ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, Персист. ФП

Патогенез •  В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде  и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения  просвета венечных артерий возникают: •• Ишемия миокарда (клинически проявляется болью за грудиной) •• Нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы •• Изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах • В первую очередь страдают субэндокардиальные слои • Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия • В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т.е. инфаркт) • Последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) — нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) — изменения ЭКГ — болевой синдром. 
 

ПЛАН  ЛЕЧЕНИЯ:  

1.Режим палатный 

2. Стол №10 (снижение энергоценности пищи за счет жиров и углеводов, ограничение повареной соли и др.веществ, возбуждающих сердечно-сосудистуюсистемы. Способствовует улучшению кровообращения, функции сердечнососудистой системы, печени и почек, нормализации обмена веществ.)

3. Медикаментозная  терапия (патогенетическая): 

А. Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий  фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d N 20 in tab.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.  

Б. Антагонисты  кальция (блокируют поступление  ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность  развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):

Rp: Amlodipini 0, 05

D.t.d. N 20 in tab.

S. Внутрь по 1таблетке 1раз  в день.  

В.  Диуретики (с целью снижения ОЦК => снижение преднагрузки на сердце)

Rp: Hipotiazidi 0,025

  D. t.d.N. 20 in tab.

  S. по 1 таб. 1 раз в день утром. 

Г. Нитраты. (с  целью устранения болевого синдрома, за счет расширения коронарных артерий)

Rp: Monocinque, 0,04

  D. t.d.N. 30 in tab.

  S. по 1 таб. 2 раза в день после еды, запивая небольшим количеством воды. 

Д. Антиаритмические средства.  Средства, удлинняющие  реполяризацию.

Rp: Cordaroni 0,2

  D. t.d.N. 60 in tab.

  S. по 1 таб. 3 раза в день до еды, запивая большим количеством воды. 

Е. Сердечные  гликозиды (Проявляет положительное  ино- и батмотропное, отрицательное  хроно- и дромотропное действие, ингибирует Na+-K+-АТФазу миокардиоцитов. При сердечной недостаточности увеличивает ударный и минутный объем сердца, улучшает опорожнение желудочков, что приводит к уменьшению размеров сердца и снижению потребности миокарда в кислороде.)

Rp: Sol. Strophanthini-K 0,025%- 1ml

D. t.d.N.5 in amp..

  S. Развести в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить в/в капельно, 1рвд

      Дневники. 

      18.01.11г

 

      19.01.11г..

 
 

      22.01.11г..

 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВЫПИСНОЙ  ЭПИКРИЗ:  
 

      Больной К 58 лет, находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении  ГУЗ ЦГКБ, с диагнозом ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП.ХСН IIA, II ф.кл.Ангиопатия сетчатки,  хронический бронхит. При поступлении предъявлял жалобы на перебои в работе сердца, чувство «замирания» в сердце, давящие загрудинные боли возникающие при физической нагрузке (при прохождении 300-500м, подъме на 2-3 этаж), не иррадиирующие, исчезающие в покое или после приема нитроглицерина под язык, продолжительность боли- 3-5 мин; головокружение. головные боли, тяжесть в голове при повышении артериального давления, одышку при ходьбе в ускоренном темпе, на расстояние 300-350м, обычной физической нагрузке, на быструю утомляемость, снижение работоспособности.

Считает себя больным  с 1995г, когда впервые возникло чувство  перебоя в работе сердца, обращался  в ГУЗ УОКБ, где было зарегистрировано нарушение ритма- впервые возникшая  ФП.За последние 2 года 3-4 раза обращался в ГУЗ УОКБ для проведения обследования и коррекции терапии. Консультирован в институте им. Бакулева, от предложенного оперативного лечения отказался. Постоянно принимает ЛС: амиодарон, верапамил, эналаприл. Настоящее ухудшение состояния отмечал 17.01.11г. в 1:30 ночи- ощущение удара в грудь, «замирания» сердца, а затем-сердцебиение. В 6:00 вызвал бригаду СП. После проведенных мероприятый, сердечный ритм не восстановился. Госпитализирован в кардиологическое отделение ГУЗ ЦГКБ.

   Повышение артериального давления отмечает с 1998г., что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных средств. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 180/110 мм рт. ст. Рабочее АД 140/90.

   Боли в области сердца впервые возникли в 1992 г, Боли давящего характера, локализуются за грудиной, возникающие при физической нагрузке( ходьба в быстром темпе на расстояние 300-500м), продолжительностью 3-5мин, купируются приемом нитратов. Характер болевого синдрома не изменялся, длительность приступов стенокардии одинаковая.

Объективно  на момент курации:Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются кроме подчелюстных и шейных. Кости без деформации, активные и пассивные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос свободное, голос сохранен, грудная клетка правильной формы, нормостенической конституции. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, тип дыхания смешанный, ЧД 18 в одну минуту. Дыхание ослабленное везикулярное; хрипы, шум трения плевры, крепитация не определяются. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный перкуторный звук. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis, локализованный, положительный, невысокий, неприподнимающий, умеренной силы, Пульс на лучевых артериях одинаковый, неритмичный, с частотой 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной формы и величины. АД на левой верхней конечности 155/95, на правой- 150/90 мм рт ст, Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Левая граница: на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis.Тоны сердца приглушены, неритмичные, Акцент II тона на аорте.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Глотание не нарушено, язык влажный, розовый, слегка обложен у корня беловатым налетом, сосочковый слой сохранен, живот правильной формы, принимает участие в дыхании,При поверхностной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются, патологическое напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует.Печень не увелична. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см, селезенки 4х6 см. Селезенка не пальпируется ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Область почек без патологии. Отеки отсутствуют. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания  отрицательный. 

Данные  лабораторных и инструментальных методов исследования показали:

Со стороны  ОАК, ОАМ (от 18.01.11г.) изменений нет.

Б/х-анализ крови  от 18.01.11г- Повышение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП указывает на эссенциальную гиперхолестеринемию, т.е. Дислипидемию II А типа.

ЭКГ (17.01.11) Ритм сердца неправильный. (вместо зубца Р регистрируются волны f, наиболее выраженные в V1,V2, II, III), нерегулярный,ЧСС 87 уд/мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки гипертрофии левого предсердия. Снижение амплитуды зубца Т в верхушечно-боковой области и нижней стенке (нарушение реполяризации желудочков), депрессия сегмента ST. 

При проведении СМАД выявлена преимущественно ночная артериальная гипертония, (найт-пиккер) с неудовлетворительным сном. Индексы гипертонической нагрузки повышены в ночной период. Максимальное АД= 185/110 мм.рт.ст. Средняя ЧСС = 68 уд. в мин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: АГ III степени.

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: легкие без патологии. Конфигурации сердца аортальная, расширение левой границы сердца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОФТАЛЬМОЛОГА: глазное дно ДЗН бледно-розового цвета, края четкие. Сосуды изменены по гипертоническому типу. Конъюнктива чистая

D.S. Ангиопатия  сетчатки.

ТЕСТ 6-минутной ХОДЬБЫ Больной за 6мин проходит 350м в обычном темпе. 

Больному  проводилось лечение:

      1.Режим палатный

2. Стол №10
3. Rp.: Enalaprili 0,01
4. D.t.d N 20 in tab.
5. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день. Rp: Hipotiazidi 0,025
6. D. t.d.N. 20 in tab.
7. S. по 1 таб. 1 раз в день утром.Rp: Amlodipini 0, 05
8. D.t.d. N 20 in tab.
9. S. Внутрь по 1таблетке 1раз в день. Rp: Monocinque, 0,04
10. D. t.d.N. 30 in tab.
11. S. по 1 таб. 2 раза в день после еды, запивая небольшим количеством воды.Rp: Cordaroni 0,2
12. D. t.d.N. 60 in tab.
13. S. по 1 таб. 3 раза в день до еды, запивая большим количеством воды.Rp: Sol. Strophanthini-K 0,025%- 1ml
14. D. t.d.N.5 in amp..
15. S. Развести в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить в/в капельно, 1рвд