Герпетическая инфекция

1.2.3 ВОЗВРАТНАЯ  ИНФЕКЦИЯ

      Наряду с латенцией характерной особенностью патогенеза герпетической инфекции является способность к реактивации латентного ВПГ и развитию рецидива заболевания (возвратная инфекция).

     Возвратная  инфекция характеризуется наличием ВПГ на поверхностях тела или в секретах в результате реактивации латентного вируса. Установлено, что у 75% лиц, перенесших первичную герпетическую инфекцию, в течение всей жизни отмечаются рецидивы, несмотря на высокий уровень иммунного ответа. При рецидивах герпетических поражений возникающие местные признаки и симптомы заболевания менее выражены, быстрее проходят и, за исключением отдельных форм (например, герпетического энцефалита, гепатита, генерализованной инфекции), реже сопровождаются общими клиническими проявлениями, чем при первичной инфекции. Отчасти это объясняется тем, что заболевание развивается на фоне имеющегося специфического иммунитета.

     Механизмы реактивации герпетической инфекции изучены недостаточно. Тем не менее  имеющиеся факты свидетельствуют  о том, что реактивация латентного ВПГ в значительной степени связана с нарушениями защитных иммунных механизмов. Реактивация латентного ВПГ у лиц с первичными или вторичными иммунодефицитами - наиболее наглядное подтверждение ведущей роли иммунной системы в патогенезе хронической рецидивирующей герпетической инфекции. Более того, в клинической практике следует учитывать, что герпес - вторичное иммунодефицитное заболевание. Существует мнение, что клеточный иммунитет является ведущим фактором, обеспечивающим предупреждение развития заболевания. Значение его в устойчивости к ВПГ особенно четко прослеживается при врожденных дефектах Т-системы иммунитета, тимэктомии, иммунодепрессантной и лучевой терапии.

     Реактивация ВПГ и возникновение рецидивов  обычно связаны с наслоившимися  бактериальными и вирусными инфекциями, охлаждением, переутомлением, воздействием солнечных лучей, удалением зубов. Так, например, по нашим данным, полученным при анализе материалов клиники глазных болезней Минского государственного медицинского института с 1978 по 1984 год, частота рецидивов герпетических кератитов значительно увеличивается в период эпидемий гриппа, а также на фоне роста заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями. Реактивирующее действие ультрафиолетовых лучей на ВПГ связывают с высвобождением в коже простагландинов. К факторам риска относят травмы, оперативные вмешательства, изменения, связанные с менструальным циклом и беременностью, эмоциональные стрессы и др. 

     Изучение  взаимодействий между нервной и  иммунной системами показало, например, что механизмы защиты организма  всегда ослабевают при подавленном  моральном состоянии, и, следовательно, создаются условия для .возможной  реактивации латентного ВПГ.

     Таким образом, анализ приведенных данных свидетельствует о сложности  патогенеза герпетической инфекции и недостаточной изученности  ведущих механизмов, ответственных  за формирование латентной формы  инфекции и реактивацию ВПГ с  развитием бессимптомных и клинически манифестных форм герпеса. [2] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.2.4 ЛАБОРАТОРНАЯ  ДИАГНОСТИКА.

     ВПГ является одним из немногих вирусов, для выявления этиологической роли которого в инфекционных заболеваниях используются все лабораторные диагностические реакции - от цитологических исследований до молекулярно-биологических методов. Важное значение этого вируса в патологии человека и его возможная ассоциация с некоторыми формами рака у людей (РШМ),  а также использование в современной клинической практике химиотерапевтических средств для лечения герпеса - все это продолжает являться важным стимулом для разработки все новых диагностических приемов.

     Как и с другими лабораторными  тестами преимущества имеют те, которые отличаются быстротой, специфичностью и чувствительностью в выявлении ВПГ. В то же время при интерпретации результатов вирусологических исследований возникает много трудностей. Это связано с целым рядом факторов:

1. антигенной, биологической вариабельностью изолятов ВПГ;
2. различными клинико-патологическими проявлениями герпеса, что обусловлено состоянием больного (например, особенностями течения герпеса у новорожденного или при иммунодефицитных состояниях организма);
3. субклиническим течением заболевания у большинства больных.

      Эффективность лечебных и противоэпидемических мероприятий при герпетической инфекции зависит от своевременной ее диагностики. Клиническая дифференциальная диагностика герпетических поражений различной локализации в связи с широким спектром проявлений данной инфекции остается актуальной и важной задачей для практических врачей самых разных специальностей. Ключевое значение для решения названных проблем приобретают лабораторные методы и прежде всего методы экспресс-диагностики.

     В зависимости от направленности поиска тех или иных признаков герпетической инфекции в клиническом материале  эти методы условно можно подразделить на три группы :

1. методы обнаружения и выделения инфекционного ВПГ;
2. методы выявления вирусных частиц или их компонентов;
3. методы обнаружения антител к ВПГ.

При этом следует помнить, что качество результатов диагностических исследований определяется в основном сроками взятия проб после начала заболевания и во многом зависит от техники сбора, соблюдения условий первичной обработки материалов, а также от взаимодействия врачей разных специальностей (клиницистов, вирусологов, эпидемиологов) при обследовании больного. Так, частота выделения вируса наиболее высока в случае взятия материалов на исследование в ранние сроки с момента заболевания и транспортировки их в короткие сроки в оптимальных условиях (при 4⁰С, в среде со стабилизирующими веществами - 0,5%-ный желатин или 0,5%-ный альбумин бычьей сыворотки). Выбор конкретных методов диагностических исследований определяется характером течения инфекции. локализацией герпетических поражений.[4] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  1.3 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

  По  механизму заражения   

  1. Приобретенная:  

    — первичная  

    — рецидивирующая (вторичная)   

  2. Врожденная (внутриутробная инфекция)

  По  форме течения инфекционного  процесса   

  1. Латентная — бессимптомное носительство    

  2. Локализованная   

  3. Распространенная   

  4. Генерализованная (висцеральная, диссеминированная) 

  По  локализации поражений 

  1. Кожа: простой герпес, герпетиформная  экзема, язвенно-некротический герпес, зостериформный герпес

  2. Слизистые оболочки полости рта  и ротоглотки: стоматит, гингивит, фарингит, тонзиллит 

  3. Верхние дыхательные пути: острое  респираторное заболевание 

  4. Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, ирит, иридоциклит 

  5. Урогенитальные органы: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит

  6. Нервная система: менингит, энцефалит,  менингоэнцефалит 

  7. Внутренние органы: эзофагит, пневмония,  гепатит, гломерулонефрит 

  По  тяжести течения заболевания    

  1. Легкая   

  2. Среднетяжелая   

  3. Тяжелая 

  Первичная герпетическая инфекция развивается  при первом контакте человека с вирусом  в любом возрасте и в 80–90% случаев  протекает в субклинической форме. Клинически выраженный первичный простой  герпес наиболее часто регистрируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Инкубационный период продолжается от 2 дней до 4 недель. Наиболее частой формой первичного герпеса у детей является афтозный стоматит и острое респираторное заболевание. Могут наблюдаться различные поражения кожи, конъюнктивы и роговицы глаза. С началом сексуальной жизни частым проявлением первичной инфекции является генитальный герпес. Для всех манифестных форм первичного герпеса характерен выраженный синдром интоксикации: лихорадка, общая слабость, головная боль, мышечные и суставные боли.

  Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция связана с реактивацией вируса, находившегося  в организме человека в латентном  состоянии. Рецидивы заболевания могут  возникать с различной частотой: от одного раза в год до нескольких раз в месяц. Локализация поражений при рецидивирующем и первичном простом герпесе обычно совпадают. Наиболее частыми формами рецидивирующего герпеса являются кожная и генитальная. При рецидиве заболевания общий синдром интоксикации и воспалительные изменения очага поражения обычно выражены в меньшей степени.

  Локализованный  простой герпес как первичный, так  и рецидивирующий имеет четко  ограниченную локализацию процесса.

  Распространенная  форма характеризуется углублением  очага поражения, его распространением в близлежащие ткани, появлением новых очагов на отдаленных участках кожи и слизистых. Эта форма герпеса развивается у больных, как правило, при иммунном дефиците.

  При генерализованной герпетической инфекции выделяют висцеральную и диссеминированную  формы.

  Висцеральная  форма характеризуется поражением какого-либо органа или системы. Наиболее часто регистрируется менингит и менингоэнцефалит, реже — гепатит, пневмония и др.

  Диссеминированная форма характеризуется вовлечением  в патологический процесс многих органов и систем, лихорадкой, выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом. Развивается эта форма герпеса у детей в возрасте до 1 месяца и при тяжелом иммунном дефиците, ВИЧ-инфекции. [3]

1.3.1 ПОРАЖЕНИЕ  КОЖИ

  При простом герпесе наиболее часто  поражается кожа лица в области губ (herpes labialis) и крыльев носа (herpes nasalis). Реже высыпания локализуются на лбу, щеках, ушных раковинах, пояснице, гениталиях, пальцах рук и других местах. За 1–2 дня до появления высыпаний или одновременно с появлением сыпи может отмечаться отек, гиперемия, жжение и зуд кожи. Типичная форма простого герпеса кожи характеризуется образованием на отечно-гиперемированной коже сгруппированных папул, превращающихся в везикулы с серозным содержимым. Количество элементов варьирует от единичных до нескольких десятков. Размер везикул от 1 до 4 мм, в редких случаях при их слиянии образуются многокамерные пузыри. Через несколько дней содержимое везикул мутнеет и при их вскрытии образуются эрозии, покрывающиеся в течение 3–5 дней желто–коричневыми корочками, под которыми происходит эпителизация. На 3–5 день от начала заболевания может наблюдаться регионарный лимфаденит. Помимо местных проявлений, особенно у детей, при герпесе кожи могут быть признаки общей интоксикации: общая слабость, повышение температуры тела, головная боль и др. Через 6–9 дней от начала заболевания происходит отпадение корочек, на их месте остается постепенно исчезающая пигментация. В типичных случаях весь процесс продолжается 1–2 недели.

  Поражение кожи при простом герпесе может  протекать в атипичных формах:

  Абортивная  форма характеризуется ограничением воспалительного процесса развитием  эритемой и отеком без формирования пузырьков. К этой форме инфекции относятся случаи появления характерных  для герпеса субъективных ощущений в местах обычной для него локализации в виде боли и жжения, но без появления сыпи.

  Отечная форма отличается от типичной резким отеком подкожной клетчатки и  гиперемией кожи (чаще на мошонке, губах, веках), везикулы могут вообще отсутствовать.