Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации.
ГОУ ВПО «Саратовский
ГМУ имени В. И. Разумовского Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации»
Институт сестринского
образования.
Кафедра инфекционных болезней.
Зав. Кафедрой
д.м.н. профессор
А. А. Шульдяков
Контрольная работа.
Вариант № 11.
Выполнила:
студентка заочного отделения
ИСО 4 курса, 4 группа
Перепелицына Мария Михайловна
Проверила: доцент
Перминова Т. А.
Саратов 2012г.
Содержание.
- Сапронозы, Легионеллёз.
- Тесты.
- Список литературы.
1
Тема: Сапронозы, Легионеллёз.
Сапронозы (греч. sapros — гниль + nosos —
болезнь) — группа инфекций, возбудители
которых обитают в объектах окружающей
среды, то есть относятся к факультативным
паразитам.
К сапронозам относятся легионеллезы,
актиномикозы, псевдотуберкулез, иерсиниоз.
Первое обоснование того, что внешняя
среда может служить естественной средой
обитания ряда патогенных микроорганизмов
- сапронозов, содержится в работе В. И.
Терских (1958). Он первым предложил выделить
самостоятельную группу инфекций — сапронозы.
Острая инфекционная болезнь, характеризующаяся
развитием пневмонии, поражением центральной
нервной системы, желудочно-кишечного
тракта, почек. Возбудитель — грамотрицательная
палочка, сапрофит, обитает в пресноводных
водоемах, почве. На бульонной среде бактерии
остаются живыми при 25 °С — 112 дней,
при 4 °С — 150 дней; в речной воде при 4 °С
— 150 дней, при 25 °С — не менее 3 недель,
в водопроводной — более года (415 дней),
в дистиллированной — от 70 до 140 дней. Возбудитель
быстро инактивируется 1% раствором формалина,
70% спиртом, йодом, фенолом. Однако в последние
годы наука накапливала все больше фактов,
которые свидетельствовали о принципиальной
возможности развития инфекционного процесса, в том
числе патологии, при попадании свободно
живущих агентов в организм человека. При этом речь шла
не о длительном выживании некоторых микроорганизмов,
облигатных паразитов во внешней среде,
а возможности постоянного вегетирования
в ней за счет метаболических процессов,
адаптированных к условиям внешней среды.
Таким образом, была доказана возможность
существования факультативных паразитов
сапронозов.
Другими словами, внешняя среда является
естественной средой обитания определенных
групп патогенных сапронозных микроорганизмов, обеспечивающей сохранение
существования биологического вида.
Изучение экологии целого ряда микроорганизмов
убедило в справедливости такого понимания
(исследования в отношении возбудителей
глубоких микозов, псевдотуберкулеза,
инфекций, вызываемых псевдомонадами,
клостридиями).
2
Не исключена
сапронозная сущность чумы, лептоспирозов,
холеры.
Естественной средой обитания могут
быть различные объекты внешней
среды: различные виды почв с конкретно
сложившимися сложными микробными биоцинотическими взаимоотношениями,
вода, различные объекты растительного
происхождения (например, овоши, фрукты),
воздух. Следует отметить, что вирусы не
могут быть возбудителями сапронозных инфекций.
Характерной особенностью возбудителей сапронозов является возможность автономного
существования во внешней среде. Для некоторых
возбудителей сапронозов (легионеллез,
ботулизм, столбняк, синегнойная инфекция)
связь с организмом человека или животных
носит эпизодический характер и несущественна
для сохранения биологического вида. Возбудители других сапронозов (псевдотуберкулез, иерсиниоз,
возможно, лептоспироз и некоторые другие)
имеют обязательную сапрофитическую фазу,
но характеризуются более тесными и регулярными
связями с человеком или животными. Это
и порождает споры, куда отнести конкретное
инфекционное заболевание — к сапронозам
или зоонозам (лептоспироз, псевдотуберкулез,
иерсиниоз), к сапронозам или антропонозам
(холера). Легионеллез (болезнь легионеров, питтсбургская
пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция)
- острая инфекционная болезнь, обусловленная
различными видами микроорганизмов, относящихся
к роду Legionella.
Представителем этого рода является L.
pneumophila, вызывающая пневмонию, получившую
название "болезнь легионеров". Остальные
виды рода Legionella вызывают разные заболевания
органов дыхания, сходные по клинике с
болезнью легионеров, но отличающиеся
эпидемиологическими аспектами, тропностью
к отдельным участкам респираторного
тракта, степенью тяжести.
Все эти заболевания объединены термином
"легионеллезы". Этиология. Впервые легионеллы выделены
в 70-х годах нашего века.
Название связано со вспышкой в 1976 г. в
Филадельфии тяжелого респираторного
заболевания (по типу пневмонии), унесшего
жизни 34 из 220 заболевших делегатов
съезда Американского легиона. Хотя
вспышки подобной инфекции
наблюдались
и ранее, выделенный возбудитель
назван Legionella pneumophilla.
3
Данный возбудитель
представляет собой грамотрицательную
аэробную палочкообразную бактерию.
В настоящее время насчитывается 22 различных
вида легионелл, включающих в себя 35 серотипов.
Легионеллы очень чувствительны к составу
рН питательных сред. Чувствительны
легионеллы к эритромицину, рифампицину
и в меньшей степени - к тетрациклинам. Эпидемиология. Легионеллы распространены
во всем мире и составляют часть микробной
флоры многих естественных и искусственных
водных экологических систем. Наибольшее
эпидемиологическое значение имеет пребывание
возбудителей в системе водоснабжения
и кондиционирования воздуха гостиниц
и больниц. Предположение о различной
вирулентности легионелл в зависимости
от географических условий и резко отличающийся
уровень антител в крови, в различных популяциях
населения не исключают возможности, что
в ряде регионов эта инфекция может быть
эндемичной. Более подвержены заболеванию
лица среднего и пожилого возраста. Предрасполагающими
факторами являются курение, хроническая
почечная недостаточность, злокачественные
новообразования и иммунодепрессия. Заболевания
чаще возникают в летние месяцы. Несмотря
на то, что ежегодно регистрируют сотни
спорадических случаев, наибольшее
внимание всегда обращают на вспышки болезни,
вовлекающие большое количество людей,
заразившихся из одного источника. Патогенез. Воротами инфекции является
слизистая оболочка респираторного тракта.
Проникновение возбудителя в организм
происходит при вдыхании водных аэрозолей
(душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые
распылители воды, увлажнители систем
искусственной вентиляции легких, фонтаны).
Несмотря на то, что в мокроте больных
обнаруживаются легионеллы, фактов передачи
инфекции от человека к человеку не установлено.
Большинство случаев заболевания легионеллезом
связано с поражением легких.
Патологические изменения охватывают,
как правило, не менее одной доли легкого
и протекают в виде сливной пневмонии.
Воспалительный процесс распространяется
на терминальные бронхиолы и альвеолы.
В зоне поражения обнаруживается массивная
экссудация.
Отмечается также выраженный отек интерстициальной
ткани.
4
Предполагается, что эти явления связаны
с выделением легионеллами токсинов, обусловливающие
другие клинические проявления болезни.
Следует отметить, что все описанные изменения
не являются типичными только для легионеллёза
и встречаются при пневмониях другой этиологии. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается
от 2 до 10 суток, чаще 5-7 суток.
Различают следующие клинические формы
легионеллеза:
- Болезнь легионеров (тяжелая пневмония).
2. Понтиакская
лихорадка (вспышка в г. Понтиак
в штате Мичиган характеризовалась
острым началом, гриппоподобным
течением умеренной тяжести, головной
болью, лихорадкой, миалгией, но без признаков
пневмонии). 3. Лихорадка
"Форт-Брагг" (лихорадка, кожные высыпания).
4. Другие возможные
формы заболевания.
Наиболее характерным
проявлением легионеллеза является
пневмония (болезнь легионеров, вызванная
чаще всего L. pneumophilla). Умеренная головная
боль и недомогание предшествуют подъему
температуры, которая в течение 24-48 часов
повышается до 40°С и выше, сопровождается
сильным ознобом, примерно у
50% больных. Одновременно появляется сухой
кашель, затем начинает отделяться слизистая
или слизисто-гнойная мокрота. У 20% больных
отмечается кровохарканье. К дополнительным
симптомам, встречающимся не у всех, относят
одышку, плевральные и мышечные боли, тошноту,
рвоту и боли в области живота. Физикальные
данные не отличаются какой-либо специфичностью:
лихорадка, тахикардия, тахипноэ, влажные
хрипы в легких. При этом однако отсутствуют
физикальные признаки уплотнения легочной
паренхимы. Рентгенологическое обследование
обнаруживает гораздо больший объём поражения
легочной ткани. На ранних этапах заболевания
примерно у 65% больных обнаруживаются
односторонние инфильтраты, представляющие
собой округлые тени с тенденцией к слиянию,
занимающие не менее одной доли. В большинстве
случаев к моменту наивысшего развития
болезни процесс обычно становится двухсторонним.
У 30% больных отмечается незначительный
плевральный выпот.
Лейкоцитоз отмечается примерно у 20% больных,
СОЭ повышена чаще.
5
Возможны умеренные
нарушения функции печени и почек.
На протяжении первых 4-6 дней состояние
больных прогрессивно ухудшается. Клинические
признаки улучшения появляются обычно
лишь по прошествии ещё 4-5 дней мощной
антибиотикотерапии. Средняя продолжительность
лихорадки 13 дней. Рассасывание инфильтратов
в легких значительно отстает во времени
от улучшения остальных клинических показателей.
В ряде случаев наблюдаются остаточные
явления в виде ограниченного пневмосклероза.
Период востановления часто составляет
несколько недель и проявляется слабостью
и повышенной утомляемостью. Осложнения. Самым грозным осложнением
болезни легионеров является дыхательная
недостаточность. Почти у 30% госпитализированных
больных отмечаются симптомы выраженных
гипервентиляции и гипоксемии.
Половина из них нуждается в интубации
и проведении искусственной вентиляции
легких. Причиной смерти в первую очередь
являются дыхательная недостаточность,
а также коллапс, шок с вторичной почечной
недостаточностью. Диагноз и дифференциальный
диагноз. Как уже указывалось, клинические
проявления легионеллеза далеко не специфичны.
Заподозрить наличие данного заболевания
дают основание эпидемиологические предпосылки,
тяжелое течение пневмонии и слабый эффект
от традиционной терапии воспаления легких.
Исследования, включая бактериологические
анализы крови и мокроты, дают отрицательные
результаты на наличие легионелл. В аспирате
из нижних дыхательных путей выявляется
большое количество гранулоцитов и альвеолярных
макрофагов. Однако грамположительные
микробы в них не обнаруживаются, а посевы
на обычные питательные среды роста не
дают. Диагноз легионеллеза наиболее точно
устанавливается при использовании специальных
сред, при условии тщательного забора
материала (через кожный транстрахеальный
аспират, лаважная жидкость), при котором
исключается попадание микрофлоры из
полости рта. Иммунофлюоресцентные методы
диагностики считаются менее чувствительными,
чем культуральные, и используются реже.
Источник инфекции не выяснен. Возбудитель
может размножаться в кондиционерах, душевых
головках, ваннах, ингаляторах, аппаратах
для искусственной вентиляции легких,
6
в водоемах, влажной почве.
Путь передачи аэрогенный. Заражение
возникает при вдыхании мельчайших
капелек инфицированной воды. Способствуют
заболеванию хронический алкоголизм, сахарный
диабет, курение, применение
иммунодепрессантов. Заболеваемость регистрируется
в виде эпидемических вспышек и спорадических
случаев. Чаще болеют мужчины. Клиническая
картина. Две формы легионеллёза
— пневмоническая (болезнь легионеров)
и острое респираторное заболевание без
пневмонии (понтиакская лихорадка). Инкубационный
период продолжается от 2 до 10 дней.
При пневмонической форме болезнь начинается
остро с быстрого подъема температуры
и озноба. В ранней стадии больные жалуются
на боль в груди и в мышцах, головную боль. Кашель вначале сухой,
затем с 3 —5-го дня становится влажным.
Может быть кровохарканье. Возможны боль
в животе, рвота, жидкий стул.
При рентгенологическом исследовании
в начальной стадии выявляются пятнообразные
интерстициальные инфильтраты или уплотнения,
которые в дальнейшем сливаются и пневмония принимает лобарный
характер.
Почти в 50% случаев легочная инфильтрация
односторонняя.
При аускультации легких выявляются мелкопузырчатые
влажны хрипые, шум трения
плевры. Поражение ЦНС проявляется головокружением,
нередко затемнением сознания, нарушением
координации движений, галлюцинациями,
бессонницей. У больных отмечаются нарушения
функциональных проб печени, гипоальбуминемия,
гипонатриемия. В тяжелых случаях развивается гематурия, острая почечная
недостаточность. В 50% случаев
болезнь осложняется инфекционно-токсическим
шоком, который является основной причиной
смерти.
В крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево.
СОЭ повышается до 80 мм/ч. Легионеллез
в виде острого респираторного заболевания,
бронхита распознается только лабораторными
методами исследования.
Диагностика. Болезнь следует заподозрить
при любой острой тяжелой пневмонии, сопровождающейся
высокой температурой, энцефалопатией,
диспепсическими явлениями. Возбудителя
выявляют в плевральной жидкости и мокроте
больных методом иммунофлюоресценции
— антитела в крови — с помощью метода
7
непрямой
иммунофлюоресценции. Диагноз подтверждается
при выявлении четырехкратного и большего
нарастания титра антител в парных сыворотках. Лечение проводят в стационаре.
Наилучшие результаты достигнуты при
лечении эритромицином; в тяжелых случаях эритромицин вводят внутривенно
(2 - 4 грамм в день) в сочетании с рифампицином
(внутрь по 0,3 г 4 раза в день).
Эффективны также пефлоксацин и другие препараты
фторхинолонового ряда. При тяжелом
течении показана дезинтоксикационная
и симптоматическая терапия, оксигенотерапия.
При острой почечной недостаточности
показано назначение диуретиков, проведение
гемодиализа. Больных изолируют. Посуду,
белье, одежду, выделения больных обеззараживают
(обработка 2% раствором фенола, кипячение,
автоклавирование). Необходимо осуществлять
обеззараживание душевых сеток, осуществлять
контроль за работой кондиционеров. Дезинфекцию
проводят формалином и хлорсодержащими
препаратами. Причины. Легионеллез передается воздушно-капельным
и воздушно-пылевым путем через мельчайшие
аэрозоли жидкости или частиц твердых
веществ. От человека к человеку заболевание
не передается, также практически исключены
другие способы передачи. Восприимчивость
человека к болезни легионеров очень высока,
дети, тяжелобольные и ослабленные, пожилые
люди особенно легко заболевают легионеллезом,
при этом само заболевание протекает в тяжелой
клинической форме. Курение снижает защитные
функции легочной ткани, поэтому при прочих
равных условиях у курильщиков частота
инфицирования выше.
Прием алкоголя, наркотиков, нехватка
витаминов и минералов создают предпосылки
для развития иммунодефицита, что также
является фактором риска. Симптомы. Признаки инфицирования появляются
через 3-10 дней после контакта с возможным
местом обитания легионелл. Начинается
заболевание с продромального периода,
длительность которого может быть от суток
до трех. В этот период возможно легкое
недомогание, сонливость, головная боль,
тошнота, жидкий стул. Температура нормальная или
незначительно повышена.
Затем лихорадка резко усиливается —
до 40°, явления интоксикации также усугубляются.
Отмечается сильная головная боль, боли
в мышцах, суставах, глазах — так, что ими невозможно
двигать. Больного сотрясает озноб с проливным
8
потом, он адинамичен, вял,
нередко теряет сознание, бредит. В течение
нескольких часов после этого появляется
кашель — сначала сухой, непродуктивный,
затем с мокротой, нередко с примесью крови.
При кашле и глубоком дыхании отмечаются
резкие боли в груди, одышка. Выражена симптоматика
со стороны других систем: падение АД, урежение
частоты сердечных сокращений, ослабление
деятельности сердца, сердечно-сосудистая,
почечная и дыхательная недостаточность,
инфекционно-токсический шок. Самой тяжелой
формой является легионеллезная пневмония
— она протекает очень бурно, трудно поддается
лечению, дает наибольший процент осложнений
и летальных исходов. Легче протекает вариант,
названный понтиакская лихорадка — по типу
ОРЗ, с небольшим количеством осложнений.
Самой легкой формой является легионеллезная
экзантема, протекающая с коре- или скарлатиноподобной
сыпью (экзантемой). Диагноз и лечение. В диагностике болезни легионеров
немалое значение имеет анамнез (особенно
у лиц, недавно вернувшихся из поездок,
у проходивших лечение в медицинских учреждениях).
Но только на основании опроса поставить
диагноз невозможно, тем более, что требуется
дифференциальная диагностика со многими
заболеваниями.
Лабораторные исследования, для которых
забирают мокроту и кровь покажут полную
картину причины пневмонии. Проводят определение
антигенов с помощью иммуноферментного
анализа и реакции непрямой иммунофлюоресценции.
Лечение базируется на массивной антибиотикотерапии,
иногда комбинируют несколько препаратов.
Применяются также иммуностимуляторы,
симптоматические средства. Большая часть
случаев болезни легионеров требует лечения
в стационарах, в условиях отделения РИТ,
поскольку
необходимы искусственная вентиляция
легких, сердечно-легочная реанимация,
поддержка сердечно-сосудистого тонуса. Прогноз. Легионеллез (болезнь легионеров)
дает высокий процент летальности — от 20%
и выше. Чем больше факторов, влияющих на иммунитет,
тем тяжелее протекает болезнь, тем выше
смертность. Наибольший процент летальных
исходов — в детском и пожилом возрасте,
а также в случаях нозокомиального