Хронический простатит

Простатит и бесплодие.

Одним из серьезных  осложнений простатита может быть нарушение  оплодотворяющей способности. Простатогенное снижение фертильности может иметь различные причины и чаше всего связано с контаминацией микрофлоры на спермиях и их ранней акросомной реакцией (П. Г. Морозов, 1990). Наличие сопутствующего простатиту везикулита усложняет патогенетическую основу имеющейся инфертильности в связи с ухудшением подвижности спермиев из-за уменьшения содержания фруктозы и цитрата в простатическом секрете и сдвига его рН в кислую сторону. 
 
Известно, что в предстательной железе осуществляется метаболизм половых гормонов, в связи с чем снижение ее андрогентрансформирующих свойств при воспалении может приводить к угнетению сперматогенеза (Л. С. 1983; С. Х. Аль-Шукри и соавт., 1998). Определенную роль в нарушении фертильности могут также играть нарушения копулятивной функции, связанные с длительно протекающим воспалительным процессом в предстательной железе. 
 
Сложность лечения нарушений фертильности при простатите состоит в отрицательном воздействии на сперматогенез большинства применяемых в этих случаях антимикробных препаратов. Учитывая это обстоятельство, следует предупреждать пациентов о вероятности таких осложнений в ближайшие три-четыре месяца после окончания антибактериальной терапии. 
 
Таким образом, определенный положительный эффект может давать патогенетическая терапия воспаления. Так, D. Canale and al. (1993) отмечают спермионормализующее действие нового нестероидного противовоспалительного препарата нимесулида при лечении хронического простатита. 
 
Одной из причин спермагглютинации является инфицированность простаты и семенных пузырьков кишечной палочкой у пациентов с простатитом. При этом спермагглютинация возникает при бактериальной концентрации 10, причем агглютинируется до 3/4 активных спермиев, соединяющихся при этом акросомальными зонами (М.Мопа М., 1994). Нередким вариантом снижения фертильности при простатите может быть развитие инфекционнотоксического бесплодия. П. Г. Морозов показал, что у 80% бесплодных мужчин с контаминацией уреаплазм на сперматозоидах, снижающей их подвижность, был выявлен микоплазматический простатит. Аналогичные выводы сделаны Г. И. Мавровым (1995). 
 
Эндодифференциальное распространение инфекции из предстательной железы может приводить к экскреторному бесплодию в результате обтурации просвета семявыбрасывающих или семявыносящих протоков и к развитию орхоэпидидимита (А. Я. Пытель, 1963). 
 
Терапия инфертильности, обусловленной хроническим простатитом, основывается на анализе ее этиотопогенеза и включает в себя следующие направления:

• нормализация интрапростатических нарушений метаболизма и морфологии, обусловливающих ослабление репродуктивных функций железы и семенников; 
• восполнение недостатка необходимых микроэлементов (цинка), витаминов и прочих эупростатотропных факторов; 
• нормализация иммунологических нарушений, препятствующих оплодотворению (устранение факторов, затрудняющих разжижение спермы); 
• восстановление нарушенной проходимости семявыносящих путей; 
• противовоспалительная терапия; 
• антибактериальная терапия; 
• нормализация статуса половых гормонов; 
• нейтрализация прочих факторов простатита, угнетающих сперматогенез и оплодотворяющую способность (психоневротические проявления, нарушение потенции и пр.).

 
Вопрос о роли простатита в генезе невынашиваемости беременности представляется спорным, так как при естественном оплодотворении неполноценные сперматозоиды не достигают яйцеклетки, хотя постоянное наличие генитальной инфекции, в том числе условно-патогенной, в определенной степени активизирует синтез простагландинов в организме беременной женщины, что может способствовать повышению тонуса матки и приводит к преждевременному прерыванию беременности (В. И. Грищенко, Н. А. Щербина, 1997).

Симптоматика  хронического простатита.

Особенности строения, иннервации и топографии простаты определяют характер симптоматики ее патологических состояний; большинство из них сопровождается обструктивными и ирритативными проявлениями, которые обозначаются в современной литературе, как простатизм. В связи с этим полное отождествление терминов «простатит» и «простатизм» неверно и может приводить к неоправданным рекомендациям использовать при простатите некоторые лекарственные препараты и терапевтические методики, предназначенные для лечения доброкачественной гиперплазии (аденомы) и рака предстательной железы. 
 
Проявления простатита можно разделить на три основных синдрома:

1. болевой,
2. дизурический и
3. сексуальный.

Болевой синдром.

 
 
Боли при хроническом простатите чаще всего ощущаются в нижней части живота, гениталиях, промежности, крестце. Такая локализация обусловлена как иррадиацией исходящих из простаты болевых ощущений вследствие наличия соматических и вегетативных нервных связей, так и непосредственным вовлечением в патологический процесс семенных пузырьков и куперовых желез. 
 
Интенсивность болей при этом может быть различной, от едва заметных ощущений, характеризуемых как дискомфорт, до выраженных проявлений, подчас нарушающих сон.  
 
Боли обнаруживают зависимость от характера половой деятельности, нередко они связаны с воздержанием или, наоборот, с чрезмерно повышенной сексуальной активностью. Волевые ощущения могуг усиливаться или ослабевать после разрядки, более или менее интенсивно ощущаться непосредственно при семяизвержении. Сюда же можно отнести оргастические рези в промежности, связанные с раздражением воспаленной слизистой оболочки задней уретры. 
 
Необходимо помнить, что боли в крестце и пояснице могут и не иметь связи с простатой, а быть обусловленными, к примеру, остеохондрозом позвоночника. Особенно сложно положение врача, если экстрапростатические болевые ощущения сочетаются с изменениями в секрете простаты, т. е. проявляются параллельно с простатитом, так как эффективность лечения, и без того не всегда достаточная, в этом случае чаще пациентом вообще не признается. 
 
Дифференцировать происхождение болей в этих случаях помогает анализ их зависимости от пальпации железы, оргазма, а также от движений в соответствующих отделах позвоночника. дополнительно к этому можно учесть действие парапростатической блокады, имеющей в данном случае дифференциально-диагностическое значение. 
 
Наиболее характерно при простатите ощущение болей в мошонке и промежности с распространением на паховые области. Уже сам жест, которым больной обычно указывает на локализацию болевых ощущений, очень характерен и является почти достаточным для постановки диагноза хронического простатита. 
 
Иррадиация болей может распространяться также в область внутренней поверхности бедер, крестец и даже поясницу, что нередко ставит перед врачом задачу исключения остеохондроза и поясничных миалгий как причины таких болей. Следует отметить, что иррадиация болей в заднюю часть бедер для простатита не свойственна. Боли нередко бывают несимметричными, что связано с преимущественным проявлением воспаления (или застоя) в соответствующей половине простаты (И. Ф. Юнда, 1987). 
 
В. А. Гринчук (1980) разделил болевые синдромы при простатите по локализации на

1. генитальный,
2. экстрагенитальный и
3. смешанный.

Генитальный болевой  синдром характеризуется тупыми болями над лобком, в промежности, яичках, уретре, он обычно сопровождается изменениями характера мочеиспускания, что связано с раздражением рецепторного аппарата простаты и задней уретры или с застойными явлениями в  железе. 
 
Причиной экстрагенитального болевого синдрома, проявляющегося болями в животе, прямой кишке, заднем проходе, крестце, пояснице, В. А. Гринчук считает вовлечение в патологический процесс смежных с гениталиями органов и тканевых структур (прямой кишки, нервных окончаний крестцового сплетения и т. д.) или же возникновение в топографически отдаленных областях зависимости по типу висцеросенсорных рефлексов. 
 
Смешанная форма, по данным В. А. Гринчука, представляет собой сочетание генитального и экстрагенитального синдромов. Для хронического катарального простатита наиболее характерен генитальный болевой синдром. Для фолликулярного простатита и везикулопростатита — экстрагенитальный, а для хронического паренхиматозного простатита — смешанный.

Дизурические расстройства.

 
 
Дизурические расстройства при простатите обычно проявляются в виде учащенного мочеиспускания, императивных позывов и чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. Такая симптоматика обусловлена участием в воспалительном процессе задней уретры и шейки мочевого пузыря — образований, составляющих треугольник Льето, основную рефлексогенную зону, обеспечивающую мочеиспускание. 
 
Указанный механизм, по мнению Б. С. Гехмана (1963) и О. В. Проскуры (1970), является следствием повышения давления на шейку и сфинктер мочевого пузыря увеличенной предстательной железы. О. Л. Тиктинский (1984) также объясняет дизурию при хроническом простатите сопутствующим воспалением шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. 
 
В. Н. Ткачук, А. Г. Горбачев и Л. И. Агулянский (1989) относят причины дизурии при хроническом простатите к гемодинамическим нарушениям (венозный стаз в сосудах шейки и мочепузырного треугольника), особенно выраженным в начальной стадии развития болезни. 
 
Микционные нарушения у больных со склерозом предстательной железы объясняются также распространением рубцового процесса на шейку мочевого 
пузыря и мочеиспускательный канал (В. С. Карпенко, А. М. Романенко, 1980; 3. Х. Гогичаев, 1984; А. С. Переверзев, А. Л. Гринько, 1984). 
 
Чаще всего Дизурические нарушения отмечаются у больных хроническим простатитом в начале заболевания в виде учащения, а затем и некоторого затруднения мочеиспускания. В дальнейшем эти расстройства несколько ослабевают благодаря развитию адаптационных механизмов. В более поздней фазе начинает преобладать затрудненное мочеиспускание, связанное с развитием дизэктатических процессов в шейке и простатическом отделе уретры (Ткачук В. Н., Горбачев А. Г. и Агулянскяй Л. И., 1989). 
 
В определенной степени дизурические расстройства при простатите могут быть психогенными, вызванными депрессией, а также внушенными, в том числе ятрогенно (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986). 

Половые расстройства.

 
 
Половые расстройства (диспотенция) при простатите носят разнообразный характер, проявляясь как частыми ночными эрекциями, связанными с наличием сопутствующего колликулита, так и эректильной недостаточностью, в основном обусловленной обратимым функциональным истощением соответствующего центра. 
 
Нередким проявлением сексуальной недостаточности при простатите является ускоренное семяизвержение, связанное с уменьшением порога возбудимости оргастического центра, а также притупление остроты оргастических ощущений, или так называемый «стертый оргазм». Последнее проявление объясняется атонией и зиянием устьев семявыбрасывающих протоков и связанным с этим уменьшением силы истечения струн спермы, раздражающей рецепторы оргастических ощущений, расположенные на поверхности семенного бугорка. 
 
Сексуальная симптоматика может быть обусловлена болевыми ощущениями, угнетающими либидо, а также быть внушенной. Реже нарушения потенции бывают связаны с наблюдающимися при простатите изменениями баланса андрогенов в виде снижения активности интрапростатической трансформации тестостерона в дигидротестостерон (А.И. Гладкова) 
 
Сексуальные нарушения при простатите обычно имеют определенную фазовость. Так, в начальной фазе развития простатита задний уретрит приводит к постоянному раздражению семенного бугорка, что влечет за собой появление ирритативных, обычно ночных, эрекций. В. С. Ротенберг и В. В. Андрианов (1976); И. Ф. Юнда и Е. И. Карпенко (1980) считают причиной ночного приапизма дискорреляцию корково-подкорковых взаимоотношений в фазе быстрого сна. 
 
В дальнейшем при наступлении инициального истощения функционального эрекционного центра может происходить некоторое ослабление эрекции. Следствием перераздражения центра эрекции может быть также преждевременная эякуляция, а при более значительных гормональных нарушениях возможно снижение либидо (В. Н. Ткачук, А. Г. Горбачев и Л. И. Агулянский, 1989). Снижение либидо может встречаться и на более ранних стадиях болезни, что объясняется отрицательным психогенным влиянием возникающей симптоматики и осознанием больным наличия простатита. Роль психогенных факторов в возникновении сексуальной дисфункции объясняется также наличием болевых ощущений. 
 
Нередкое проявление сексуальных расстройств при простатите — ускоренное семяизвержение, связанное со снижением порога возбудимости функционального центра эякуляции под влиянием повышенной рефлекторной афферентации из зоны семенного бугорка. 
 
Снижение либидо более характерно для последующих стадий, поскольку при этом сильнее выражена гипоандрогения (И. Ф. Юнда, Л. П. Имшенецкая, 1982). 
 
Появляющиеся оргастические и посторгастические болевые ощущения нередко приводят к уклонению больных от половой активности, что можно характеризовать как фазу воздержания. 
 
Снижение половой функции может также обусловливаться имеющимися вегетативными нарушениями (И.Ф. Юнда, 1987). Одной из важнейших причин диспотенции при простатите является убежденность пациента в том, что она обязательно наступит (Г.Вагнер и Р.Грин, 1985). В случае исхода хронического простатита в склероз обычно развивается инволютивная диспотенция. 
 
Наличие указанной сексологической симптоматики, а также характер и степень ее проявления находятся в тесной зависимости от половой конституции пациента, т.е. у лиц с сильной конституцией сексуальные нарушения развиваются позже и менее выражены. 
 
Многообразие клинических проявлений простатита, разумеется, не ограничивается тремя перечисленными синдромами. Так, одним из частых проявлений простатита может быть атоническая дефекационная простаторрея (нередко неправильно называемая сперматорреей), обусловленная отсутствием тонуса мышечных жомов устьев семявыбрасывающих протоков. 
 
К перечисленным проявлениям нужно добавить группу психастеническях симптомов:

1. быструю физическую и психическую утомляемость,
2. депрессию и
3. выраженную зависимость общего самочувствия от степени проявления локальных симптомов простатита.

 
В заключение нужно отметить, что  необходимо соблюдать особую тактику, выслушивая и детализируя жалобы пациентов, страдающих простатитом. Большинству больных свойственны и депрессия, и повышенная внушаемость, поэтому их опрос следует проводить осторожно, помня о возможности ятрогенного расширения имеющейся симптоматики после неосторожно заданных «наводящих» вопросов. В беседах с врачом пациенты обычно интересуются проявлениями заболевания, в результате после соответствующих разъяснений врача существующая симптоматика, как правило, значительно обогащается.  

Причины возникновения простатита.

Факторы, в той  или иной степени способствующие возникновению простатита и поддерживающие его течение, можно условно разделить  на три группы, в зависимости от возможностей воздействия на них. 
 
К стабильным и не поддающимся воздействию факторам относятся телосложение, половая конституция, перенесенные заболевания, возраст и климатические условия. 
 
Относительно менее важными и частично управляемыми являются привычный половой стереотип пациента, его профессия, наличие предрасполагающих заболеваний и отношение к болезни. 
 
Управляемые факторы — неупорядоченность половых взаимоотношений, употребление алкоголя, несоблюдение диетических рекомендаций, образ жизни, отношение к лечению заболевания. 
 
К так называемым группам риска при простатите относятся следующие категории лиц:

1) ведущие малоподвижный  образ жизни; 
2) представители «сидячих» профессий; 
3) страдающие хроническими запорами; 
4) перенесшие инфекции мочеполовой системы; 
5) имеющие неупорядоченные семейные половые взаимоотношения; 
б) имеющие любовниц и меняющие половых партнерш; 
7) употребляющие спиртные напитки.

 
Чего следует избегать при простатите? 
 
Прежде всего, нужно сказать о диетических рекомендациях, точнее, ограничениях и запретах. 
 
Течение простатита в определенной мере зависит от влияющих на предстательную железу и уретру раздражающих веществ, попадающих из желудочно-кишечного тракта в кровь, а оттуда в мочу. К ним в первую очередь относятся альдегиды — промежуточные продукты распада алкоголя в организме. Находясь в моче, альдегиды способны оказывать раздражающее влияние на слизистую оболочку задней уретры, обостряя уретрит и колликулит. 
 
Аналогичное действие на простату оказывают содержащийся в крови алкоголь, концентрация которого при опьянении может быть достаточно высокой. 
 
Правильнее полностью исключить алкоголь, причем не только на время курса медикаментозной терапии, как это наивно (наивно ли?) считает большинство пациентов, но и на весь период лечения, т.е. на достаточно длительное время. При этом следует иметь в виду, что многие пациенты обычно считают, что должны просто реже употреблять спиртные напитки, расценивал переход от ежедневной выпивки к субботним и воскресным «возлияниям» как вполне достаточную меру. 
 
Вспоминается пациент, пришедший с очередным обострением и заявивший, что неукоснительно следовал совету врача и пил только разведенный медицинский спирт. 
 
Пациент должен знать, что улучшение, с трудом достигнутое ценой кропотливого лечения и длительного алкогольного воздержания, способно сойти на нет после одной-единственной выпивки, как правило, возвращающей его в исходное состояние. 
 
Кратко это можно сформулировать так: даже нечастое употребление спиртного и лечение простатита— несовместимы. 
 
Аналогичным раздражающим эффектом обладают некоторые острые пищевые приправы, содержащие эфирные масла, которые, проникая в кровь и мочу, также отрицательно воздействуют на простату. Употребление таких приправ следует ограничить. При этом нужно объяснить пациенту, что речь идет не о полном и категорическом запрещении лука, чеснока, хрена, горчицы, черного перца и пр., а лишь о нежелательности их употребления в большом количестве. Это же можно сказать о копченостях. 
 
Что касается соли, уксуса, кваса, лимонов, кислых фруктов, ягод и овощей (квашеной капусты, соленых огурцов и помидоров), то эти продукты при простатите вредного влияния не оказывают, за исключением изготовленных по особым рецептам, с повышенным содержанием жгучих пряностей. 
 
Нужно также употреблять в достаточном количестве продукты, содержащие клетчатку, для профилактики запоров — одной из основных причин нарушения кровообращения в простате. 
 
Для больных простатитом особенно нежелательны сидячая работа (условия труда канцелярских служащих, водителей транспорта) и малоподвижный образ жизни. 
 
Отрицательное воздействие длительного сидения можно частично компенсировать периодическим сокращением тазовой мускулатуры (аналогично усилиям, прилагаемым при удержании газов), что в определенной мере способствует устранению застоя и активизирует кровообращение в малом тазу и предстательной железе. 
 
На течении простатита также отрицательно сказывается переохлаждение, причем не только при минусовых температурах. Больному следует избегать длительного нахождения в некомфортных условиях, вызывающих желание погреться, так как наступающая в таких случаях потеря тепла резко снижает сопротивляемость организма инфекции и может привести к рецидиву или обострению простатита. 
 
Это же можно сказать и о систематическом физическом переутомлении, ведущем к истощению и ослаблению защитных функций, хотя сам по себе привычный тяжелый физический труд, так же как и занятия спортом (кроме велосипедного и водного), при простатите не противопоказан. 
 
Прочие вредные производственные условия: вибрация, высокая температура, производственные загрязнения — специфического воздействия на простатит, по-видимому, не оказывают. 
 
Трудно назвать какие-либо вредные природные факторы, осложняющие течение простатита, однако следует указать на нежелательность длительного купания в природных водоемах даже в летнее время, в теплой воде. Это же относится к водным видам спорта, а также к купанию в бассейне. 
 
Дело в том, что в воде резко повышается теллоотдача, и длительное купание может приводить к переохлаждению и обострению воспалительного процесса. Поэтому купаться даже в теплой воде следует не более 3—5 минут, обязательно затем вытереться насухо и сменить мокрые плавки, чтобы не охлаждать промежность. 
 
В нашей практике был сорокапятилетний альпинист-инструктор, продемонстрировавший своим подопечным, начинающим альпинисткам, купание в выдолбленной ледорубом у кромки ледника «ванне» с набравшейся туда талой водой. За произведенное на восхищенных эрительниц впечатление ему пришлось расплачиваться абсцессом предстательной железы и последующим хроническим простатитом. 
 
Очень щекотливым является вопрос о желательной степени осведомленности пациента о своем заболевании. 
 
Каждый врач лечил больных, читающих специальную литературу о своем заболевании. Оставляя в стороне отношение врача к таким больным, пытающимся контролировать его действия (на что, кстати, пациент имеет полное право согласно действующему медицинскому законодательству), отметим отрицательный психогенный эффект такого чтения, возникающий из-за отсутствия у пациента базового медицинского образования. Вынужденно домысливая ответы на непоиятные ему вопросы, пациент, как правило, делает неверные выводы, что обычно приводит к появлению дополнительной самовнушенной симптоматики.