Эндокринопатии у новорожденных

3. Центральный гипотиреоз

Небольшое повышение уровня ТТГ (до 10 мЕд/л) сочетании со значительным снижением уровня тиреоидных гормонов в крови встречается у 25% больны с гипофизарным и гипоталамическим гипотиреозо” Биологическая активность ТТГ в таких случаях снг жена.

4. Резистентность к тиреоидным гормонам Это редкая врожденная патология, обусловленна мутацией гена бета-рецептора тиреоидных гормоно Резистентность может быть генерализованной (клинически соответствует гипотиреозу или эутиреоз; или частичной гипофизарной (клинически соответствует гипертиреозу) — в обоих случаях уровень значительно повышен или нормальный npи повышенном содержании тиреоидных гормонов, что и является дифференциально-диагностическим  критерием.

5. Тиреотропинома

ТТГ-продуцирующая  аденома гипофиза -патология, сходная  по биохимическим характеристикам с резистентностью к тиреоидных гормон следование крови выявляет у этих больных повышенное  содержание в крови и ТТГ, и тиреоидных  гормонов, а клиническая симптоматика соответствует  гипертиреозу.

6. Психические заболевания

В острой фазе психических заболеваний больных на протяжении первых 2-3 недель парного лечения выявляют повышенные уровни свТ₄ в крови. Данное состояние объясняют транзиторной активацией гипоталамо-гипофизарноидной оси.

7. Первичная надпочечниковая недостаточность Некомпенсированный первичный гипокортицизм  в части случаев сопровождается повышением ТТГ в крови, а на лечении глюкокортикоидами прослеживается его нормализация. Вместе с тем дует учитывать возможность сочетанной naтологии первичного гипокортицизма и первичного гипотиреоза, т.е. синдром Шмидта.

8. Синдром эутиреоидной патологии У тяжело больных людей с различными соматическими заболеваниями, травмами в стадии выздоровления уровень ТТГ в крови может транзиторно повыситься (до 20 мЕд/л) при нормальном или сниженном  уровне тиреоидных гормонов. Повторное определение ТТГ и свТ₄ в динамике позволяет диффере вать данное состояние в рамках синдрома эутиреоидной патологии от первичного гипотиреоза .

9. Хроническая почечная недостаточность Данной патологии свойственно накопление в крови метаболитов и лекарственных препаратов, влияюих на связывание тиреоидных гормонов и, возможно, их биологический эффект. Выявляют как повышенный, так и сниженный уровень ТТГ, по-видимому в зависимости от применяемых медикаментов, однако может развиться истинный гипотиреоз из-за за- держки йода в организме.  Наличие гетерофильных антител может стать причиной ложного повышения уровня ТТГ в некоторых системах его определения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность  СГ варьирует в пределах 1,2 - 15% в зависимости от пола и возраста обследуемых,  среднем — у 6% в общей популяции, что значительно превышает частоту клинически явного гипотиреоза  0,3-1,1% . Популяционные исследования показали увеличение частоты СГ, а также наличия в крови антитиреоидных антител в старших ' возрастных группах, особенно у женщин старше 40-50  лет.

Szabolcs с соавторами  изучали частоту СГ у людей  преклонного возраста, проживающих  в регионах с различным потреблением  йода. Обследовали 346 человек 78-81 года, проживающих в регионах умеренной йодной эндемии (Северной Венгрии), в регионе с постоянным многолетним потреблением йодированной соли (в Словакии) и в регионе с достаточным потреблением йода (в Восточной Венгрии). СГ был выявлен соответственно в 4,2%, 10,4% и 23,9% случаев (а явный гипотиреоз - в 0,8%, 1,5% и 7,6%), частота зо-5а составила соответственно 39,4%, 16,4% и 12,2%. Полученные данные не нашли объяснения в исследовании антитиреоидных антител: частота их выявления оказалось сходной в трёх регионах — 19,3%, 24,4% и 22,8% соответственно.

Perros с соавторами , на материале обследования 1310 больных  сахарным диабетом I и II типов,  обращают внимание на высокую  частоту тиреоидных заболеваний  (13,4%), особенно у женщин с диабетом I типа (31,4%). Из всех заболеваний  ЩЖ чаще всего находили СГ, поэтому авторы рекомендуют ежегодно обследовать больных диабетом на предмет выявления бессимптомной тиреоидной дисфункции. Сходный вывод сделали Radetti с соавторами  на основании обследования 1419 детей, больных сахарным диабетом I типа, поскольку частота сопутствующего тиреоидита Хасимото, нередко протекающего с СГ, оказалась сравнительно высокой (3,9%).

 ЭТИОЛОГИЯ  И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и  патогенез СГ совпадают с таковыми клинически явного первичного гипотиреоза (напомним, что под СГ понимают минимально выраженную форму именно первичного гипотиреоза, а не центрального). СГ может развиться вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита (большинство случаев СГ), при наличии йодной недостаточности после резекции щитовидной железы, после любого вида лечения диффузного токсического зоба — тионамидами, операции, лечения 131-йода, после перенесенного подострого или послеродового тиреоидита, после внешнего облучения головы или шеи. Наконец, СГ может быть следствием применения ряда медикаментов: амиодарона, йодидов, препаратов лития, интерферона-альфа и интерлейкина-2. Попутно отметим, что имеющийся у больного СГ может быть не выявлен по содержанию ТТГ в крови во время приёма дофаминергических препаратов, глюкокортикоидов, а также во время голодания, оказывающих ингибирующий эффект на секрецию ТТГ.

Поскольку самой  частой причиной СГ является аутоиммунный тиреоидит, понятен интерес к  исследованию антитиреоидных антител  у этих больных. Установлено, что  повышение ТТГ в крови у  пожилых людей коррелирует в известной степени с наличием в крови антитиреоидных антител, хотя они могут отсутствовать по крайней мере у трети больных . У пожилых женщин частота выявления антитиреоидных антител в крови превышает частоту повышения ТТГ, при этом у каждой третьей с повышенным уровнем ТТГ-антитела не определяются. Данное явление соответствует распространенной точке зрения о том, что процесс старения сопряжен с появлением аутоантител — органоспецифических и неорганоспецифических, в связи с чем примечательна работа

Pinchera с соавторами.  Авторы провели сравнительный  анализ частоты выявления антитиреоидных  антител у здоровых лиц, достигших  100 лет, и у здоровых лиц 50 лет, различия оказались недостоверными. Однако, обследование госпитализированных  больных с различной соматической патологией привело к другим результатам: у больных 61-95 лет антитела к тиреоглобулину и микросомальному антигену присутствовали в крови значительно чаще, чем у 50-летних. Отсюда был сделан вывод о том, что образование аутоантител к тиреоидным антигенам тесно связано с имеющейся соматической патологией и не относится к, проявлениям старения. Та же группа исследователей обнаружила очень невысокую частоту антител к тиреоидной пероксидазе у людей в возрасте 100-108 лет — 5,9% и не выявила у них антител к париетальным  клеткам желудка и к надпочечникам. Авторы полагают, что люди могут достичь редкого возраста свыше 100 лет благодаря чрезвычайно эффективно функционирующей иммунной системе.

Выше перечислялись  лекарственные препараты, способные  вызвать гипотиреоз у больного без заболевания ЩЖ или на фоне имеющейся тиреоидной патологии. Так, СГ (впрочем, как и явный) может быть спровоцирован:

1) назначением  йодсодержащих препаратов (чаще  всего амиодарона, йодистого калия)  больным аутоим-мунным тиреоидитом, а также больным, леченным в прошлом по поводу диффузного токсического зоба (любым методом), перенесшим подострый или после-родовый тиреоидит, резекцию ЩЖ ;

2) назначением  препаратов интерферона-альфа, обычно  по поводу вирусного гепатита  В или С, особенно при наличии в крови антитиреоглобулиновых и антимикросомальных  антител.

Для иллюстрации  первого пункта особый интерес представляет работа Reinhardt с соавторами, которые назначили  40 эутиреоидным больным с тиреоидитом Хасимото, проживающим в условиях лёгкой йодной эндемии, йодид калия в суточной дозе 250 мкг в сутки на 2-13 месяцев (в среднем — на 4), аналогичная группа из 43 больных составила контрольную. В группе, получавшей йодид калия, у 7 развился СГ, у 1 явный гипотиреоз и у 1 — гипертиреоз с появлением в крови иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ. После отмены йодида тиреоидная функция нормализовалась у 3 больных с СГ и у 1 больного с гипертиреозом. В контрольной группе СГ развился только у 1 из 43 больных. Авторы обращают внимание на тот факт, что назначение йодида калия больным тиреоидитом Хасимото в очень малой дозе вызвало слабые, но достоверные нарушения тиреоидной функции. Примечательно, что даже краска для волос с высоким содержанием йода может стать причиной лёгкой тиреоидной недостаточности у больных тиреоидитом Хасимото.

Under с соавторами  показали, что к развитию СГ нередко приводит наружное применение йодсодержащих антисептиков у недоношенных младенцев, в отличие от антисептиков, содержащих хлоргексидин. В первом случае средний уровень ТТГ на 10 день жизни составил 15,4 мЕд/л (а у 13,7% младенцев ТТГ , превысил 30 мЕд/л), во втором — 7,8 мЕд/л. Выявлена достоверная положительная корреляция уровня ТТГ крови с площадью дезинфекции йодосодержащим антисептиками. По поводу применения препарата интерферон; альфа для лечения гепатита С можно заключить, что большинстве случаев гипотиреоз развивается на фоне имеющейся аутоиммунной патологии ЩЖ и носит как правило, транзиторный характер , xoтя Marazuela с соавторами сообщает о способности интерферона-альфа индуцировать синтез антитиреоидных антител de novo, но и в этих случаях, СГ  носил транзиторный характер.

По данным Fukata с соавторами курение может повысить риск развития гипотиреоза у больных тиреоидитом Хасимото. Muller с соавторами  обнаружили, что у курящих женщин с СГ достоверно выше  уровень ТТГ в крови и отношение Тз к свободному  по сравнению с некурящими больными СГ. Кроме того, у курящих больных достоверно выше уровень общего холестерина и ЛПНП-холестерина. Авторы сделали вывод о том,  что курение потенцирует метаболический эффект гипотиреоза. Отрицательное влияние курения объясняют воздействием на ЩЖ тиоцианата, давно известного своим зобогенным эффектом;  никотин, как оказалось, не оказывает влияния на характеристики тиреоидной гормонпродуцирующей функции.

ТЕЧЕНИЕ

Многолетние наблюдения за больными СГ показали, что существуют различные варианты его течения.  Состояние может оставаться стабильным в течении ряда лет или восстанавливается нормальная гормонпродуцирующая функция ЩЖ (транзиторный СГ) или заболевание прогрессирует — гипотиреоз nepexодит из субклинической формы в клинически явную со снижением в крови уровней общего и свободного ниже нижней границы нормы.

Транзиторный  СГ может развиться после резекции ЩЖ, у больных подострым или послеродовым тиреоидитом как одна из фаз заболевания, в результате лечения препаратами лимфокинов (интерферона-альфа или интерлейкина-2), йодсодержащими и другие препаратами, снижающими синтез или секрецию тиреоидных гормонов на фоне имеющейся тиреоидной патологии или без таковой. Известны нечастые случаи восстановления эутиреоза у больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом, которые связывают  с исчезновением антител к рецептору ТТГ.  Сходное явление имеет место у новорожденных  с гипотиреозом , обусловленным трансплацентарным переносом от матери антителк рецептору ТТГ(86).

Sato с соавт,  выделяют 3 типа  обратимого(транзиторного) гипотиреоза в зависимости от причинного фактора  “иммуный”,  “химический”, и “смешанный”. 
 
 
 
 
 
 
 

                                     Список использованной литературы:

1. Яцык Г. В, Практическое руководство по неонаталогии./ М., "Медиа Сфера", 2008, С. 183-329
2. Романенко А.В. Интенсивная терапия в неонаталогии. - М., 2005
3. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова Л.М. и др. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы // Проблемы эндокринологии. — 2009.