Классификация и стадии роста злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух

Классификация и стадии роста злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух.

 

Злокачественные опухоли полости  носа и придаточных пазух могут  иметь различное гистологическое  строение, однако основную массу их составляют все же рак и саркома. Согласно сводной статистике И. Сендзяка, на 1048 злокачественных новообразований этой локализации приходилось 537 сарком и 402 рака, а среди 643 опухолей придаточных пазух оказалось 224 рака.

Чаще всего в полости носа и придаточных пазухах встречается  плоскоклеточный рак, а наряду с ним цилиндроклеточные, базальноклеточные и иные раковые опухоли. Наблюдаются также самые разнообразные формы сарком, включая и остеосаркомы, хондросаркомы и фибросаркомы. Описывались лимфангиоэндотелиомы, аденомы и аденокарциномы, злокачественная шваннома и злокачественные лимфомы. Также редко можно наблюдать в полости носа и придаточных пазухах злокачественную меланому.

А. X. Миньковский и М. К. Даль описали редкий случай плазмоцитомы гайморовой пазухи, развившейся из элементов костномозговой ткани и давшей множественные очаги поражения в различных частях скелета.

Метастазирование при опухолях полости носа и придаточных пазух  происходит чаще всего в заглоточные  лимфатические узлы. Поскольку эти  узлы вследствие их глубокого расположения практически недоступны для клинического исследования, образующиеся в этой области метастазы, как правило, остаются нераспознанными. В противоположность этому метастазирование опухолей в лимфатические узлы шеи определяется легко с помощью пальпации. Однако необходимо помнить, что злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух дают клинически обнаруживаемые метастазы в регионарные лимфатические узлы, как правило, только в поздних стадиях заболевания. Вместе с тем позднее развитие метастазов не является показателем относительной доброкачественности указанных новообразований. Обычно больные, прежде чем произойдет обсеменение организма по лимфатическим и кровеносным путям, погибают от мозговых осложнений и кахексии.

Указанные закономерности метастазирования злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух в значительной степени определяют особенности клинического течения опухолей этой локализации и должны быть приняты во внимание при определении прогноза у таких больных.

В Институте онкологии Академии медицинских наук СССР принята классификация, по которой опухоли верхней челюсти условно делятся на две основные группы:

- опухоли нижнего

- опухоли верхнего отделов челюсти.

Опухоли этих двух локализаций по своему клиническому течению и прогнозу значительно отличаются друг от друга.

Более сложной представляется клинико-топографическая классификация Энгрена, в основу которой положена локализация опухолей в том или ином сегменте гайморовой пазухи и степень злокачественности опухоли, определяемая по методу Бродерса. Сегменты гайморовой пазухи и лицевого скелета отграничиваются двумя плоскостями. Одну из них проводят от угла нижней челюсти к внутреннему углу глаза и таким образом делят лицевой скелет на передненижний и верхнезадний отделы. Энгрен назвал эту плоскость плоскостью злокачественности; она топографически отделяет более доброкачественные опухоли передненижнего от более злокачественных опухолей верхнезаднего отдела гайморовой пазухи. Кроме того, Энгрен делит каждую верхнюю челюсть на четыре сегмента — два внутренних и два наружных, при помощи вертикальной плоскости, проходящей в сагиттальном направлении через центр гайморовой пазухи. Опыт Государственного онкологического института имени П. А. Герцена свидетельствует о том, что этот принцип, положенный в основу классификации Энгрена, заслуживает внимания.

Дальнейшим этапом в разработке классификации злокачественных  опухолей верхней челюсти, включающей также опухоли гайморовой пазухи, является классификация Государственного онкологического института имени П. А. Герцена, разработанная М. А. Волковой. Эта классификация включает следующие показатели.

 

I. По гистологическому признаку

1. Опухоли эпителиального типа (рак).

2. Опухоли соединительнотканного  типа (саркома).

3. Злокачественные смешанные опухоли.

 

II. По локализации и клиническим проявлениям

1. Опухоли передне-нижне-внутренней  локализации. 

2. Опухоли передне-нижне-наружной  локализации. 

3. Опухоли верхне-задне-внутренней  локализации. 

4. Опухоли верхне-задне-наружной  локализации. 

 

III. По стадиям заболевания

1. Первая стадия злокачественного роста опухолей. Опухоль располагается только в гайморовой пазухе и за пределы костных стенок не выходит. Метастазов в лимфатические узлы нет.

2. Вторая стадия злокачественного роста опухолей. Опухоль переходит на костные стенки гайморовой пазухи, обусловливая очаговую деструкцию их, но не выходит за ее пределы; метастазы в лимфатических узлах первого этапа метастазирования, которые клинически могут не определяться.

3. Третья стадия злокачественного роста опухолей. Опухоль гайморовой пазухи вышла за пределы ее костных стенок и проникает в полость рта, носа, решетчатого лабиринта, глазницу, либо крылонебную ямку, обусловливая соответственно деформацию или очаговое разрушение твердого неба, смещение глазного яблока или ограничение его движения и др. Одиночные метастазы в лимфатические узлы подчелюстной области и шеи.

4. Четвертая стадия злокачественного роста опухолей. Опухоль распространяется далеко за пределы пораженной гайморовой пазухи, прорастая или изъязвляясь на коже лица, переходит на скуловую кость, другую челюсть, врастая в носовую полость, глазницу или крылонебную ямку. Выраженные, иногда распадающиеся метастазы в лимфатических узлах подчелюстной области и шеи. Наличие отдаленных метастазов.

Предложенную М. А. Волковой классификацию  опухолей верхней челюсти и гайморовой пазухи, поскольку она учитывает  гистологическую структуру, локализацию, распространение и стадию развития опухолевого процесса, надо признать вполне обоснованной и весьма целесообразной.

Для опухолей полости носа классификация  и принцип определения стадий заболевания предложены И. И. Любавиной. Согласно этой классификации, опухоли  полости носа распределяются на три группы:

      1) высокодифференцированные опухоли,

      2) дифференцированные опухоли,

      3) недифференцированные опухоли.

Развитие опухоли полости носа И. И. Любавина делит на три стадии:

1. К первой стадии относятся опухоли, ограниченные только полостью носа при отсутствии определимых метастазов.

2. Ко второй стадии относятся:

       а) опухоли полости носа, прорастающие в смежные части (в ту или иную придаточную пазуху, в наружные покровы носа) при отсутствии определимых метастазов;

       б) опухоли, первичный очаг которых соответствует первой стадии, при наличии подвижных регионарных метастазов.

3. К третьей стадии относятся:

       а) опухоли полости носа, прорастающие в основание черепа вне зависимости от наличия метастазов;

       б) опухоли, первичный очаг которых соответствует любой стадии при наличии отдаленных метастазов.

Классификации опухолей остальных  придаточных пазух до сих пор  не разработаны.

 

 

 

 

Симптомы и  признаки злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух.

 

 В начальной стадии развития  опухолевого процесса в носу  вся клиническая картина заболевания часто сводится к затруднению носового дыхания. В дальнейшем присоединяется одностороннее выделение гнойного экссудата.

Расстройство носового дыхания  в значительной степени зависит  от локализации опухоли в том  или ином отделе полости носа. Так, опухоли, развивающиеся на нижней носовой раковине или на нижней части носовой перегородки, обычно довольно рано вызывают затруднение носового дыхания, а опухоли верхнего этажа полости носа дают этот симптом, лишь достигнув значительной величины.

Затруднение носового дыхания, которое постепенно прогрессирует  с ростом опухоли, зависит не только от ее величины, но и от реактивных явлений, всегда сопровождающих опухолевый рост в области верхних дыхательных путей. У некоторых больных уже в этой стадии заболевания возникают периодически появляющиеся спонтанные носовые кровотечения. Вначале незначительные и редкие, они при изъязвлении опухоли делаются частыми и обильными.

Указанная ринологическая симптоматика наблюдается у многих больных с первичным опухолевым поражением полости носа в начальной стадии заболевания.

У таких больных, кроме  того, в силу непроходимости носовых  ходов и воспалительных изменений  слизистой оболочки полости носа, может развиться катар евстахиевой  трубы или гнойное воспаление среднего уха.

Следует добавить, что иногда даже в начальной стадии развития злокачественной  опухоли полости носа больные  испытывают различного рода болезненные  ощущения в виде тяжести в голове, головных болей или болей в  области лица невралгического характера.

В анамнезе некоторых больных имелись  указания на повторные операции по поводу полипов носа, причем у некоторых  из них полипотомия сопровождалась тяжелым кровотечением, что должно было бы заставить оперирующего врача  заподозрить наличие у больного злокачественной опухоли.

Риноскопическая картина при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух отмечается значительным разнообразием. При изолированном поражении полости носа может быть обнаружено разрастание различной величины и конфигурации с широким основанием и неровной или бугристой нередко изъязвленной поверхностью, при этом раковые опухоли изъязвляются значительно чаще сарком. Опухоль может быть покрыта и более или менее нормальной слизистой оболочкой, на которой иногда видны расширенные сосуды. Цвет опухоли варьирует в значительных пределах: от ярко-красного до розоватого и даже серовато-белого с меловидным оттенком. Последний характерен для раковых опухолей. Вообще же следует помнить, что внешний вид опухолей носа весьма различен. Иногда они могут напоминать слизистые полипы. В этих случаях речь может идти либо о малигнизации обычных полипов, которые у лиц пожилого возраста вообще надо расценивать как предраковое состояние, либо о полиповидной форме опухоли, которая под влиянием воспалительного процесса и отека приобретает характерный для полипа цвет. Эти клинические наблюдения делают обязательным гистологическое исследование всякого удаленного из полости носа полипа, независимо от его внешнего вида и несмотря на кажущуюся его доброкачественность.

Первичная опухоль полости носа в процессе дальнейшего развития выходит за пределы полости носа в различных направлениях. Распространяясь  кпереди, опухоль по заполнении соответствующей  половины носа проникает наружу через  его переднее отверстие в виде красноватого цвета кровоточащего выступа, иногда с явлениями распада. Одновременно с этим обычно имеется большая или меньшая деформация наружного носа и асимметрия лица. При распространении опухоли кзади возможен переход ее в носоглотку или поражение основной пазухи. Рост опухоли в сторону носоглотки может быть обнаружен при помощи задней риноскопии. В таких случаях может появиться симптом нарушения функции евстахиевой трубы — шум в ухе и понижение слуха.

Поражение основных пазух, определяемое при помощи рентгенографии, сказывается появлением упорных головных болей с характерной локализацией в затылке или в виде невралгии второй ветви тройничного нерва. При распространении кнаружи опухоли, расположенной в нижнем отделе носовой полости, происходит поражение гайморовой пазухи. В дальнейшем опухоль разрушает лицевую стенку и инфильтрирует мягкие ткани щеки.

При вовлечении в процесс верхней  стенки гайморовой пазухи появляются симптомы со стороны глазницы и глазного яблока.

При распространении опухоли в  сторону твердого неба и альвеолярного отростка на первый план могут выступить симптомы стоматологического характера, а именно: боль в зубах верхней челюсти, припухлость в области альвеолярного отростка, а иногда и щеки. В таких случаях нередко ставят диагноз пульпита или периостита зубного происхождения и производят экстракцию зубов, надрезы десны и т. п.

Такая же симптоматика может наблюдаться  и при первичном опухолевом процессе в гайморовой пазухе. Так, у многих больных заболевание сопровождалось только стоматологической симптоматикой. Отсюда понятно, с какой настороженностью следует подходить к некоторым, казалось бы, неоспоримым симптомам воспалительного процесса в области верхней челюсти.

 

 

 

 

Опухоли полости  носа.

 

Опухоли верхнего отдела полости носа при распространении кнаружи проникают в решетчатый лабиринт и глазницу. Непосредственную анатомическую связь с глазницей имеют расположенные по соседству с ней придаточные пазухи. Опухоли же полости носа прокладывают путь в глазницу через одну из придаточных пазух. В таких случаях развивается офтальмологическая симптоматика в виде выпячивания и ограничения подвижности глазного яблока, кератита, расстройства зрения, а также более легких заболеваний, таких, как нарушение проводимости слезных путей, дакриоцистита, отечности век и др. Необходимо подчеркнуть, что изменения со стороны глаза могут являться первым клиническим признаком развития опухоли в придаточных пазухах.