Кома, ее виды, симптомы, лечение

 
Кома -- практически это отравление мозга церебротоксическими веществами. 
Большую основную роль придают аммиаку и фенолу. А также имеют значение пировиноградная, молочные кислоты, тртиптофан, метионин, тирозин. У здоровых людей аммиак полностью нейтрализуется в печени, происходит образование аммиака и фенола. Фенолы в печеночной клетке соединяются с глюкуроновой кислотой, т.о.обезвреживаются, нетоксичны. Чтобы началась прекома и кома, надо чтобы 80-85 % печеночных клеток вышли из строя (массивный некроз печени и т.д.). Аммиак и фенол проникают через мозговую мембрану, делая ее проницаемым, вслед за ними проникают в клетку H и Na, и выходит К, ведет к внутриклеточной калиемии и еще внутрь проникает пировиноградной кислоты, начинается ацидоз затем респираторный алкалоз. Проникновение Na и H приводит к проникновению воды, начинается отек мозга, ацидоз.  
Тормозятся окислительно-восстановительные процессы, мозг постепено засыпает. Отек мозга является одной из основных причин смерти. На 2-й план идет отек легких, почечная недостаточность, гиповолемический шок.

Гипокалиемический вариант комы.

Если больной имеет отечно-асцетический синдром, дают бесконтрольно диуретики, теряется много Калия и возникат гипокалиемия клеток, отек и т.д. Назначая гипотиазид и др, надо назначить препараты Калия или верошпирон ( он К –сберегающий). С диуретиками надо давать верошпирон. И уже можно не давать препараты Калия.  
 
Клиника. 
В клинику комы входят и печеночные проявления: усиливается или появляется желтуха, геморрагический синдром, нарастает асцит, усиливаются диспептические проявления. В состоянии печеночной комы - резко положительные лабораторные тесты.

 
Существуют 3 стадии комы.

• Прекома.
• Угрожающая кома (та же прекома). 
• Кома.

 
1) В состоянии прекомы беспричинно наступает то эйфория, то тоска, плач (эмоцианальная лабильность), нарушение сна. В этой стадии больные могут совершать немотивированные поступки, может быть замедление психической реакции, снижение интеллекта, легкая спутанность сознания от нескольких часов до нескольких дней или месяцев и переходит во 2 стадию.  
 
2) Угрожающая кома.  
То глубокая депрессия, то галлюцинации, бред, больной небезопасен - полная дезориентация в пространстве, во времени, в личности.Очень характерно:лопающий тремор рук. Резкое замедление психических реакций, снижение интеллекта. Энцефалограмма хорошо показывает. Обычно 2 стадия продолжается от нескольких часов до 2-3 дней,иногда 10 дней.  
 
3) Кома.  
Полная потеря сознания, шумное глубокое дыхание, маскообразное лицо, сильный аммиачный запах, патологические рефлексы, ригидность затылочных мышц, Кома длится от нескольких минут до нескольких дней.

Лечение.

Обеспечивают питание: В/в кап. 1-2 л 10% глюкозы,100-150 мг кокарбоксилазы,100 мг В6, 3-6 г вит.С, 10-20 мгпанангина, 500 мг В12.  
Антибиотики широкого спектра действия,  
Слабительные (через зонд,)  
L-аргинин , глютамин -- в/в 25-50 г per os.  
Для снижения ацидоза в/в вводят соду 150-200 мл 4-5% раствора.  
Лактулоза 150 мл - окислитель кала, способствует выводу аммиака (вводят через зонд).  
Преднизолон, при наличии некротического процесса.  
Эссенциале 60-80-100 мл в/в  
Плазмоферез, Гемодиализ, Гемадсорбция - очищение крови.  
Клизмы с сульфатом натрия (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры.

ХЛОРГИДРОПЕНИЧЕСКАЯ КОМА.

Хлоргидропеническая кома развивается вследствие значительных потерь организмом воды и солей, прежде всего хлоридов; в ее основе лежат нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Основными причинами этих нарушений являются неукротимая рвота при токсикозе первой половины беременности, при заболеваниях почек, различных отравлениях, пищевой токсикоинфеции, при острых и хронических заболеваниях органов пищеварения (стенозе — сужении привратника, являющемся осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите — воспалении поджелудочной железы, гастроэнтерите — воспалении желудка и кишечника, кишечной непроходимости и др)- Развитию хлоргидропенической комы могут способствовать бессолевая диета, прием или вливание значительного количества щелочей, диарея (понос), обильное мочеиспускание после применения значительных доз мочегонных препаратов, эвакуация большого количества свободной жидкости из брюшной полости (ас-цитической жидкости, например, при циррозе печени), усиленное потоотделение, а также гипопаратиреоз (заболевание паращитовидных желез), недостаточность почек, печени и надпочечников. Хлоргидропеническая кома развивается в результате нескольких факторов. Важная роль принадлежит потере организмом кислых его компонентов (развивается сдвиг в щелочную сторону, так называемый алкалоз), а также обезвоживанию организма на фоне потерь натрия и калия (важнейших регуляторов постоянства внутренней среды организма). В результате этого происходит перераспределение воды в организме, характеризующееся сгущением крови и избытком воды внутри клеток (клеточная гипергидратация). Одновременно происходит снижение сократительной функции сердечной мышцы и уменьшение циркулирующей крови (внутрисосудистая гиповолемия), что приводит к нарушению гемодинамики (движению крови по сосудам) и расстройству микроциркуляции (движению крови по мельчайшим сосудам) во всех органах, в том числе в головном мозге. Кроме того, снижается содержание в организме кальция, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости и появлению судорог. 
 
Клиническая картина 
 
Для хлоргидропенической комы характерно постепенное развитие клинической картины. Возникновению комы обычно предшествует многократная рвота, прогрессирующая слабость, утомляемость, жажда, иногда головная боль, преимущественно лобной локализации. Одновременно за счет обезвоживания нарастает похудание. Наблюдаются резкое учащение пульса, снижение артериального давления, выраженное головокружение, возможны обмороки. Важнейшим симптомом является уменьшение выделения мочи (олигурия). Нередко отмечаются судороги. Характерным является нарушение ритма сна с последующим преобладанием сонливости днем, и вскоре больной становится безразличным к окружающему. Состояние прострации сменяется глубокой оглушенностью, сопором, затем развивается коматозное состояние. При обследовании больного с хлор-гидропенической комой выявляется значительное похудание, резкое снижение тургора кожи (кожная складка не расправляется). Кожные покровы и слизистые оболочки сухие, черты лица заострены, глазные яблоки запавшие. Температура тела, как правило, понижена. Дыхание становится частым и поверхностным. Определяется малый, нередко нитевидный пульс, возможно развитие нарушений ритма сердечных сокращений. Резко снижается артериальное давление, часто наблюдается анурия (полное прекращение выделения мочи). Характерно развитие тетанических судорог. 
Классическим примером тяжелейшей комы, развивающиейся в результате обезвоживания, может служить коматозное состояние при тяжелой форме кишечного инфекционного заболевания (пищевой токсикоинфекции), характеризующегося поражением желудочно-кишечного тракта. В результате профузной диареи и обильной рвоты больные теряют большое количество жидкости. Общие потери жидкости в тяжелых случаях могут составлять 10—12 л в сутки, т. е. приближаться к общей величине запасов внеклеточной жидкости всего организма. В результате обезвоживания происходит значительное нарушение гемодинамики, катастрофически падает общий объем циркулирующей крови, уменьшается величина выброса крови сердцем и соответственно величина венозного возврата, возникают расстройства микроциркуляции, резко снижается перфузия (проницаемость) тканей, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) и метаболическим сдвигам. 
 
Клиническая картина хлоргидропении при этом характеризуется профузным поносом и неукротимой частой рвотой. Выделения из кишечника обильные, водянистые, нередко с хлопьями и могут быть лишены калового запаха. Тургор кожи резко понижен, кожная складка расправляется медленно. Черты лица заостряются, вокруг глаз появляются темные круги (симптом «очков»). Речь становится невнятной, может развиваться афония (полное отсутствие голоса). Характерно возникновение судорожных сокращений икроножных мышц. Наблюдается мучительная икота вследствие судорог диафрагмы. 
Хлоргидропеническую кому в ряде случаев необходимо отличать от уремической комы (развивается при поражении почек), для которой характерны отеки, высокое артериальное давление и другие множественные проявления уремии. 
 
 
Неотложная помощь 
 
Неотложная помощь заключается в экстренном проведении ин-фузионной терапии — внутривенном введении жидкостей, содержащих прежде всего соли натрия, калия, магния, кальция, затем по показаниям вводят растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез и другие инфузионные растворы. Общее количесво вводимых растворов зависит от состояния больного и лабораторных показателей (параллельно лечению определяются уровень основных показателей плазмы крови). При судорогах показано введение 10%-ного раствора кальция хлорида, 50—10 мг седуксена. При снижении артериального давления используют глюкокортикостероиды (гормональные препараты), 1%-ный раствор мезатона, 0,1%-ный раствор адреналина. Одновременно необходимо проводить лечение основного заболевания, вызвавшего развитие хлоргидропенической комы (заболевание почек, отравление, пищевую токсикоинфекцию).

ЭПИЛЕПТИЧЕСКАЯ КОМА.

Эпилептическая кома развивается у больных генуинной и симптоматической эпилепсией при эпилептическом статусе. В патогенезе комы важнейшую роль играют гемодинамические, ликвородинамические и метаболические нарушения в головном мозге. Начало комы обычно внезапное: в межприступный период сознание больного не восстанавливается. Температура тела повышается до 39 °С, артериальное давление снижается. Нарушаются ритм дыхания и сердечная деятельность, появляется рвота цвета кофейной гущи. Нарастает мышечная гипотония, уменьшаются выраженность и длительность судорог, дыхание становится поверхностным, а затем периодическим по типу Чейна-Стокса. Судороги прекращаются, наблюдается мышечная атония, нарастают ацидоз, отек мозга. Наступают остановка дыхания и смерть.

Очень важно установить причину  эпилепсии и исключить ее вторичный  характер (опухоль, абсцесс, воспалительное поражение головного мозга). С  этой целью проводят компьютерную томографию или ЯМР-томографию головного мозга, а также ЭхоЭГ, ЭЭГ и люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости.

Неотложную помощь начинают оказывать немедленно и завершают ее в реанимационном отделении. Необходимо освободить полость рта от рвотных масс, инородных тел и ввести воздуховод. С помощью электроотсоса удаляют слизь и аспирированные массы из верхних дыхательных путей. Для устранения сердечно-сосудистых нарушений вводят коргликон - по 0,5 - 1 мл 0,06 % раствора или строфантин К по 1 мл 0,05 % раствора внутривенно капельно. Для купирования судорог внутривенно вводят 0,01 г сибазона в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (после возобновления судорог введение препарата повторить) или 1-2 мл аминазина внутривенно капельно. При отсутствии эффекта в стационаре проводят гипотермию, эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и подключением ИВЛ.

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО  КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Острое нарушение мозгового кровообращения может быть преходящим и стойким, с очаговым повреждением головного мозга (церебральный инсульт).

Преходящее острое нарушение мозгового кровообращения

Симптомы преходящих сосудистых церебральных нарушений наблюдаются в течение нескольких минут, часов или регистрируются в течение суток. 
Причиной этих нарушений могут быть гипертонический криз, церебральный ангиоспазм, атеросклероз сосудов головного мозга, сердечная недостаточность, аритмии, коллапс. 
Общемозговыми симптомами при возникновении преходящих нарушений мозгового кровообращения являются головная боль, головокружение, тошнота, рвота, оглушенность, дезориентированность, иногда кратковременная потеря сознания. 
Очаговая симптоматика выражается в возникновении преходящих парестезий, парезов, афазических расстройств, зрительных нарушений, парезов отдельных черепных нервов, нарушении координации движений.

Интенсивная терапия преходящих сосудистых церебральных нарушений состоит в купировании гипертонического криза, аритмии, если они явились причиной вторичного ишемического состояния головного мозга. 
Возможно применение препаратов, улучшающих мозговой артериальный кровоток (эуфиллинн, трентал, ноотропил и др.). Госпитализация больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения рекомендуется в случаях угрозы возникновения церебрального инсульта, т.е. в том случае, если очаговая симптоматика держится более 24 часов и проведённые лечебные мероприятия неэффективны.

Интенсивная терапия в этих случаях заключается в следующем:

• снижение АД; Назначают инъекции магнезии 25% 10 мл в/м или в/в, папаверина 2% 2 мл, дибазола 1% 3,0 в/в или в/м, но-шпы 2% 2 мл в/м. Препаратами выбора являются клофелин 0,01 % 1 мл в/м или в/в, дроперидол 2 мл, лазикс 1% 4 мл; 
• улучшение мозгового кровотока, микроцеркуляции. С этой целью в/в капельно применяют реополиглюкин; 
• снижение повышенной свёртываемости крови и дезагрегации эритроцитов. Применяют аспирин и другие антикоагулянты; 
• улучшение метаболизма в мозге проводят препаратами церебролизин, пирацетам, витаминами группы В.

Показаниями к хирургическому лечению является безуспешность терапии при наличии стеноза сонной артерии или её закупорка, сдавление позвоночной артерии и др. 
При возникновении такого состояния у больного на стоматологическом приёме показана госпитализация в терапевтическое или неврологическое отделение многопрофильной больницы.

Церебральный инсульт или стойкое острое нарушение мозгового кровообращения

Церебральный инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения с очаговым повреждением мозга. Клинически проявляется грубыми очаговыми и общемозговыми симптомами, нередко до церебральной комы.

Различают геморрагический и ишемический  инсульт.

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в вещество мозга (апоплексия), обычно развивается внезапно, чаще днём, во время физической и эмоциональной нагрузки. 
Симптоматика обычно острая. Больной теряет сознание, развивается церебральная кома. Лицо красное, глаза отведены, голова повёрнута в сторону очага кровоизлияния. На стороне, противоположной кровоизлиянию, определяется гемиплегия, вызываются патологические рефлексы. При стволовых кровоизлияниях происходят глубокие нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы, АД часто повышено.

Ишемический инсульт – это острое, относительно длительное или постоянное прекращение кровоснабжения участка мозга вследствие стойкого спазма или тромбоза питающей артерии. 
Симптомы менее острые, чем при геморрагическом инсульте, развиваются постепенно, неврологическая симптоматика зависит от локализации и объёма поражения. Клиника комы такая же, как при геморрагическом инсульте.

Интенсивная терапия. Лечение на догоспитальном этапе:

• в случае грубых нарушений проводят ИВЛ; 
• принимают меры для нормализации повышенного АД; 
• госпитализация показана всем больным с церебральным инсультом.

На догоспитальном этапе неотложная помощь при инсульте проводится независимо от его характера.

Прежде всего, проводится борьба с  нарушениями жизненно важных функций  организма:

• при нарушении дыхания для  проведения ИВЛ производят интубацию  трахеи или накладывают трахеостому; 
• при сердечно-сосудистых нарушениях проводят избирательную терапию в зависимости от клинических проявлений. Например, при развитии коллапса вводят кофеин 10% 1 мл, преднизолон 60-90 мг, глюкозу 40% 20-40 мл; 
• при повышенном АД см. терапию преходящего нарушения мозгового кровообращения; 
• борьба с отёком мозга проводится введением лазикса 40-80 мл в/в или в/м, преднизолона 60-90 мг, маннитола, физраствора, аскорбиновой кислоты; 
• устранение гипертермии проводят инъекцией литической смеси (седуксен, димедрол, анальгин), пузыри со льдом кладут на область крупных сосудов и к голове.

Особенность лечения геморрагического инсульта состоит в введении кровоостанавливающих средств: дицинон 2 мл в/в или в/м, аминокапроновая кислота 5% 100 в/в. Трасилол или контрикал 20 000-30 000 ЕД в/в. Больного укладывают на кровать с приподнятым головным концом, создавая голове возвышенное положение. 
При ишемическом инсульте, наоборот, все мероприятия направлены на улучшение кровоснабжения мозга. Назначают реополиглюкин 400 мл в/в, гепарин 5 000 ЕД 4 раза в сутки, кавинтон, циннаризин. Назначают гипербарическую оксигенную терапию. 
Прогностически плохим признаком при инсультах является глубокая степень нарушения сознания, особенно раннее развитие комы. 
Если вследствие паралича конечностей или нарушения речи больной нуждается в посторонней помощи, то устанавливается 1 группа инвалидности.

Профилактика осложнений при проведении стоматологических вмешательств у больных с нарушением функции сосудов мозга (постинсультным, атеросклеротическим и др.) заключается в контроле АД и пульса до, во время и после стоматологического вмешательства. Таким больным показано проведение премедикации с обязательным включением транквилизатора, аналгетика и спазмолитика. 
У этой категории больных представляет риск повышенная секреция эндогенного адреналина в результате стресса. Поэтому для проведения местной анестезии нужно использовать анестетик с минимальным содержанием вазоконстриктора.

Если после вмешательства общее  состояние больного осложнилось  гипертензией, нарастанием неврологической  симптоматики, необходима госпитализация больного в терапевтический или  неврологический стационар.