ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, Персист. ФП

          - Риск 4- на основании даных анамнеза- наличие у больного хронической  

          сердечной недостаточности, стенокардии, ФП) 

3. ХСН II А  — на наличии у больного нарушении  гемодинамики в одном

(малом) круге  кровообращения, которое проявляется  одышкой.

           II функциональный класс поставлен опираясь на жалобы пациента:  

          слабость, утомляемость,одышку при выполнении обычной физической    

          нагрузки,при ходьбе в ускоренном темпе, на расстояние 300-350м. В покое 

          какие-либо патологические симптомы отсутствуют.  

           4.  Фибрилляция предсердий, персистирующая форма-

           на основании жалоб:  на перебои в работе сердца, чувство «замирания» в

           сердце. На данных  анамнеза- Считает себя больным с 1995г, когда

           впервые возникло чувство перебоя в работе сердца, обращался в ГУЗ

           УОКБ, где было зарегистрировано нарушение ритма- впервые возникшая

           ФП..Настоящее ухудшение состояния отмечал 17.01.11г. в 1:30 ночи-

           ощущение удара в грудь, «замирания» сердца, а затем-сердцебиение.

           Объективно- тоны сердца приглушенные, аритмичные. 
 
 
 
 
 
 

ПЛАН  ОБСЛЕДОВАНИЯ  
 

• ОАК (выявление синдрома воспалительных изменений крови: лейкоцитоз, повышенное СОЭ)

• Общий анализ мочи (исключить поражение почек, обнаружить амилазу в моче)

• Анализ кала на яйца глист

• Анализ крови на RW

• ЭКГ (ишемии миокарда и гипертрофия левого желудочка, диагностика нарушения ритма)

• Анализ крови на содержание глюкозы (выявление гипер- гипогликемии, сахарного диабета)

• Биохимический анализ крови - липидный профиль (исключить нарушения липидного обмена), мочевина, креатинин (исключить почечную недостаточность), АлТ, АсТ, билирубин, протромбин (выявление заболеваний печени)

• Консультация окулиста (осмотр глазного дна для оценки ГБ)

• Тест 6-минутной ходьбы.(определение функц.класса ХСН)

• Суточное мониторирование артериального давления.

• Холтеровское мониторирование.

• Велоэргометрия ( определение ф.кл стенокардии)

• УЗИ брюшной полости, почек

• Эхокардиография  
 
 
 

ДАННЫЕ  ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.  

ОАК (18.11.11)

 
 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: изменений  со стороны крови нет  

ОАМ (18.11.11)

Количество: 150,0

Удельный вес: 1012

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачна 

Белок: 0, Сахар: 0

Реакция: слабокислая 

Эпителий: 0-1

Эритроциты: 0-1

Лейкоциты: 1-2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: изменений  в моче больного не обнаружено  
 

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (18.11.11) 
 

 
 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение  уровня общего холестерина, холестерина  ЛПНП указывает на эссенциальную  гиперхолестеринемию, т.е. Дислипидемию II А типа.  
 
 
 

ЭКГ (17.01.11) 

Ритм сердца неправильный. (вместо зубца Р регистрируются волны f, наиболее выраженные в V1,V2, II, III), нерегулярный, (расстояния RR неодинаковые). ЧСС 87 уд/мин. ЭОС отклонена влево (R макс. В AvL, а во II стандартном отведении R=S). Признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1,V2)). При этом Rv5>Rv4; Rv5,6> 25мм, Rv5,6 + Sv1,2> 35мм. Признаки гипертрофии левого предсердия — увеличение амплитуды зубца Р >2,5мм (3,7мм) Снижение амплитуды зубца Т в верхушечно-боковой области и нижней стенке (нарушение реполяризации желудочков), депрессия сегмента ST. 
 

АНАЛИЗ  КАЛА НА ЯЙЦА ГЛИСТ 

Яйца глист  не обнаружены  

АНАЛИЗ  КРОВИ НА RW  

Экспресс реакция на сифилис отрицательная  
 

УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ  

Печень  не увеличена, правая доля- 136мм, левая-67мм. Контур- ровный. Эхогенность повышена

Желчный пузырь- 74х18мм, не увеличен. Стенка- 2 мм,

Холедох- 4мм

Воротная вена- 8мм

Селезеночная  вена- 4мм

Поджелудочная железа. Головка-2 мм, тело-16мм. Размеры обычные, контур ровный

Брюшной отдел  аорты- 16мм, просвет не расширен

Селезенка — 113х37мм. Размеры обычные, контур ровный, структура обычная

Почки

Левая почка-положение  типичное, контур ровный, паренхима-20мм, размер- 111х56мм, не увеличена.

Правая почка- положение типичное, контур ровный, паренхима-20мм, размер- 112х53мм, не увеличена.  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки диффузных изменений ткани печени. 
 

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ не проводилась  
 

СУТОЧНОЕ  МОНИТОРИРОВАНИЕ АД (СМАД)  

При проведении СМАД выявлена преимущественно ночная артериальная гипертония, (найт-пиккер) с неудовлетворительным сном. Индексы  гипертонической нагрузки повышены в ночной период. Максимальное АД= 185/110 мм.рт.ст. Средняя ЧСС = 68 уд. в мин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: АГ III степени.  
 

ОБЗОРНАЯ  РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ  ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: легкие без патологии. Конфигурации сердца аортальная, расширение левой границы сердца.  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  ОФТАЛЬМОЛОГА: глазное дно ДЗН бледно-розового цвета, края четкие. Сосуды изменены по гипертоническому типу. Конъюнктива чистая

D.S. Ангиопатия  сетчатки.  
 

ТЕСТ 6-минутной ХОДЬБЫ Больной за 6мин проходит 350м в обычном темпе. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА