Кесарево сечение в современном акушерстве

В обеспечении  операции участвуют бригада хирургов (оператор и 2 ассистента), операционная сестра, анестезиолог, медицинская сестра-анестезистка, акушерка, врач-неонатолог.

На операционном столе необходимо выпустить мочу катетером, какая бы ни была уверенность  в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пузырь постоянный резиновый катетер. Брюшная стенка на достаточной площади обрабатывается антисептическим раствором. Хорошие результаты дает трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5% раствором роккала или дегмицида, йодопирона и др.

 

АНЕСТЕЗИЯ

Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении необходимо проводить с учетом функциональных изменений в организме беременной, а также тех патологических отклонений, которые возникают при различных ее осложнениях.

Следует помнить, что за время  беременности в организме женщины  возникают определенные изменения гомеостаза, которые отличают ее от обычной пациентки. Так, при беременности развивается физиологическая гиперволемия. При этом ОЦК увеличивается почти на 25—40%, а объем эритроцитов на 18%. В результате этого гематокритное число снижается до 32—34% и уровень гемоглобина — до 105—110 г/л. Приблизительно на 10% снижается общее периферическое сосудистое сопротивление в связи с образованием дополнительного маточно-плацентарного круга кровообращения, а также из-за сосудорасширяющего воздействия эстрогенов и прогестерона.

В связи с увеличением  объема матки органы брюшной полости  смешаются кверху и ухудшаются условия  вентиляции легких, что компенсируется учащением дыхания и увеличением  дыхательного объема.

Происходят значительные изменения системы гемостаза: повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена, его концентрация возрастает в 1,5 раза. Подавляется фибринолиз.

Возрастает нагрузка на почки  и печень. Вследствие этого замедлена  инактивация различных лекарственных  препаратов, продуктов их метаболизма и различных токсичных веществ.

Снижается уровень белка  во время беременности, особенно альбуминов.

Изменения метаболизма в  ходе беременности характеризуются  умеренным ацидозом, газовым алкалозом, снижением концентраций калия, натрия и кальция.

Все эти изменения характерны для нормально протекающей беременности и имеют физиологический защитно-приспособительный  характер. Однако при возникновении  осложнений беременности они могут  легко приводить к развитию критических  состояний (аспирационному синдрому, ДВС-синдрому, тромбоэмболиям).

Эти изменения безусловно откладывают отпечаток и на характер оказания анестезиологического пособия  при кесаревом сечении.

В акушерской практике наряду с эндотрахеальным наркозом широкое  распространение получила и эпидуральная анестезия.

Преимуществами  эпидуральной анестезии по сравнению  с эндотрахеальным наркозом при  кесаревом сечении является сохранение спонтанного дыхания, отсутствие депрессии  сердечнососудистой системы, высокая  степень обезболивания при сохранении активного контакта с пациенткой, исключение аспирационного синдрома. При эпидуральной анестезии достигается достаточная релаксация передней брюшной стенки, что позволяет свободно выполнять необходимые манипуляции. При использовании этого метода обезболивания происходит интенсификация ФПК в связи со снижением периферической сосудистой резистентности в плодовой части плаценты. Это позволяет рассматривать эпидуральную анестезию как метод выбора при кесаревом сечении у женщин с ФПН.

В послеоперационном  периоде эпидуральная анестезия  также обеспечивает необходимое  обезболивание. Пациентки более  активны, у них раньше восстанавливается  функция желудочно-кишечного тракта.

Показаниями к эпидуральной анестезии являются:

• необходимость сохранения спонтанного дыхания при тяжелых заболеваниях легких;
• невозможность применения сильнодействующих средств, являющихся компонентами эндотрахеального наркоза из-за их отрицательного действия на функцию печени и почек при их тяжелых заболеваниях;
• заболевания мускулатуры (миотония, миастения), при которых противопоказана миорелаксация.

Противопоказания:

• острая гипоксия плода, кровотечения, ДВС-синдром, шок;
• органические поражения ЦНС, спинного мозга и позвоночника, атриовентрикулярная блокада II степени и выше;
• гиперчувствительность к местным анестетикам.

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке рекомендуется эпидуральная анестезия; при экстренном — эндотрахеальный наркоз.

 

Ход операции

1. Пальпация матки и плода.
2. Рассечение брюшной стенки.

В настоящее  время методом выбора чревосечения при кесаревом сечении считают поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю. Этот разрез обеспечивает достаточный оперативный доступ, составляя 13—14 см.

Нижнесрединный доступ используют реже, в основном в экстренных ситуациях при кровотечении, эклампсии, разрыве матки, прогрессирующей гипоксии плода. Это обусловливает необходимость быстрого вхождения в брюшную полость.

Преимуществом поперечного надлобкового разреза  является то, что апоневроз и брюшину рассекают во взаимно перпендикулярных направлениях, после операции наблюдается менее выраженная реакция брюшины, больные раньше встают, рубец на передней брюшной стенке более прочный. Отмечено, что при нижнесрединном чревосечении расхождение послеоперационной раны наблюдается в 8 раз чаще, чем при поперечном.

В качестве одного из вариантов может быть использовано чревосечение в модификации Жоэля-Кохена. При этом производят поверхностный поперечный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости. Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчатке по средней линии, одномоментно надсекая апоневроз, который затем рассекают ножницами в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота в стороны по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают тупым путем указательными пальцами в поперечном направлении во избежание травмы мочевого пузыря.

Разрез по Жоэлю-Кохену отличается от общепринятого поперечного  разреза тем, что его производят выше и по прямой линии (поверхностная надчревная и наружная половая артерии не попадают в зону разреза), подкожную жировую клетчатку и мышцы разводят тупым путем, не требуется отслоения апоневроза от подлежащих мышц, брюшину вскрывают в поперечном направлении.

Однако можно  выполнять поперечный надлобковый  разрез в общепринятом месте (как  по Пфанненштилю), а далее, сдвигаясь  выше по направлению к пупку, вскрыть  подлежащие ткани, как при разрезе  по методике Жоэля-Кохена.

 

III.Отсепаровка пузырно-маточной

складки брюшины

IV.Разрез  стенки матки

Методом выбора разреза на матке является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте.

Преимущества  такого разреза по сравнению с  корпоральным заключаются в следующем:

1. Меньшее травмирование  и кровоточивость раны, так как нижний сегмент является малососудистой зоной по сравнению с телом матки. Мышечные пучки идут параллельно линии разреза, что позволяет их раздвигать.

2. Возможность  выполнения герметичной перитонизации  из-за легкого смещения пузырно-маточной складки.

3. Ниже вероятность  инфицирования брюшной полости.

4. Более физиологичное  заживление раны на матке, способствующее  формированию более полноценного  рубца.

5. Меньшая возможность  расположения плаценты в области  рубца при последующей беременности.

Локализация разреза  в нижнем маточном сегменте должна соответствовать уровню наибольшего  диаметра головки плода. Следует  помнить о физиологической ротации  матки слева направо.

Чаще разрез на матке делают, вскрывая скальпелем нижний сегмент на протяжении 1—2 см и разводя его края в стороны тупым путем (рис. 25.4). Выпуклость разреза должна быть обращена вниз, вследствие чего края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, что предупреждает их травмирование.

В случае рубцового  изменения тканей нижнего сегмента матки вскрытие ее полости можно осуществлять острым путем с направлением разреза дугообразно вверх (по методу Дерфлера).

В результате многочисленных исследований установлено, что расширение разреза на матке может быть с  одинаковым успехом выполнено как тупым, так и острым путем, в связи с тем что не выявлено различий в частоте осложнений, во времени выполнения разреза, кровопотери и т. д.

В ряде случаев  возникает необходимость выполнения корпорального кесарева сечения. Это следующие ситуации:

• наличие рубца  на матке после предыдущего корпорального  кесарева сечения;

• наличие обширного  спаечного процесса в области  нижнего маточного сегмента;

• выраженное варикозное расширение сосудов в области  нижнего маточного сегмента;

• врач не владеет  техникой кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

• планируется  последующее удаление матки;

• требуется  быстрое родоразрешение в интересах  матери и плода (тяжелое кровотечение, острая гипоксия плода, операция на мертвой  или умирающей женщине).

Корпоральное кесарево сечение обладает одним, но весьма спорным преимуществом — быстротой выполнения. В остальном оно уступает кесареву сечению в нижнем маточном сегменте из-за более высокой частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, гинекологической заболеваемости, развития несостоятельного рубца на матке, спаечного процесса.

 

 

V.Извлечение ребенка и отделение плаценты

Ребенка бережно  извлекают руками либо с помощью  щипцов или вакуум-экстрактора. На край пузырно-маточной складки, прилегающей  к мочевому пузырю, накладываются два-три провизорных кетгутовых шва, которые захватываются зажимами и прячутся под надлобковое зеркало вместе с хорошо оттянутым, таким образом, кпереди мочевым пузырем. Перед вскрытием матки проверяются готовность акушерки к приему ребенка и готовность операционной сестры (зажимы для пуповины, акушерские  щипцы, шприц с 1 мл окситоцина, большие марлевые салфетки, вскрытый флакон эфира, все средства, необходимые для возможного оживления новорожденного). После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки, т. е. от периода родов. Через стенку нижнего сегмента  матки прощупывается правой рукой головка плода, определяется, на каком уровне находится наибольший ее диаметр, идущий в поперечном  направлении нижнего сегмента, и строго на этом уровне делается скальпелем небольшой поперечный разрез передней стенки матки  вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вставляются указательные пальцы обеих рук, и отверстие в нижнем сегменте раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы  почувствовали, что они достигли крайних точек головки. Таким образом, ширина отверстия в матке будет соответствовать наибольшему диаметру головки. Затем левая рука вводится в полость матки таким образом, чтобы тыльная поверхность была обращена к лону и крестцовой впадине, а ладонная поверхность прилегала к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит или ее разгибание, или сгибание, благодаря чему головка высвобождается  из матки. Затем она захватывается обеими руками (не сдавливать шею!) и тракциями постепенно и поочередно извлекается одно и другое плечико и, наконец, все туловище целиком. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховой сгиб или ножку, при наличии поперечного положения плода рукой, введенной в полость матки, отыскивается передняя ножка, производится поворот плода и последующее его извлечение. В том и другом случае головка через отверстие в матке выводится приемом, который идентичен приему Морисо - Левре - Файта - Смелли при влагалищном родоразрешении. Пуповина рассекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В стенку матки вводится 1 мл метилэргометрина или окситоцина, затем сразу же захватываются зажимами Микулича (достаточно массивно) нижний край маточной раны  и особенно ее углы - этим достигается остановка кровотечения, которое именно в данный момент операции является наиболее сильным, и создаются облегченные условия для зашивания маточной раны. Рождение последа не форсируется, после остановки кровотечения из краев маточной раны наложением зажимов проходит достаточное время  для действия сокращающих матку средств (3-5 мин). Легким потягиванием за пуповину качательными движениями отделяется и удаляется послед, стенки матки проверяются большой тупой кюреткой  или пальцами руки.

 

VI.Ушивание разреза на матке

Весьма распространен  метод зашивания двухэтажным  швом по Ельцову-Стрелкову с применением  рассасывающегося шовного материала. Первый шов накладывают поочередно справа и слева в углах раны. Швы первого ряда накладывают, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного края раны. Затем с другого края вкол делают со стороны миометрия и выкалыват иглу в полость матки с захватом эндометрия. Этим достигают того, что при завязывании нити узлов остаются в полости матки, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Следующий ряд (мышечно-мышечный накладывают традиционно). Пузырно-маточную складку брюшины зашивают непрерывным рассасывающимся швом.

 

VII.Ушивание передней брюшной стенки

Париетальную  брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Обычно той же нитью соединяют  прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают более прочными нитями, или непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку. На кожу - непрерывный подкожный кетгутовый шов или отдельные шелковые швы по Донати.

 

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Со  стороны матери

• ранения мочевого пузыря
• ранение предлежащей части плода
• эмболия околоплодными водами
• кровотечение
• инфекционные (в т.ч. эндометрит), вплоть до перитонита и сепсиса
• тромбоэмболия
• постгеморрагические анемии

 

Со  стороны плода

• асфиксия
• ателектаз легких
• бронхопневмония
• внутричерепные кровоизлияния
• травматизация

 

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

После кесарева сечения роженицу переводят в палаату интенсивной терапии. Ведение женщин после операции осуществляют с учетом кровопотери, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, метода операции. Целесообразно соблюдение принципов ранней послеоперационной активности. По окончании операции прикладывают пузырь со льдом на нижний отдел живота на 1,5-2 часа.

В послеоперационном периоде, особенно в первые 6-8 ч после операции необходимо следить за общим состоянием родильницы, величиной и тонусом матки, выделениями из половых путей, функцией мочевого пузыря.

После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, АД и др.) и за дыханием (частота дыхания, минутный объем дыхания, газы крови и др.). Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин). Инфузионную терапию дополняют растворами глюкозы и хлорида натрия. Общее количество введенной жидкости варьирует в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и составляет примерно 1500—2000 мл. Количество введенной жидкости корригируют в зависимости от диуреза. Применяют обезболивающие, утеротонические, спазмолитические средства, витамины, антигистаминные препараты, по показаниям антикоагулянты.