Клиническая фармакология

Около 75% всех нежелательных эффектов относятся к типу А, более 20% – к типу В, менее 5% – к типам С и D.  

Лекарственная зависимость — синдром, развивающийся при повторном длительном применении лекарственных средств и проявляется резким ухудшением здоровья либо самочувствия при отмене препарата. Наиболее известна зависимость от психотропных лекарственных средств, часто связанная с абстиненцией), например, при отмене опиатов или психостимуляторов. Однако изветстна зависимость от многих других лекарств, например, глюкокортикостероидов.

Лекарственная зависимость  преодолевается резкой (в случае психической зависисмости) или постепенной отменой препарата, либо заменой лекарства на менее аддиктивное.

Существует два  вида лекарственной зависимости: психологическая  и физическая. Во время психологической  зависимости при прекращении  приема вещества появляется ощущение эмоционального и психологического дискомфорта. Влечение носит навязчивый, зачастую непреодолимый характер. 

Физическая лекарственная  зависимость характеризуется синдромом  абстиненции, который наблюдается  наряду с вегетативно-соматическими  и неврологическими расстройствами. Синдром абстиненции может проявиться и при введении антагонистов вещества, послужившего наркотиком. Характер абстиненции и ход ее течения напрямую зависит от типа самого психоактивного вещества, а также от таких факторов, как продолжительность потребления и вводимой дозы.

Существуют определенные вещества, которые могут вызвать  комплекс зависимостей (и психологическую, и физиологическую). Это морфин, транквилизаторы, кодеин, барбитураты. Развитие лекарственной  зависимости зачастую сопровождается формированием привыкания. Это особенно сильно проявляется в случае злоупотребления морфином, а также наркотическими анальгетиками. В целом же механизмы развития наркотической зависимости изучены недостаточно. 

На формирование психологической лекарственной  зависимости влияет способность психотропных веществ искажать психическое состояние человека, усиливать или снижать восприятие, страх, тревогу. Поэтому определенный круг лиц, пребывая во власти располагающих факторов, чувствует нужду в потреблении таких веществ с целью достижения комфортного состояния. Развитие зависимости происходит и при назначении психотропных препаратов невротизированным больным, которые после окончания курса лечения стремятся к дальнейшему снятию угнетающих ощущений.

На развитие физической лекарственной зависимости оказывают воздействие адаптивные реакции, которые связаны с изменением в органах человека количества и чувствительности рецепторов. Помимо этого, нарушается продукция эндогенных веществ в организме. Прекращение употребления лекарственных средств, вызывающих зависимость, вызывает синдром абстиненции. Явления, происходящие в организме при синдроме абстиненции, полностью противоположны эффектам, вызываемым психотропным веществом. Например, при морфинизме во время абстинентного синдрома появляются сильные боли, понос. При прекращении употребления барбитуратов наблюдаются судороги, при отмене транквилизаторов отмечается повышенная тревожность пациента.

Появление лекарственной  зависимости происходит в большинстве  случаев в период медикаментозного лечения ряда определенных заболеваний, в основном, в хронической или прогрессирующей формах. Лечение таких заболеваний проводится самыми современными и достаточно эффективными лекарственными средствами. Также с лекарственной зависимостью сталкиваются при проведении заместительной терапии.

Синдром отмены — реакция организма, возникающая при прекращении или снижении приёма лекарственного средства и проявляющаяся ухудшением состояния пациента (развитием симптомов или состояний, на устранение которых было направлено действие препарата, а порой и возникновением качественно новых симптомов или состояний, отсутствовавших у пациента прежде).

Синдром отмены характерен в первую очередь для препаратов, быстро выводящихся из организма; чем  быстрее выводится из организма  препарат, тем ярче может быть выражен  синдром отмены.

Факторами риска  возникновения может быть не только прекращение приёма лекарственного средства — синдром отмены может проявиться и на фоне лечения, в промежутках между действием очередных доз препарата. Одну из разновидностей синдрома отмены представляет собой «феномен нулевого часа» (англ. zero-hour phenomenon): симптомы возникают вследствие того, что интервал между приёмом очередных доз достаточно велик — к примеру, они могут возникнуть в утренние часы, перед приемом очередной дозы препарата, когда закончилось действие предыдущей его дозы. Другой разновидностью является феномен рикошета (англ. rebound effect), или феномен отрицательного последействия: синдром отмены возникает оттого, что препарат очень быстро выводится из организма — при приёме некоторых лекарственных средств короткого действия либо если выбран способ введения препарата в организм, позволяющий резко прекратить поступление лекарства (к примеру, при резком прекращении внутривенного введения препарата)^[1].

Передозировка лекарственных средств

Передозировка лекарственных  средств - распространенная острая клиническая  ситуация. Хотя ятрогенная лекарственная  интоксикация встречается достаточно часто, а серьезно передозировать можно любые препараты, все же чаще всего это этанол, а также другие препараты, вызывающие зависимость (опиаты, седативные, снотворные, стимуляторы, галлюциногены), или средства, применяемые в лечении психически больных (антидепрессанты, антипсихотики, литий). Интоксикация психофармакологическими средствами происходит столь часто вследствие их потенциальной опасности, а также потому, что больные, их принимающие, склонны к суицидным действиям. Диагностика и лечение передозировки лекарств зависят от знания врачом симптоматики их специфического действия. В данной главе рассмотрены ситуации передозировки широко применяемых лекарств.

При передозировке необходимо:

• Промыть желудок, чтобы механически удалить неабсорбированные элементы препарата из желудка.
• Активированный уголь поможет предотвратить попадание препарата в кровь.
• Перевозбуждение и агрессия снимается с помощью седативных препаратов. Иногда необходима интубация для защиты легких и помощи в дыхании во время процесса детоксикации.
• При определенных передозировках, могут быть необходимы другие препараты, в качестве антидота.

Самопомощь 

Самопомощь не должна проводиться без консультации врача.

• При некоторых случайных передозировках лекарственными средствами, местный центр токсикологии может рекомендовать домашнюю терапию и наблюдение.
• Узнайте заранее месторасположение ближайшего центра токсикологии.
• Если в семье есть маленькие дети, номер телефона центра токсикологии должен находиться в поле зрения.
• Люди, которые намеренно принимают большие дозы лекарств, с целью навредить себе, нуждаются в психиатрической помощи и должны быть отправлены в отделение экстренной помощи, даже если их передозировка кажется тривиальной. Такие пациенты находятся в опасности и могут пытаться довести начатое до конца.

После передозировки, пациент должен находиться под наблюдением  врача, чтобы гарантировать отсутствие повреждений органов.

Потенциальным самоубийцам  необходима психиатрическая помощь.

Детей передозировка  лекарствами может испугать, возможно, они также будут нуждаться  в помощи психолога.

Прогноз

После передозировки, пациент восстанавливается без длительной физической нетрудоспособности.

Однако, передозировки  некоторыми препаратами могут вызвать  повреждение определенных систем органов. При особенно высоком риске повреждений, находятся печень и почки.

Повреждение мозга  происходит из-за супрессии легочной и сердечной функции.

Если психическая  проблем, которая привела к намеренной передозировке, не устраняется, есть риск повторных передозировок. Многократные передозировки могут иметь совокупный эффект на некоторые системы органов  и могут привести к телесным повреждениям и полиорганной недостаточности.

Анализы и обследования

Чтобы выявить признаки отравления, буде проведен медицинский  осмотр и изучен анамнез.

Члены семьи и  друзья - важный источник информации. Они  помогут врачу с названиями препаратов, принятым количеством и расписанием их приема.

Анализ крови покажет  уровень лекарственного средства, а  лекарственный скрининг поможет  подобрать лечение.  

Фармакогенетика

Фармакогенетика — раздел медицинской генетики и фармакологии, изучающий характер реакций организма на лекарственные средства в зависимости от наследственных факторов.

Фармакогенетика изучает  генетические особенности пациента, влияющие на фармакологический ответ. Эти генетические особенности, как  правило, представляют собой полиморфные участки генов белков, участвующих в фармакокинетике или фармакодинамике лекарственных средств. К первой группе относятся гены, кодирующие ферменты биотрансформации и гены транспортеров, участвующих во всасывании, распределении и выведении лекарственных средств из организма. В настоящее время, активно изучается роль генов, контролирующих синтез и работу ферментов биотрансформации лекарственных средств, в частности изоферментов цитохрома Р-450 (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19) и ферментов II фазы биотрансформации (N-ацетилтрансферазы, УДФ-глюкуронилтрансферазы, тиопуринметилтрансферазы, глутатион SH-S-трансферазы и т. д.). В последние годы начато изучение влияния на фармакокинетику ЛС полиморфизма генов т. н. транспортеров ЛС: транспортеров органических анионов (OATP-C, ОАТ-1, ОАТ-3), транспортеров органических катионов (ОСТ-1) и Р-гликопротеина (MDR1). Ко второй группе отнесены гены, кодирующие «молекулы-мишени» ЛС (рецепторы, ферменты, ионные каналы) и гены, продукты которых вовлечены в патогенетические процессы (факторы свертывания крови, аполипопротеины и т. д.). Именно выявление конкретных аллельных вариантов этих генов и является сутью фармакогенетических тестов. Очевидно, что применение таких тестов позволяет заранее прогнозировать фармакологический ответ на ЛС, а, следовательно, индивидуализировано подойти к выбору ЛС и его режима дозирования, а, в некоторых случаях и тактику ведения пациентов. Поэтому фармакогенетику рассматривают одним из перспективных направлений т. н. персонализированной медицины.

Клиническое значение

-Выявление генетических особенностей позволяет индивидуализированно подойти к выбору ЛС и его режима дозирования, что позволяет повысить эффективность и безопасность фармакотерапии и является экономически оправданным

- Выявление генетических особенностей позволяет отбирать пациентов для КИ ЛС (в т.ч. и биоэквивалентности), что позволяет повысить безопасность участников КИ и позволяет получить «лучшие» результаты

Фармакогенетические исследования особенно необходимы в следующих  клинических ситуациях:

1)При длительном применении ЛС  (сердечно-сосудистые, психотропные ЛС,  гормональные препараты и т.д.)

2)При применении ЛС с узкой терапевтической широтой

3)При применении ЛС с большим спектром и выраженностью нежелательных лекарственных реакций

4)У пациентов из групп риска развития нежелательных лекарственных реакций

5)При условии если ЛС может вызвать прогностически неблагоприятное осложнение