотерапевтический реабилитационный
модуль составляют блок купирования астенического
синдрома и помощь в отказе от табакокурения.
Лечебная физкультура
— это активный метод общей
патогенетической и профилактической
терапии, положительно влияющий на уровень
АД, сердечную деятельность и мозговую
гемодинамику; лечебная физкультура
способствует восстановлению их компенсаторных
механизмов; повышает физическую работоспособность;
уменьшает клинические проявления
заболевания.
Лечебная физкультура
должна проводиться регулярно
и непрерывно, назначаться индивидуально
с постепенным повышением нагрузки,
использованием разнообразных форм
и средств. Частота занятий
— 4-5 раз в нед. Интенсивность
упражнений рассчитывают, используя
показатель максимальной частоты
сердечных сокращений (из 220 вычитают
возраст больного в годах). Для
больных без симптомов ишемической
болезни сердца, ведущих сидячий
образ жизни, выбирают такую
интенсивность физических упражнений,
при которой частота сердечных
сокращений составляет 60-75% от максимальной.
2.2. Массаж: точечный,
гидротермический
Достоинства классического
массажа хорошо известны и он широко
используется в клинической практике
лечения больных с поражениями
нервной системы, в том числе
с цереброваскулярной системы кровообращения.
Массаж назначается с целью улучшения
гемодинамики головного мозга и совершенствования
механизмов регуляций всей системы кровообращения.
Процедура точечного массажа
состоит из воздействия на специально
подобранные сегментарные, спинальные
и локальные биологически активные точки
(БАТ) головы, шеи, туловища и верхней конечности,
расположенные по меридианам желчного
пузыря, толстой и тонкой кишок, перикарда
и сердца, заднесрединному меридиану,
а также на точки общего воздействия.