Фармакология

1. Средства, блокирующие натриевые каналы (мембрано-

стабилизирующие средства; группа I)

Подгруппа IА (хинидин и хинидиноподобные средства):

Хинидина  сульфат, Дизопирамид, Новокаинамид, Аймалин

Подгруппа IВ:

Лидокаин, Дифенин

Подгруппа IС:

Флекаинид, Пропафенон, Этмозин, Этацизин

2. Средства, блокирующие калиевые каналы (средства, увеличиваю щие продолжительность реполяризации и соответственно потенциала действия; группа III)

Амиодарон, Орнид, Соталол

3. Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа (группа IV)

Верапамил, Дилтиазем

II. Средства, влияющие преимущественно  на рецепторы эфферентной иннервации  сердца

1.Средства, ослабляющие адренергические  влияния (группа II)

β-адреноблокаторы

Анаприлин и др.

2. Средства, усиливающие адренергические  влияния 

β-адреномиметики

Изадрин

Симпатомиметики

Эфедрина  гидрохлорид

3. Средства, ослабляющие холинергические  влияния 

м-холиноблокаторы

Атропина  сульфат

III. Разные средства, обладающие  противоаритмической активностью

 

Препараты калия и магния, Сердечные гликозиды, Аденозин

Различают два основных вида аритмий :

1. Тахиаритмии.

2. Брадиаритмии.

В связи  с этим все антиаритмические средства разделяют на две большие группы:

1. Средства, применяемые при тахиаритмиях.

2. Средства, применяемые при брадиаритмиях.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ  ОСНОВЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

В сердце присутствуют два типа клеток, различных  по электрофизиологическим особенностям:

1) клетки  с быстрым ответом, 

2) клетки  с медленным ответом. 

Основным  свойством сердечной мышцы является ее электрическая возбудимость, при этом свойства предсердных и желудочковых мышечных волокон отличаются от свойств клеток проводящей системы сердца.

Клиническое значение этого разделения заключается  в избирательной способности  одних препаратов блокировать преимущественно  быстрые каналы (лидокаин), других - медленные каналы (верапамил), что и определяет выбор антиаритмического средства при конкретном виде нарушения ритма сердца.

 

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ :

I. Блокаторы натриевых каналов :

А: замедляющие деполяризацию и реполяризацию:

- хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин, дизопирамид, аймалин, аллапинин, боннекор;

Б: ускоряющие реполяризацию :

- лидокаин, мексилетин, дифенин.

II. Блокаторы бета-адренорецепторов :

- анаприлин (пропранолол), окспренолол, пиндолол, тимолол, метапролол, атенолол, ацебутолол и др.

III. Средства, удлиняющие реполяризацию :

- амиодарон, бретилия тозилат (орнид).

IV. Блокаторы кальциевых каналов :

- верапамил, нифедипин, дилтиазем и др.

Ведущим препаратом группы антиаритмических средств, уменьшающих проницаемость клеточных  мембран для ионов калия и  натрия и являющихся истинными противоаритмическими средствами (использующимися только для лечения больных с аритмиями), является ХИНИДИНА СУЛЬФАТ (Chinidini sulfas; в таб. по 0, 1 и 0, 2). Хинидин - производное хинина (противомалярийного препарата, сокращающего матку). Алкалоид коры хинного дерева. Это один из самых сильных и универсальных противоаритмических препаратов.

Препарат  хорошо всасывается при приеме внутрь, на 70-90% связываясь с белками плазмы. Эффект развивается медленно, максимальное действие регистрируется через 1-3 часа после приема. Длительность эффекта - около 8 часов. В тканях препарат распределяется неравномерно, наибольшее количество его обнаруживается в миокарде, причем в миокарде желудочков концентрация хинидина больше, чем в миокарде предсердий. Препарат связывается с белками миокардиоцитов, вызывая тем самым мембраностабилизирующий эффект. В результате хинидин, прямо угнетая все четыре основных функции сердца, снижает возбудимость, уменьшает сократимость миокарда и скорость проведения импульсов по проводящей системе сердца. В целом, в основе механизма действия хинидина лежит селективное блокирование быстрых натриевых каналов и торможение выхода ионов калия из клетки, что в итоге влечет за собой удлинение фазы реполяризации.

На  кривой трансмембранного потенциала замедление скорости спонтанной деполяризации Р-клеток выразится более пологим характером участка фазы деполяризации (фаза 4), то есть угнетением автоматизма, замедлением фазы активирования деполяризации (фазы 0) и фазы реполяризации, что в целом приведет к удлинению эффективного рефрактерного периода, то есть к увеличению времени рефрактерности кардиомиоцитов и к удлинению периода потенциала действия. Важным фактом является то, что такое действие препараты первой группы, и хинидин в частности, оказывают преимущественно на автоматические клетки эктопических очагов, не влияя при этом в терапевтических дозах, на клетки синоатриального узла.

Итак, препараты первой группы снижают  автоматизм эктопических очагов, препятствуют возврату возбуждения, устраняя тем самым аритмогенный очаг. В результате удлинения эффективного рефрактерного периода (в желудочках на 10% и в предсердиях на 50%) многие импульсы, пришедшие из эктопического очага, особенно слабые, отсекаются. Таким образом, препараты этой группы угнетают проводимость за счет удлинения потенциала действия. Важной особенностью этих препаратов является их способность к кумуляции.

Показания к применению :

1. Аритмии  предсердного генеза:

а) трепетание предсердий (частота импульсов 220-300 в минуту);

б) мерцание предсердий (частота импульсов 500-600 в минуту);

в) иногда при пароксизмальной тахикардии предсердий (после использования других терапевтических манипуляций : каротидный массаж, введение бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, вазопрессоров, холиномиметиков).

Клиническая практика показывает, что наилучший  эффект при применении средств первой группы, и хинидина в частности, достигается при лечении больных с предсердными артмиями. Перечисленные кардиальные эффекты хинидина обусловлены, главным образом, ваголитическим (М-холиноблокирующим) и кардиодепрессивным влиянием. Данное атропиноподобное действие хинидина необходимо учитывать при его назначении, так как сначала при его введении наблюдается тахикардия вследствие усиления симпатических влияний, а уже после этого регистрируется ясный антиаритмический эффект. Также следует учитывать взаимодействие препарата с антикоагулянтами, бета-адреноблокаторами.

Побочные  эффекты :

1. Нарушения  со стороны ЖКТ (анорексия,  тошнота, рвота, понос).

2. АВ-Блокады  II-III степеней.

3. При  длительном использовании препаратов  в больших дозах происходит снижение сократимости миокарда, снижение артериального давления, отмечаются кожные сыпи, лихорадка и звон в ушах.

4. Со  стороны крови : тромбоцитопения, гемолитическая анемия, лейкопения.

5. Гепатит. 

Противопоказания  к применению :

1. Непереносимость  хинидина.

2. Атриовентрикулярные  блокады. 

3. Отравление  сердечными гликозидами. 

4 Синдром  Адамса-Стокса.

5. Сердечная  недостаточность. 

В последние  годы создан целый ряд препаратов хинидина пролонгированного действия (КИНИЛЕНТИН, ХИНИПЭК) с полупериодом элиминации около 10 часов.

НОВОКАИНАМИД (Novocainamidum; выпускается в таб. по 0, 25 и в амп. по 5 мл 10% раствора, а также во флаконах по 10 мл 10% раствора) является таким же сильным и универсальным противоаритмическим средством как и хинидин. Наилучший эффект при применении новокаинамида достигается при лечении больных с желудочковыми тахикаритмиями. Препарат является производным новокаина и истинным противоаритмическим средством.

Новокаинамид, в зависимости от показаний, может назначаться внутрь, внутривенно, внутримышечно.

Подобно хинидину, препарат понижает автоматизм и увеличивает порог возбудимости миофибрилл, удлиняет рефрактерный период больше, чем потенциал действия в предсердиях и желудочках и замедляет проводимость импульса по проводящей системе предсердий, через атриовентрикулярный узел и в желудочках сердца, что в целом реализуется снижением скорости нарастания потенциала действия (фаза 0) и его амплитуды.

В этой связи, препарат используют при предсердных  и желудочковых аритмиях. Однако, согласно клиническим данным, препарат преимущественно  подавляет желудочковые экстрасистолы, а также проведение возбуждения  по дополнительным, аномальным путям. Таким образом, новокаинамид используется при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолиях.

Новокаинамиду также свойственен ганглиоблокирующий эффект (поэтому при приеме этого препарата артериальное давление снижается, хотя общее периферическое сопротивление сосудов повышается), поэтому в положении стоя у большинства больных прием препарата может вызвать коллапс.

Подобно хинидину, новокаинамид ухудшает сократимость миокарда, поэтому препарат вводят совместно с незначительными дозами сердечных гликозидов.

Для ликвидации аритмий препарат назначают в  вену или в мышцу. При проведении поддерживающей терапии препарат назначается  перорально.

Показания к применению :

1. Желудочковые  тахиаритмии и экстрасистолия (за исключением экстрасиcтолии, связанной с интоксикацией сердечными гликозидами).

2. Пароксизмы  мерцания и трепетания предсердий.

Побочные  эффекты: гиперчувствительность, лейкопения, кожная сыпь, артралгии, гепатомегалия, перикардит.

Противопоказания  к применению :

1. Наличие  у больного атриовентрикулярной  блокады II-III степени. 

2. Выраженная  сердечная недостаточность. 

3. Шок. 

4. Коллапс. 

5. Повышенная  чувствительность к новокаинамиду.

6. Интоксикация  сердечными гликозидами. 

ЭТМОЗИН (Aethmozinum; вып. в таб. по 0, 01 и в амп. по 2 мл 2, 5% раствора) - высокоактивный отечественный препарат, призводное фенотиазина. Обладает хинидиноподобным мембраностабилизирующим свойством, блокирует быстрый внутриклеточный ток ионов натрия. Фармакодинамика препарата аналогична таковой хинидина. Этмозин обладает умеренным коронарорасширяющим действием, а также спазмолитическим и М-холиноблокирующим влияниями.

 

Показания к применению :

1. Предсердные  и желудочковые аритмии. 

2. Экстрасистолия.

3. Пароксизмальная  предсердно-желудочковая тахикардия.

Побочные  эффекты : боль в эпигастрии. зуд, головокружение, снижение артериального давления, болезненность в месте введения, нарушения в работе печени, почек.

Препарат  в больших дозах обладает токсичностью, поэтому был синтезирован диэтиловый эфир этмозина, который получил название ЭТАЦИЗИН. В данное время, это наиболее эффективное средство для купирования желудочковой экстрасистолии (положительный эффект регистрируется у свыше 70% больных). Данный препарат практически лишен побочных эффектов.

К этой группе препаратов обычно относят и  препараты калия, из которых наиболее часто применяют ПАНАНГИН ("Гедеон Рихтер", Венгрия), АСПАРКАМ, КАЛИЯ ОРОТАТ, ХЛОРИД КАЛИЯ. Данные препараты применяют при длительном использовании сердечных гликозидов, которое ведет к обеднению миокардиоцитов калием (гипокалигистии).

Комбинированные препараты (панангин, аспаркам) используют очень широко при аритмиях, связанных с электролитными нарушениями (гипокалиемией), с интоксикацией сердечными гликозидами, а также при применении препаратов, способствующих выведению калия из организма (диуретики, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды).

Часто калий назначают больным в  составе так называемой поляризующей смеси. В ее состав обычно входят:

1) хлорид  калия (2, 0-4, 0),

2) инсулин  (6-12 ЕД),

3) раствор  глюкозы (350 или 250 мл 5% или 10% раствора  соответственно).

Иногда  в состав этой смеси включают кокарбоксилазу. Смесь вводят в вену капельно.

 

В эту  же группу входят схожие препараты  АЙМАЛИН (гилуритмал), а также ДИЗОПИРАМИД (ритмодан, норпейс), обладающие выраженным кардиодепрессивным эффектом, равным таковому хинидина.

Таким образом, препараты первой группы используют при желудочковых тахиаритмиях, экстрасистолиях, при пароксизмах суправентрикулярной и желудочковой тахикардии.

СРЕДСТВА, УСКОРЯЮЩИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИЮ

К этой группе относят препараты, снижающие  проницаемость клеточных мембран для ионов натрия и повышающие - для ионов калия.

По  ряду фармакодинамических характеристик  эти препараты существенно отличаются от препаратов группы хинидина :

- уменьшают  рефрактерный период;

- не  изменяют скорость проведения  импульса, либо повышают ее;