Контрольная работа по «Пропедевтике внутренних болезней»

Алтайский государственный  медицинский университет

Факультета  высшего сестринского образования

Заочное отделение

 

 

 

 

 

 

 

 

Контрольная работа по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней»

 

 

 

 

ВАРИАНТ – 6

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил     студент     2    курса

Духанов  Александр   Сергеевич

Группы  283

Номер зачетной книжки С 30-10

___________________________

 

 

Барнаул, 2012 г.

1. Методика аускультации сердца. Тоны сердца, механизм происхождения. Диагностическое значение изменений звучности тонов сердца. Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм галопа и перепела. Диагностическое значение шумов сердца. Шумы органические и функциональные, внутрисердечные и внесердечные. Методика распознавания.

Аускультация — наиболее информативный  метод диагностики заболеваний  сердечно-сосудистой системы. Метод  основан на выслушивании звуковых явлений, связанных с деятельностью сердечно-сосудистой системы. Аускультация требует не только отличного слуха, но и способности  различия звуков по их высоте и во времени. Многие врачи так и не овладели этим исследованием либо утратили это  качество из-за отсутствия практики. Это одна из самых трудных диагностических методик.

 Аускультация — это выслушивание  звуков сердца и определение  диагностических симптомов. Существуют  правила проведения аускультации:

1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится  в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и  т.д.;

2) положение врача — справа  от больного, фонендоскоп должен  плотно прилегать к выслушиваемой  точке;

3) выслушивание сердца производится  фонендоскопом, который дает возможность  изолировать все звуки, получаемые  фонендоскопом в определенной  точке. С помощью фонендоскопа  выслушиваются высокие тоны сердца. Низкие тоны сердца выслушиваются  лучше не фонендоскопом, а стетоскопом.  Существует аускультация с помощью  уха. Низкие звуки лучше выслушивать  без мембраны, высокие — с мембраной;

4) выслушивание должно проводиться  в различные фазы дыхания. Это  связано с тем, что во время  глубокого вдоха увеличивается  приток крови к правым камерам  сердца, что усиливает некоторые  звуковые явления; во время  глубокого выдоха улучшается  проведение звуков из левой  половины сердца;

5) места и проекция клапанов  на грудную клетку:

 а) на месте прикрепления  к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;

 б) на месте прикрепления  III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;

 в) слева от грудины, в  III межреберье проецируется клапан легочной артерии;

 г) справа от грудины в  IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.

Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:

1) митральный клапан лучше выслушивается  на верхушке сердца;

2) клапан аорты — во II межреберье справа от грудины;

3) трехстворчатый клапан — у  края грудины или в IV межреберье справа от грудины.

 Существуют дополнительные  точки, зоны проведения шумов,  например подмышечная, подключичная  области, яремная выемка.

 Выслушивание начинают с  верхушки сердца, затем переходят  на аорту, легочную артерию  и трехстворчатый клапан. При  выслушивании больного стетоскоп  переносится с одного места  на другое, так удобней уловить  звуковые явления, а также уловить:

1) силу и ясность тонов;

2) частоту и ритм;

3) тембр тонов;

4) свойства шумов или отсутствие  их.

 Тоны сердца — это сумма  различных феноменов, возникающих  в периоде сердечных сокращений. Обычно выслушиваются два тона, но у 20 % здоровых лиц выслушиваются  III и IV тоны. При заболеваниях характеристика тонов меняется.

Тон образуется из нескольких моментов:

1) клапанного, связанного с захлопыванием  и вибрацией створок двустворчатого  и трехстворчатого клапанов;

2) мышечного, связанного с сокращением  обоих предсердий и обоих желудочков;

3) сосудистого, связанного с  вибрацией стенок аорты и легочной  артерии вследствие изливающейся  в них из желудочков крови.

 Кроме звуков от сокращений  предсердий, вышеуказанные звуки  возникают одновременно и воспринимаются  как один систолический I тон. Что касается звука сокращения предсердий, то интервал между ними и сокращениями желудочков очень невелик, так что при прослушивании ухом его различить практически невозможно, поэтому он воспринимается как один систолический I тон.

В образовании II тона принимают участие два компонента:

1) захлопывание клапанов аорты  и легочной артерии;

2) колебания створок этих клапанов.

 Захлопывание створок этих  сосудов происходит в фазу  диастолы, поэтому второй тон  обозначают как диастолический.

 III тон образуется вследствие быстрого напряжения и расширения стенок желудочков струей крови, выходящей из предсердий во время начала диастолы.

Таким образом, различают пять механизмов первого тона:

1) клапанный компонент, возникающий  при закрытии митрального клапана  в начале систолы;

2) колебание и закрытие створок  трехстворчатого клапана;

3) колебание стенок желудочков  в фазу сокращения в начале  систолы, когда сердце выталкивает  кровь в сосуды, это мышечный  компонент;

4) колебание стенок аорты и  легочной артерии;

5) колебание предсердий в конце  систолы предсердий.

 I тон в норме выслушивается во всех точках. Место его оценки: верхушка, точка Боткина, II межреберье у левого края грудины.

 Метод оценок — сравнения  со II тоном: I тон характеризуется тем, что он возникает после длинной паузы перед короткой, на верхушке сердца он больше II тона, продолжительней и ниже II тона, совпадает с верхушечным толчком. У 20 % здорового населения выслушивается III тон, но чаще он является признаком патологии.

 Физиологический III тон образуется в результате колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Обычно он наблюдается из-за гиперкинетического типа кровотока. III тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 с после II тона. Патологический III тон образует трехчленный ритм, он возникает в результате расслабления потерявшей тонус мускулатуры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это “крик сердца” о помощи, или ритм галопа.

 IV тон может быть физиологическим, возникает перед I тоном, в фазе диастолы. Этот пресистолический тон представляет собой колебания стенок предсердий в конце диастолы. В норме он встречается только у детей. У взрослых он всегда патологический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это пресистолический ритм галопа.

 В процессе аускультации  можно выслушать щелчки. Щелчок  — это высокий звук небольшой  интенсивности, прослушивающийся  во время систолы.

Щелчки отличаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и непостоянством. Тон может быть усиленным или  ослабленным.

 Изменение звучности I тона. Оно может зависить от экстракардиальных и кардиальных причин.

К экстракардиальным причинам относят  следующие:

1) паралитическая грудная клетка;

2) понижение воздушности легочной  ткани;

3) бочкообразная грудная клетка;

4) толстая грудная клетка;

5) эмфизема грудной клетки;

6) выпот в область перикарда.

 К кардиальным причинам относятся:

1) поражение мышцы сердца;

2) миокардит, кардиосклероз;

3) разрушение клапанов;

4) снижение амплитуды движения  створок клапанов;

5) снижение скорости подъема  давления в полости желудочков;

6) митральная и трикуспидальная недостаточность.

 Усиление I тона наблюдается при гипотрофии миокарда, учащении сердечных сокращений, при полной поперечной блокаде сердца.

 Оно характерно для сужения  левого атривентрикулярного устья (митральный стеноз).

 При этом пороке левый  желудочек наполняется во время  диастолы не полностью, вследствие  чего он сокращается быстро  и так же быстро закрывается  клапан с характерным хлопающим  звуком — “хлопающий тон”. При  сердечной блокаде отмечается  пушечный тон.

 Ослабление I тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, вследствие деформации клапана его захлопывание бывает неполным. Период захлопывания клапанов отсутствует. В силу последнего фактора ослабление I тона на верхушке сердца отмечается и при недостаточности клапанов аорты. Слабый I тон на верхушке сердца при сужении устья аорты или клапанов аорты имеет другое происхождение и связан с увеличением кровенаполнения левого желудочка и медленным изгнанием крови из его полости. I тон бывает ослаблен на верхушке сердца при слабости сердечной мышцы, при миокардите и миокардиодистрофии. Причиной ослабления I тона на проекции трехстворчатого клапана является недостаточность этого клапана.

Изменение звучности II тона. Усиление на аорте наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения.

Кратковременный акцент может появляться при эмоциональных переживаниях, чрезмерном возбуждении. Акцент второго  тона на аорте прослушивается при  симптоматических гипертензиях, в частности  почечных, эндокринного происхождения.

При развитии гипертрофии левого желудочка  также появляется акцент II тона на аорте, но этот акцент исчезает по мере развития слабости гипертрофированного желудочка.

Ослабление II тона на аорте наблюдаются при недостаточности клапанов аорты. Существует прямая зависимость между степенью деформации клапанов аорты и степенью ослабления II тона в указанной точке. Ослабление II тона на аорте возникает и при сужении этого сосуда в месте выхода из сердца, так как давление в аорте снижается и уменьшается сила захлопывания клапанов аорты.

Усиление II тона на легочной артерии всегда появляется при гипертонии в малом круге кровообращения, т.е. при всех пороках сердца приобретенного и врожденного происхождения с переполнением малого круга кровообращения. К этим порокам сердца относятся митральный стеноз, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

Акцент второго тона выслушивается  при вторичной легочной гипертензии  любого генеза.

В нормальном состоянии левая и  правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются  одновременно, как единый тон. Но патологические состояния, сопровождающиеся неодновременным  закрытием клапанов, сопровождаются и изменением аускультативной картины. Так, если атриовентрикулярные клапаны закрываются не одновременно, происходит раздвоение I тона. Если причина заключается в клапанах аорты и легочного ствола, то раздваивается II тон. О расщеплении говорят, когда разница во времени закрытия клапанов настолько мала, что не воспринимается самостоятельным звуковым явлением, а выслушивается как расщепление тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим, обратимым явлением, а может быть патологическим, необратимым признаком какого-либо заболевания.

 Физиологическое расщепление  I тона связано с глубоким выдохом, при котором кровь под большим давлением поступает в левое предсердие, в результате чего левый атриовентрикулярный клапан запаздывает с закрытием, тон раздваивается. Физиологическое раздвоение II тона также связано с фазами дыхания. В момент вдоха за счет различного кровенаполнения сосудов аортальный клапан закрывается раньше по сравнению с клапаном легочного ствола.

 Патологическое раздвоение  I тона возникает при неодновременном возбуждении желудочков. Это возможно при нарушении сердечной проводимости (блокаде ножек пучка Гиса). Патологическое раздвоение II тона возникает при неодновременном захлопывании клапанов аорты и легочного ствола при гипертонической болезни, аортальном стенозе, митральном стенозе, блокаде ножек пучка Гиса.

 Тон открытия митрального  клапана. Этот тон выслушивается  при митральном стенозе и связан  сизменением структуры этого клапана, при открытии он создает добавочный тон. Клапаны при их поражении настолько изменены, что при движении крови создают собой препятствие, а при ударе о них крови вызывают появление звуковых эффектов. Он возникает почти сразу же после II тона, поэтому его нужно отличать от раздвоения II тона.

Перикард-тон возникает после  перенесенного перикардита, закончившегося образованием спаек и сращений в  полости перикарда. Причиной его  появления являются колебания перикарда  в диастолу. Также появляется после  II тона. Тон, природа которого также связана со сращениями перикарда, но появляющийся между I и II тоном, называется систолическим щелчком. Он громкий и короткий.

Ритм перепела представляет собой  хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа.

 Если выслушиваются оба тона, ритм галопа носит название  мезодиастолического.

При патологии, а иногда и у здоровых людей, помимо сердечных тонов, аускультация сердца дает возможность обнаружить другие звуковые явления, именуемые  шумами. Они возникают при сужении  отверстия, через которое протекает  кровь, и при увеличении скорости кровотока. Такие явления могут  быть обусловлены учащением сердечных  сокращений или уменьшением вязкости крови.

 Сердечные шумы разделяются  на шумы, образующиеся внутри  самого сердца (внутрисердечные), и  шумы, возникающие вне сердца (внесердечные, или экстракардиальные).

Внутрисердечные шумы чаще всего возникают  в результате поражения клапанов сердца, при неполном смыкании их створок  во время закрытия соответствующего отверстия или же при сужении  просвета последнего. Они могут быть обусловлены также поражением мышцы  сердца.