Кесарево сечение в современном акушерстве

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кесарево  сечение в современном акушерстве

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кесарево  сечение (КС) – sectio caesarea (является сочетанием двух слов: secare – резать и caceelere – рассекать)

• акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке (Э.К. Айламазян);
• хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия) (Г.М. Савельева)

 

Классификация:

• абдоминальное
• влагалищное
• интраперитонеальное
• корпоральное по Сангеру - продольный разрез на передней поверхности матки
• истмико-корпоральное по Сельхаайму начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки.
• экстраперитонеальное

 

Историческая  справка

 

Согласно легенде, первое кесарево сечение было произведено на Олимпе. Сын Зевса и фиванской царевны Семелы Дионис должен был сгореть в огне молний, которые Громовержец демонстрировал Семеле. Но в последний момент Зевс выхватил недоношенного сына из объятого пламенем чрева царевны и зашил себе в бедро. Когда настал срок, Дионис отверз бедро своего родителя и появился на свет. Упоминание об извлечении плода через разрез в животе было и в индийских “Ведах” полторы тысячи лет до нашей эры. Кесарево сечение делали врачи древних Египта, Греции и Рима. Но, к сожалению, спасти удавалось лишь ребенка, мать, как правило, в результате операции погибала. Да и делали операции либо мертвым, либо умирающим женщинам. Рождение нормального, здорового ребенка от мертвой матери возможно лишь при условии, что эмбриону было бы не меньше 28 недель, смерть матери наступила внезапно, а кесарево сечение сделано не позднее десяти минут после остановки сердца женщины. В то же время на старинных китайских гравюрах часто встречается изображение процедуры кесарева сечения, по всем признакам сделанное живой женщине. До конца XIX века женщины-врачи практически не делали кесаревых сечений. Первое удачное кесарево в Британской империи, однако, сделала все же женщина. Англичанка Джеймс Миранда Стюарт Бэрри служила врачом в Британском корпусе в Южной Африке. За период 1815-1821 гг. она сделала несколько подобных операций, переодевшись в мужское платье.

Первым письменным свидетельством удачного кесарева сечения  предположительно можно считать  случай со швейцарцем Якобом Нюфером, когда выжили и мать, и дитя. В 1500 г. жена Якоба, промучившись несколько дней, так и не смогла родить, как ни старались тринадцать повивальных бабок. В отчаянии муж, зарабатывающий на жизнь кастрированием хряков, вымолил у городского совета позволение сделать кесарево. Операция прошла удачно – мать ребенка не погибла.

Позднее она  еще родила пятерых детей, включая  двойню. Хирургически добытый сын  дожил до 77 лет. Случай был описан в исторической литературе только 82 года спустя, а потому историки сомневаются в достоверности этого факта. Странным образом максимально высокий процент успеха кесарева сечения в те времена наблюдался в сельских районах, вдали от больниц и врачей. Без врачебной консультации операции производились не в самом крайнем случае, то есть когда и мать, и ребенок еще не находились в критическом состоянии, а следовательно, легче переносили хирургическое вмешательство. К тому же понятие стерилизации еще не овладело умами врачей – часто инфекцию заносили именно медики, или она передавалась от других пациентов. Этим легко объяснить успех Я.Нюфера (он, добавим, хорошо разбирался в анатомии, раз имел дело с лечением свиней). Первая удачная (во всех отношениях) операция сечения была проведена доктором Траутманном из немецкого города Виттенберга в 1610 году. Ее результат в 1756 году закрепил Эразмус. Но, к сожалению, прооперированная им женщина прожила недолго. Из-за плохой техники кесарева сечения уровень смертности среди рожениц доходил до 80 процентов. В Париже за период в 1787 до 1876 г. ни одна женщина не выжила после операции кесарева сечения. Врачи опасались накладывать швы на матку, а потому часть рожениц умирала от большой потери крови. Все же основной причиной смерти была инфекция. Только с изобретением В.Штельцем маточного шва стало возможным сохранять жизнь и ребенку, и матери. Предложенная в 1876 г. хирургами Г.Рейном и Е.Порро методика удаления матки как “источника инфекции и кровотечения” сразу после извлечения ребенка оказалась гораздо менее эффективной.

Первое кесарево сечение в России было произведено И. Эразмусом в 1756 г. с благоприятным исходом для матери. До 1880 г. в нашей стране было выполнено всего 12 кесаревых сечений.

• 1780 - Д.Самойлович защитил диссертацию, в которой обсуждался вопрос о КС
• 1784 – подробное описание КС в учебнике Н.М.Максимовича-Амбодика "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле»
• П.В.Занченко (1935) и Л.А.Гусаков (1939) являются инициаторами абдоминального кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Данная методика до настоящего времени является оптимальной.

 

 

СТАТИСТИКА

 

По различным  данным, частота кесарева сечения  в России в среднем составляет 11%, а в крупных перинатальных  центрах до 20—50%. За рубежом этот показатель колеблется в пределах 18—21%, достигая 30%.

Частота абдоминального родоразрешения в различных учреждениях зависит от региона, контингента пациенток, оснащенности стационара, квалификации врачей, специализации стационара.

Уменьшение  частоты перинатальных потерь благодаря  увеличению частоты кесарева сечения  возможно только до определенного предела. Оптимальной частотой этой операции, которая позволяет снизить перинатальные потери, считается 10—15%. Далее перинатальные потери не уменьшаются, по данным ВОЗ.

Существует  также и другая сторона проблемы. Несмотря на улучшение перинатальных  исходов при увеличении частоты кесарева сечения, риск для здоровья и жизни женщины по сравнению с родами через естественные родовые пути в несколько раз выше. Так, риск материнской смертности при родах через естественные родовые пути составляет 1:10 000, а при кесаревом сечении — 1:2500 и даже 1:1000. При этом наиболее частыми причинами смерти пациенток являются кровотечения, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами. Возрастание частоты кесарева сечения повлекло за собой увеличение количества послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, наиболее распространенным среди которых является эндомиометрит — до 45%.

 

• По статистике женщина в 5-7 раз чаще умирает на операционном столе, чем во время вагинальных родов.
• Женщины после операции в 2 раза чаще подвергаются повторной госпитализации, чем после вагинальных родов.
• Кесарево сечение - это больший риск заработать в будущем бесплодие, внематочную беременность или плацентарные проблемы при следующих беременностях.
• 1-2 ребенка из ста в ходе операции случайно ранят.
• Риск смертельного исхода для новорожденного в результате операции составляет 1.77 случаев на 1000 родов, в результате вагинальных родов - только 0.62 случая на 1000 родов.
• При повторной операции риск умереть у роженицы увеличивается еще в 2 раза.

 

 

ПОКАЗАНИЯ

Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.

 

Абсолютные показания:

1. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение:
2. Сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата равна 7,5-8,0 см или меньше;
3. Таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин;
4. Таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;
5. Камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;
6. Опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути;
7. Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;
8. Полное предлежание плаценты.

 

Патология, при которой кесарево сечение является методом выбора:

1. Неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;
3. Поперечное и устойчивое косое положение плода;
4. Неполноценность рубца на матке (свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ и т.п.);
5. Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;
6. Клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
7. Эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2-3 часа);
8. Резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;
9. Угрожающий разрыв матки;
10. Рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;
11. Состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

 

Относительные показания:

1. Анатомически узкий таз I и II степеней сужения в сочетании с неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные вставления головки, крупный плод, переношенная беременность и др.);
2. Неправильные вставления головки - переднеголовное, лобное,
3. Передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;
4. Врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;
5. Рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;
6. Угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;
7. Аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;
8. Тазовые предлежания плода;
9. Нетяжелые случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов;
10. Поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути;
11. Переношенная беременность при отсутствии готовности организма беременной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;
12. Угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;
13. Возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагоприятными для естественного родоразрешения факторами;
14. Отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождения, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);
15. Крупный плод;
16. Выпадение пуповины;
17. Пороки развития матки;
18. Экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.

 

 

Противопоказания

 

•  Внутриутробная гибель плода
• Терминальное состояние
• Уродства или глубокая недоношенность плода
• Острое инфекционное заболевание у женщины
• Затяжные роды (более 24 часов)
• Не рекомендуется проводить КС после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери

Условия проведения

• плод жив и жизнеспособен
• женщина согласна на операцию
• у беременной нет признаков инфицирования

 

Подготовка  пациентки

При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее исследование биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени чистоты влагалища, осмотр терапевтом и по показаниям — осмотр другими специалистами, накануне и в день операции необходим осмотр анестезиологом. Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, амниоскопия, кардиотокография). Во многих случаях перед операцией требуется проведение санации влагалища. В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотранс- фузионный, провести объективное обследование беременной или роженицы и оценить состояние плода.

Следует помнить, что во всех случаях, когда кесарево сечение производится по относительным  показаниям, одним из основных условий  для его выполнения является живой  и жизнеспособный плод. Другим условием является определение оптимального времени операции, когда хирургическое родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, запоздалым. Для выполнения кесарева сечения необходимо также получить согласие матери на операцию.

До операции проводится комплекс гигиенических мероприятий: сбриваются волосы на лобке и животе, беременная или роженица моется в душе, опорожняется кишечник и мочевой пузырь.

Предоперационная  медикаментозная подготовка проводится в следующих целях: 1) достижение психического покоя и устранение страха (барбитураты, седуксен, реланиум); 2) предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реакций (атропин, метацин); 3) профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови, кровотечения и др.); 4) профилактика и лечение гипоксии плода.