Классификация и стадии роста злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух

Злокачественные опухоли, расположенные  в своде носовой полости, могут  при известных условиях распространяться кверху в сторону лобной пазухи и полости черепа. Поражение лобной пазухи обычно выражается болевыми ощущениями невралгического характера, а при разрушении костной стенки и инфильтрации мягких тканей картина заболевания может напоминать простое воспалительное заболевание. Проникновение опухоли через решетчатую пластинку в полость черепа может дать различной интенсивности менингеальные и мозговые явления и поражение зрительного нерва.

 

 

 

Опухоли гайморовых пазух.

 

Первичное поражение опухолевым процессом гайморовой пазухи характеризуется длительным латентным периодом. Наблюдаемые в начале заболевания малые симптомы не дают четких указаний на наличие злокачественной опухоли, но при надлежащей их оценке направляют мысль в сторону правильной диагностики.

Симптоматика опухолей гайморовой пазухи в значительной степени  определяется их локализацией в том  или ином сегменте верхней челюсти. Установлено, что опухоли передненижней  локализации отличаются менее злокачественным  течением, чем опухоли верхнезадней локализации.

А. И. Савицкий и М. А. Волкова  дают четкую клиническую характеристику опухолей верхней челюсти в зависимости  от локализации их в том или  ином сегменте. По существу указанная  симптоматика отражает также и особенности  клинического течения опухолей гайморовой пазухи.

При локализации опухоли  в передне-нижне-внутреннем сегменте могут наблюдаться боли невралгического  характера, относимые нередко за счет кариозных зубов. В ряде случаев  при этом происходит расшатывание зубов, свидетельствующее о разрушении альвеолярного отростка.

Расположение опухоли  в верхне-задне-внутреннем сегменте характеризуется вовлечением в  процесс слезноносового канала, решетчатого  лабиринта, а в дальнейшем глазницы и полости черепа.

Опухоли верхне-задне-наружного сегмента нередко вызывают невралгию нижнеглазничного нерва и могут распространяться в сторону глазницы и крылонебной  ямки. А. П. Шанин также подчеркивает, что опухоли в области задней, верхней и верхнебоковых стенок гайморовой пазухи довольно быстро прорастают в носоглотку, глазницу, крылонебную ямку, а также в скуловую кость.

Опухоли в передне-нижне-наружном сегменте встречаются редко и  обычно выявляются сравнительно поздно. Опухоли этой локализации, распространяясь  кзади, поражают восходящую ветвь нижней челюсти, боковую стенку глотки и мягкие ткани щеки и вызывают сведение челюстей.

Прогрессивное увеличени размеров опухоли в редких случаях может  вызвать истончение стенок гайморовой пазухи, что определяется наличием выявляемого при надавливании пальцем характерного признака, известного под названием «пергаментный хруст».

В своем дальнейшем течении злокачественные  опухоли гайморовой пазухи разрушают  окружающие их костные стенки и распространяются в соседние области. Направление поступательного роста опухоли определяется ее первичной локализацией.

Распространение опухоли гайморовой пазухи в полость носа чаще всего  происходит через естественное отверстие  в среднем носовом ходу. При  риноскопическом исследовании в  таких случаях определяется выступ розоватого цвета с неровной поверхностью, легко кровоточащий при исследовании зондом. Следующим этапом является решетчатый лабиринт, откуда через ситовидную пластинку опухоль может проникнуть в полость черепа, вызывая соответствующую симптоматику. При поражении задних клеток решетчатого лабиринта происходит распространение опухоли в носоглотку или в основные пазухи.

Прорастание опухоли в глазницу сквозь верхнюю стенку гайморовой пазухи или со стороны решетчатого лабиринта  сопровождается такими различными офтальмологическими и неврологическими симптомами, как паралич глазодвигательного нерва, полная офтальмоплегия и атрофия зрительного нерва. Наряду с этим нередко наблюдается выпячивание глазного яблока.

Болевые ощущения, являющиеся одним  из сравнительно ранних признаков злокачественных опухолей, особенно четко выражены при поражении гайморовых пазух. Многие больные, у которых намечается распространение опухоли в сторону глазницы, жалуются на мучительные вечерние и ночные головные боли.

При локализации опухоли на дне гайморовой пазухи возможно прорастание в твердое небо и альвеолярный отросток. В таких случаях иногда при пальпации определяется податливость твердого неба и размягчение альвеолярного отростка, а также расшатывание зубов верхней челюсти. В результате разрушения лицевой стенки гайморовой пазухи происходит распространение опухолевого процесса на мягкие ткани щеки.

Опухоль гайморовой пазухи может через  заднюю стенку проникнуть в крылонебную  ямку, поражая расположенный в  этой области верхнечелюстной нерв. Это может послужить причиной развития тяжелых невралгических болей по ходу ветвей верхнечелюстного нерва. Наряду с мучительными болевыми ощущениями иногда наблюдается расстройство чувствительности кожи щеки и верхней губы.

При прорастании опухоли гайморовой пазухи в скуловую ямку и височную область, как правило, наблюдается ограничение подвижности нижней челюсти, а в дальнейшем даже полное сведение челюстей.

 

 

 

 

Опухоли лобных пазух.

 

Лобные пазухи поражаются злокачественными опухолями значительно реже, чем гайморовы. Прорастание опухоли в лобную пазуху из решетчатого лабиринта наблюдается чаще, чем первичное развитие злокачественных новообразований в лобных пазухах.

Для первичного поражения злокачественной  опухолью лобной пазухи характерен длительный скрытый период и бессимптомное течение до тех пор, пока опухоль не проникнет в глазницу, в решетчатый лабиринт или полость черепа, когда выявляются соответствующие симптомы.

При распространении опухоли лобной пазухи в медиальном направлении  происходит поражение другой лобной пазухи, чему способствует наличие дефектов, иногда имеющихся в костной перегородке между пазухами. Разрушение задней стенки лобной пазухи открывает путь опухолевому процессу к мозговым оболочкам и веществу мозга. В некоторых случаях наблюдается прорастание опухоли из лобной пазухи в полость носа, что по своей клинической картине может напоминать полипоз.

Первичная локализация злокачественной  опухоли в решетчатом лабиринте  в начальной стадии развития дает весьма неопределенную симптоматику. В дальнейшем на первый план выступают явления поражения глазницы в виде выпячивания в ее верхневнутреннем углу, отечности века и конъюнктивы глаза, смещения и выпячивания глазного яблока, расстройства зрения, а в далеко зашедших случаях даже развития полной слепоты. Первичное поражение злокачественной опухолью основных пазух наблюдается исключительно редко.

Таким образом, для злокачественных  опухолей полости носа и придаточных  пазух характерен продолжительный  скрытый период, а в дальнейшем сложная и многообразная симптоматика. К этому необходимо еще прибавить, что наличие опухоли вызывает часто гнойное воспаление слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. В частности, первичная опухоль гайморовой пазухи в связи с этим может по своим клиническим признакам в течение продолжительного времени протекать как хронический гнойный гайморит. В последних стадиях заболевания к указанным симптомам присоединяется кахексия, а в случае прорастания опухоли в полость черепа — менингеальные и мозговые явления, что большей частью и является причиной смерти таких больных.

 

 

 

 

Диагностика опухолей полости носа.

 

Распознавание злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух  нередко представляет значительные трудности.

Проявляя онкологическую настороженность, при наличии у больного выделения гноя из одной половины носовой полости, затруднения носового дыхания, периодических носовых кровотечений и невралгических болей всегда необходимо думать о возможности развития злокачественной опухоли.

При локализации опухоли в полости носа обычно удается увидеть ее при помощи риноскопии, передней и задней, в виде различной величины и конфигурации выступа розоватого цвета.

Значительно труднее диагностика  злокачественных опухолей при первичной  локализации их в придаточных пазухах. Очень важно учитывать такие симптомы, как болевые ощущения в зубах, в области глаза, головные боли, особенно вечерние и ночные, наличие одностороннего выделения гнойного экссудата из носовой полости.

Ценные указания дают рентгенография и томография, которые являются абсолютно необходимыми исследованиями при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух. Эти способы исследования позволяют определить локализацию и распространенность (протяженность) опухолевого процесса, а также наличие и степень костных разрушений.

Для установления окончательного диагноза необходимо произвести биопсию и  гистологическое исследование фрагмента опухоли. Если имеется подозрение на поражение опухолью гайморовой пазухи, следует применить пункцию и промывание этой пазухи, что позволяет с помощью цитологического исследования установить наличие элементов злокачественной опухоли. При отрицательном результате цитологического исследования приходится производить вскрытие гайморовой пазухи. При подозрении на развитие опухоли в лобной пазухе, поскольку пункция этой пазухи небезопасна, следует производить ее вскрытие. Однако такое вмешательство допустимо только тогда, когда выработан план лечения на случай подтверждения диагноза и имеются все условия для его осуществления.

С точки зрения дифференциальной диагностики  важно помнить, что картину злокачественной  опухоли в некоторых случаях  может напоминать сифилис в различных  своих проявлениях, туберкулез, склерома, некоторые виды доброкачественных  опухолей, актиномикоз, остеомиелит верхней челюсти.

Для установления истинного характера  процесса необходимо наряду с тщательным клиническим обследованием больного применить рентгенологическое исследование лицевого скелета и лабораторные анализы, что дает возможность, как  правило, поставить точный диагноз.

 

 

 

 

Прогноз.

 

При злокачественных опухолях полости  носа и придаточных пазух  прогноз зависит от многих моментов, в первую очередь от локализации первичного очага.

Опухоли нижнего этажа полости  носа легче доступны исследованию и поэтому диагностируются раньше, что дает возможность своевременно применить необходимые лечебные мероприятия. Опухоли же верхнего этажа полости носа труднее доступны исследованию и представляют в начале своего развития менее ясную симптоматику, а поэтому диагностируются, как правило, позднее. Опухоли гайморовой пазухи имеют медленное течение и легче доступны лечебным воздействиям, чем опухоли других пазух. Опухоли лобной пазухи и решетчатого лабиринта, вследствие близкого расположения мозговых оболочек и головного мозга, сравнительно рано дают внутричерепные осложнения, что делает прогноз при них более серьезным.

Продолжительность жизни больных, страдающих злокачественными опухолями  полости носа и придаточных пазух, при отсутствии соответствующего лечения  обычно не превышает 12—14 месяцев.

В результате применения современных методов лечения удается сохранить жизнь примерно 1/3 больных со злокачественными новообразованиями носа и его придаточных пазух.

 

 

 

 

Лечение.

 

Лечение злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух весьма сложно. Добиться излечения опухолевого процесса в этой области одним только хирургическим путем удается исключительно редко. Даже такая, казалось бы, радикальная операция, как полная резекция верхней челюсти, при первичном поражении гайморовой пазухи далеко не всегда дает удовлетворительный результат. Причина этого заключается не только в позднем оперировании (ввиду трудности ранней диагностики), но и в сложности определения границ опухоли и удаления ее в пределах здоровых тканей. А. А. Лимберг уже в 1930 г. отмечал, что отдаленные результаты такого лечения весьма печальны в связи с рецидивированием опухоли, приводящей больного к смерти.

Позже появилась тенденция лечить больных злокачественными опухолями только облучением. Но и этот способ не дал желательных результатов. А. В. Афанасьева отмечала, что кюритерапия хотя и дает уменьшение, а иногда даже и исчезновение опухоли, однако лечебный эффект в результате применения этого метода в большинстве случаев является кратковременным. Б. К. Розенцвейг указывал на отсутствие достоверных случаев длительного излечения больных раком полости носа и придаточных пазух при помощи только лучевой терапии. Обычно отмечается лишь временный паллиативный эффект.

Даже внедрение в лечебную практику нового метода — телегамматерапии — не дало желательного результата. По наблюдениям М. А. Волковой, при телегамматерапии 166 больных только у 34 был отмечен непосредственный эффект; применение радиоактивного кобальта дало несколько лучшие результаты. Безуспешность лучевой терапии опухолей верхней челюсти, по мнению М. А. Волковой, объясняется тем, что большая часть лучей поглощается костными стенками. Возможности лучевой терапии ограничиваются также опасностью повреждения глаза и мозга.

Ограниченные возможности лечения больных злокачественными опухолями полости носа и придаточных пазух только лучевым или только хирургическим способом привели к мысли использовать различные сочетания указанных методов с целью более активного воздействия на пораженные опухолевым процессом ткани. Наступил новый этап развития, состоящий в применении метода комбинированного лечения с использованием в определенной последовательности хирургических и лучевых методов, признанного наиболее рациональным и эффективным.