Инфекционные болезни

                                                                       9

 легионеллеза. Ведущими  клиническими синдромами легионелла-пневмонии являются лихорадка  (до  90%), одышка (80%), выраженные плевральные боли    (до 75%), кашель (80-90%). Развернутой   клинической   картине   болезни   в  классическом варианте  предшествует продромальный период продолжительностью от 2 до 10 дней. В этот период больные отмечали повышенную утомляемость, анорексию, умеренную головную боль.               Типичным симптомом  продромы  считается  преходящая  диарея,  не связанная с алиментарной   погрешностью. Признаки  активности  бронхолегочной инфекции,  катаральные явления носоглотки в продромальный период не отмечены.  Температура  у  больных  часто  остается  нормальной или умеренно субфебрильной (37,5 град. C). Моментом начала заболевания у всех больных  легионеллезом принято считать  резкое  ухудшение состояния с развитием астении, высокой  лихорадкой, сопровождающейся ознобом, профузной потливостью,  интенсивными болями в  грудной клетке, связанными с дыханием. Бурное начало, как правило, предшествует быстрому прогрессированию   инфекционного процесса  в  виде  респираторных (одышка, кашель, плевральные боли) и генерализованных проявлений. Лихорадка   -   универсальный первый  признак  легионеллезной инфекции.  Более  чем  у  90%  больных легионеллезом отмечен подъем температуры  в  1-е  сутки  болезни  до  38,9 град. C; примерно  две трети больных демонстрируют лихорадочный пик 40 град. C. Лихорадка, как  правило, носит ремитирующий характер и переходит в затяжную (более 2 недель)  при  тяжелом  варианте  клинического течения и неадекватной терапии. Тахикардия  -  признак легионеллезной интоксикации. Встречается у трети  больных. Некоторые  авторы  указывают  на  относительную брадикардию (ЧСС 100 при температуре 39,4 град. C) при легионеллезе, что сближает эту инфекцию с микоплазменной, вирусной пневмонией  и пситтакозом.  Значительная  же часть авторов считает тенденцию  к  тахикардии  более характерной для легионеллеза, как и для других бактериальных пневмоний. Одышка   -  регистрируется  во  всех  тяжелых  и  среднетяжелых случаях  легионеллеза. Тип  одышки  определяется как смешанный при объективно  выявляемом  тахипноэ  -  до  50  дыханий  в минуту. При филадельфийской 

                                                                   10

 вспышке  (1976  г.)  число  дыханий превышало 25 в мин. у 42% больных. Выраженность одышки можно связать с действием легионеллезного токсина, а   также   объемом  и  интенсивностью консолидации  легких. Легионеллез  нередко  осложняется  развитием острой   дыхательной   недостаточности, почти всегда  требующей оксигенотерапии. У 20% больных возникает необходимость в 
искусственной   вентиляции   легких (ИВЛ). Эта  группа  больных 
характеризуется высокой летальностью.  Боли  в  грудной  клетке плеврального генеза типичны для 50-60% больных  легионеллезом.  Болевой синдром варьирует от умеренного до резкого. У трети больных боли строго соответствуют интенсивности и локализации    развивающегося    парапневмонического   фибринозного плеврита. Легионеллезное  поражение  плевры  обусловливает болевой синдром и влияет на степень дыхательной недостаточности.                        Кашель  характерен  для  всех  вариантов течения легионеллеза и появляется  в  первые 2-3 дня от начала болезни у 80-90% больных. У половины больных он  приобретает  малопродуктивный  характер  с отделением крайне скудной, вязкой, слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье  -  значительно  менее  типично для легионеллеза, чем  для  пневмококковой  или пневмонии Фридлендера.                  Оно отмечено у менее чем 30% больных легионеллезом. При  анализе клиники легионеллезной пневмонии удается выделить некоторые общие закономерности  течения и физикальных данных. При перкуссии  определяется притупление   перкуторного звука под пораженной зоной легкого, что указывает на  преимущественную локализацию воспалительного очага в базальных сегментах  на глубине, не превышающей  4-5  см от поверхности легкого.                             Усиление бронхофонит  и  голосового  дрожания  иногда предшествует появлению 
тупости. При  высокой  плотности  пневмонической  инфильтрации над 
пораженной  областью  легкого  выслушивается  бронхиальное дыхание. 
Аускультативная  картина  включает  влажные  мелкопузырчатые хрипы, звучность которых варьирует от глухих  до  звонких.  Даже  в отсутствии  массивной легочной консолидации фокальные влажные хрипы определяются  у большинства  больных  легионеллезом. Сопутствующие сухие  хрипы, указывающие на  развитие  бронхиальной  обструкции, отмечены у половины больных

                                                                    11

 легионеллезной пневмонией. Физикальные  параметры  легионеллезной пневмонии строго связаны с  характером легочного поражения, его объемом, типом развивающихся осложнений. Для  легионеллезных  пневмоний  более характерны правосторонние очаговые   или   долевые  поражения  легких,  что  нельзя,  однако, рассматривать  как  патогномонический признак легионеллеза, так как подобная локализация свойственна бактериальным пневмониям различной   этиологии. Легионелла-пневмонию  отличает  от  других острых пневмоний сравнительное разнообразие локализаций и значительный удельный вес  тотальных и субтотальных  пневмоний (21%). Рентгенологическая характеристика  легочного поражения при легионеллезе схематично представлена двумя формами: односторонняя плевропневмония и двусторонняя очагово-инфильтративная пневмония. Абсцедирование  и  другие  виды  легочной  деструкции  наряду с 
эмпиемой  плевры и пневмотораксом нетипичны для легионеллеза и чаще  встречаются у больных с наличием иммунодефицита различного генеза.                           Две трети больных легионелла - пневмонией демонстрируют прогрессирование  процесса  на  рентгенограмме  в  первые 2-5 суток болезни.                      Дифференциальным рентгенологическим признаком легионелла- пневмонии  является длительное разрешение воспалительной инфильтрации и плевральных изменений, даже на фоне этиотропной терапии. У 50% больных изменения  выявляются  на рентгенограмме через 3 месяца после выздоровления. Около трети больных легионеллёзом  дают  исход пневмонии  в  очаговый  пневмосклероз  часто  со  стойкой  реакцией плевры.                                             Внелегочная  клиническая симптоматология отличается достаточным разнообразием и сопровождает  тяжелое  и  среднетяжелое  течение инфекции. Неврологические нарушения. Преимущественным типом легионеллезного   поражения ЦНС является диффузная токсическая энцефалопатия.                                 Ствол  головного  мозга и мозжечок - главные мишени легионеллезного   поражения   ЦНС,  выявляемые  в  виде  дизартрии, атаксии,  нистагма  и  паралича взора, в 10 раз чаще, чем у больных острой пневмонией иной этиологии. 
Среди   наиболее   тяжелых   неврологических   расстройств  при легионеллезе  -  мозговая кома, эпистатус. Поражение периферической нервной  системы  включает

                                                                  12

моторные невриты. На ЭЭГ  выявляются, как правило, неспецифические  изменения,  характерные для токсического поражения мозга.                                        При легионеллезе  отмечены  случаи  развития делирия, энцефаломиелита. 
Токсическое   поражение  мышц  при  легионеллезе  варьирует от разлитой миалгии с мышечной слабостью до рабдомиолиза. Последний является    проявлением тяжелой интоксикации, сопровождается,  как  правило, острой  почечной недостаточностью и повышенным содержанием КФК в плазме. 
Наиболее типичным  проявлением  является  преходящая  диарея, выявляемая  в  первые  сутки  заболевания  или  в  коротком периоде продрома;  отмечена  у  10 - 15%  больных легионеллезом. По убывающей частоте  регистрируются тошнота, рвота, боли в животе, которые, как и диарея, приурочены к первым суткам  болезни, а  иногда предшествуют    развитию   респираторного   синдрома.   Является  развитие острого панкреатита, острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, желтухи. Поражения почек при легионеллезе  манифестируют,  главным образом,  в  виде острого очагового нефрита. Осложнением, и нередко 
тяжелым,  легионелла-пневмонии  является острый канальцевый некроз, 
приводящий  к прогрессирующей почечной недостаточности и летальному исходу,  как  правило,  на  фоне  токсического  шока  и сосудистого коллапса. 
Среди поражений сердца выделяют редкие эпизоды развития легионеллезного  миокардита  и  перикардита.  Причем последний, как правило, связан с массивным поражением плевры. Анализ   секционного   материала   более   чем  в  70%  случаев легионеллеза   указывал   на  увеличение  селезенки  и  последующее выявление  возбудителя из органа. При этом спленомегалия клинически 
фиксируется  крайне  редко.  Патогенез диссеминированного характера поражения  изучен  недостаточно.  Ежегодно  регистрируются  случаи сепсиса, как при эпидемиях, так и при спорадических случаях. Цитолитические и некротические  процессы  в  инфицированных тканях,  характерные  для  легионеллеза, указывают на важную роль в развитии   болезни  легионеров  токсических  факторов,  разрушающих мембраны клеток-мишеней — цитолизинов.     
Анализ крови. Лейкоцитоз характерен для 50-75% больных легионеллезом  в  дебюте  заболевания.  Содержание  лейкоцитов выше 10000/мл  выявляется  у 

                                                                     13

 25%  больных;  15000-20000/мл - у половины больных. Нейтрофилез с   характерным   сдвигом   формулы  влево встречается у более 80% больных легионеллезом. Достаточно  типичным  для  легионеллеза считается относительная 
лимфопения (1000/мл),  отмечается  у  2/3  больных. Значительное ускорение             СОЭ (до 100 мм/ч.) характерно для легионеллеза: 60 мм/ч. у 65% больных. 
 Биохимические параметры. Гипонатриемия   (130   мм/л)  в  начале  заболевания  -  50-60% больных.  Титры  ферментов  печени  (АЛТ,  АСТ)  повышены у 50 -75%; гипоальбуминемия  и  гипофосфатемия регистрируются, соответственно, 
в 65% и 50% случаев болезни.                                                                                           Анализ  мочи. Развитие протеинурии, чаще следовой, выявляется в 50%  случаев,  что  обусловлено  лихорадкой  и  очаговым  нефритом. Микрогематурия встречается у 30-50% больных.    
Анализ мокроты и плевральной жидкости. В скудной мокроте, характер которой  определяется,  как слизистый  или  слизисто-гнойный, обнаруживается большое количество нейтрофилов и альвеолярных макрофагов. 
Обычная  окраска  по  Граму  не  позволяет выделить или хотя бы заподозрить   легионеллу.  Цитограмма  плевральной  жидкости  носит черты воспалительного    экссудата с большим содержанием полиморфно-ядерных лейкоцитов.                                В отдельных случаях  возможно выделение  возбудителя  из  плеврального  экссудата  и  верификация диагноза легионеллеза методом прямой иммунофлюоресценции.                                                                                       Морфологическая характеристика инфекции. Микроскопически ведущим    органом-мишенью легионеллезной инфекции являются легкие и плевра.                        Как  правило, при патологоанатомическом исследовании выявляется различная  степень  консолидации  легочной ткани на стадии красного или  серого  опеченения.  Деструкция  легких  относится  к  случаям инфекции   на   фоне   иммунодефицита   и  в  целом  нетипична  для легионеллеза.   Выпот в плевральную полость,  серозный или серозно-геморрагический,  обнаруживается  почти  во  всех летальных случаях  легионеллеза,  тогда  как  эмпиема плевры считается редкой находкой. Наиболее  типичными  микроскопическими  признаками легионеллёза рассматривают  макрофагальную и

                                                                    14

 нейтрофильную инфильтрацию альвеол, сопровождающуюся образованием  фибрина и экстравазацией эритроцитов. Дифференциально-диагностическим    морфологическим признаком легионелла-пневмонии  служит  коагуляционный  некроз  и  септальный отек  альвеол  без  выраженного  гнойно-деструктивного  процесса  в ткани легких. Дифференциальным патоцитологическим признаком легионеллеза  является  персистенция возбудителя в макрофагах, что, по  мнению  многих исследователей, объясняет случаи рецидивирования инфекции. 
Дифференциальная диагностика легионелла-пневмонии.   
Дифференциальный  диагноз  проводится  с микоплазма-пневмонией, 
пситтакозом, Ку-лихорадкой, туляремией, цитомегаловирусной  и пневмококковой пневмонией. Легионеллезная  пневмония характеризуется  следующими особенностями: высокая  лихорадка,  тяжелое  течение, отсутствие поражения   верхних   дыхательных   путей   в   начале  и  продроме заболевания,  разнообразие  локализаций легочного поражения, частое развитие  тотальных  и  субтотальных  поражений легкого, плеврита и внелегочных проявлений инфекции (токсическая    диффузная энцефалопатия,  миалгия  и полиартралгия, поражение почек, сердца), 
наличие лабораторных сдвигов (нейрофилез, лимфопения, гипоальбуминемия,  гипонатриемия,  повышение  титров АЛТ, АСТ, КФК, микрогематурия, протеинурия). В  дополнение  к указанным клинико-лабораторным и 
рентгенологическим   параметрам   для   дифференциации   от  других   заболеваний необходимо учитывать эпидемиологический  анамнез  и наличие  факторов  риска: средний и пожилой возраст, весенне-летний период развития   болезни,   фактор   путешествий,  проживание  в гостиницах,  контакты  с  землей,  пресными  водоемами, системами принудительной   вентиляции   и   водяного   отопления,  участие  в строительных  работах,  наличие  в  анамнезе различных соматических заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, коллагенозы, лимфопролиферативные заболевания) и факторов первичного и  вторичного иммунодефицита, употребление алкоголя, курения. Помимо этого  необходимо  подтверждение  диагноза  с  помощью различных лабораторных тестов.                                                                           Легионеллез  относится  к  первично-альвеолярным  инфекциям,  и развитие  альвеолита  является отражением особенностей аэродинамики возбудителя, 

                                                                        15

 диффузно  поражающего  альвеолы. Микробный  аэрозоль диаметром  0,5-2  мкм  способен  достигать  терминальных бронхиол и альвеол,   откуда   его   клиренс   невозможен   из-за   отсутствия циллиарного   аппарата.                                        Основным   патогенетическим   механизмом, определяющим картину болезни   при  легионеллезном  альвеолите, является отек и уплотнение межальвеолярных   перегородок  и окружающего интерстация, а также клеточная экссудация в альвеолы. Общим  для  клинического  течения  легионеллезного альвеолита и 
пневмонии  является  острое начало заболевания с высокой лихорадкой 
и  астеническим  синдромом.  Для  всех  больных альвеолитом типичны 
жалобы  на  прогрессирующую одышку смешанного типа, давящие боли за 
грудиной,  имитирующие  стенокардию,  сухой,  реже малопродуктивный 
кашель.  При  аускультации  легких  выявляется  патогномоничный для 
альвеолита  акустический  признак  -  распространенная двусторонняя 
крепитация,  лучше  выслушиваемая  в симметричных базальных отделах 
легких.  Альвеолярная крепитация, иногда называемая "целлофановой", 
по  своим  акустическим  характеристикам  легко отличима от влажных хрипов   при  пневмонии.  Крепитация  обусловлена  преимущественным распределением  пораженных альвеол в основаниях легких под влиянием генерализованного    повышения проницаемости капилляров при легионеллезном альвеолите. 
В  отличие  от  пневмонии  при  легионеллезных  альвеолитах  не отмечено    очагово-инфильтративных    и   плевральных   изменений.                                 Двустороннее   ограничение   стояния   куполов  диафрагмы  является 
характерным рентгенологическим признаком альвеолитов.                                       Другим дифференциально-диагностическим  критерием  альвеолита считают  нарушение вентиляционной функции легких преимущественно по рестриктивному  типу. Снижение жизненной и общей емкости легких при легионеллезной  альвеолите связано с изменением эластичности легких и частичным коллапсом базальных сегментов. Отличий  в  лабораторных  показателях при острой легионеллезной пневмонии и альвеолите не обнаружено. Легионеллезный  альвеолит  манифестирует,  как правило, тяжелый вариант  легионеллезной инфекции и регистрируется как спорадически, так  и  в  виде

                                                                    16 

 ограниченных вспышек (Армавир, 1987). При изучении рентгенограммы   больных  эпидемическим  вариантом  легионеллезного альвеолита  появляются  признаки  легочного  васкулита,  нередко  и сопутствующая реакция плевры.                                                                      Лечение. Антимикробная терапия легионеллезной инфекции.     
Выбор   антибиотика   при   лечении   острых  пневмоний  всегда представляет  сложную клиническую задачу, требующую учитывать целый ряд   факторов.  Эффективность  антибактериальной  терапии  следует рассматривать   по   традиционным   критериям:   нормализация   или значительное  снижение  температуры  в  первые  48  часов от начала лечения,  улучшение  клинического состояния больного, положительная аускультативная  динамика над легкими в виде уменьшения количества, распространенности  и  звучности  хрипов и крепитации. Антибиотиком при   лечении  легионеллеза  является  эритромицин.                        Суточная  доза препарата  2,0  г (0,5x4) для перорального приема адекватна легкому течению  заболевания.  Терапия  должна  быть  начата  при  наличии 
подозрения   на   легионеллез   ex   juvantibus   и  при  получении клинического  эффекта  продолжена  вне  зависимости  от  результата лабораторного исследования. Длительность    курса    антибактериальной   терапии   при   ее 
эффективности  составляет  в  среднем  10-12  дней. Среднетяжелое и тяжелое   течение  заболевания,  как  правило,  требует  применения больших  дозировок  эритромицина:  4,0  г/сут. (1,0x4) внутривенно. При   недостаточном  клиническом   эффекте  рационально  сочетание эритромицина   с  рифампицином (рифадин,  бенемицин,  римактан)  в суточной  дозе  1,2  г  (0,6x2)  на  пероральный прием. При стойкой нормализации  температуры,  регрессе  других клинических параметров пневмонии  целесообразно  осуществить  переход  с  внутривенного   на пероральный  прием  эритромицина  с 4-5-го дня от начала лечения по 
снижающим дозировкам (4,0-2,0 г/сут.). Продолжительность антимикробной  терапии определяется динамикой процесса под влиянием лечения  и при среднетяжелом и тяжелом вариантах течения колеблется в  пределах  от  2  до 3 недель. Однако при необходимости (медленно разрешающийся процесс в легких,  стойкий субфебрилитет)  курс лечения  может  продолжаться  1,5-2  мес. Антибактериальная терапия эритромицином при  его  доказанной  клинической 

                                                                     17

 эффективности  и установленном   лабораторном   диагнозе   легионеллеза  может  быть возобновлена  при рецидиве инфекции. Там, где лечение эритромицином 
по  разным причинам невозможно, рекомендуется применять доксициклин 
(вибрамицин,  доксимицин) по следующей схеме: 200 мг - первая доза;                          100  мг  -  через  12  час.;  100 мг - ежедневно. Продолжительность курса   -   10 - 14   дней.   При  среднетяжелом  и  тяжелом  течении легионеллеза   эффективно  сочетание  доксициклина  и  рифампицина. Считается неэффективной    монотерапия рифампицином из-за быстроразвивающейся резистентности к препарату. Отсутствие    эффекта    от    лечения   пенициллином   и   его 
полусинтетическим,   а  также  цефалоспоринами  может служить косвенным диагностическим маркером легионеллеза. По  данным,  основанным на 5-летнем опыте изучения легионеллеза в  США,  летальность  в  случаях  инфекции  на  фоне иммунодефицита достигала 80%, если для лечения не использовался эритромицин. Когда   терапия   эритромицином   проводилась   своевременно  в 
адекватных  дозировках, летальность при эпидемиях уменьшалась в 4 — 6 раз.   Возможно   также   интраплевральное   применение  препарата, показанное  при  упорном  фибринозно-гнойном плеврите или вторичной эмпиеме  плевры.  Однократное  введение  эритромицина в плевральную полость  в  дозе  250 -                 500  мг  поддерживает  активную  концентрацию препарата в течение 3 дней. 
Как   для   внутривенного,  так  и  интраплеврального  введения применяется  отечественный  препарат  -  эритромицинфосфат,  хорошо растворимый  в воде и выпускаемый во флаконах по 100 мг. Для приема внутрь  используется  эритромицин  в  дозе 0,25 г в одной таблетке, иногда  -  0,1  г,  что  значительно  менее  удобно,  особенно  при длительном лечении. 
Принципы патогенетической терапии легионеллеза. Кортикостероиды абсолютно показаны при развернутой клинической  картине легионеллезного    альвеолита,    осложненного    острой дыхательной    недостаточностью. Максимальная   начальная   доза стероидов  при  лечении легионеллезного альвеолита составляет 30-40 мг/сут. в преднизолоновом эквиваленте. Длительность  стероидной  терапии  по снижающей схеме с отменой не  превышает,  как  правило,  3 недель.                           В случаях, где легионеллез представлен  тяжелой  острой  пневмонией,