Лечение атеросклероза

    • гипотриглицеридемические (некоторые  увеличивают ХСЛПНП), снижающие ТГ крови - фибраты, НК. Для лечения гипертриглицеридемии контролируют отягощающие ее факторы, снижают вес у тучных лиц, отменяют прием эстрогенов и алкоголя, проводят активное лечение СД. Если диета и коррекция ФР не дали эффекта, назначают гемфиброзил или НК,

    • прочие, оказывающие смешанное действие гипохолестеринемические ЛС различаются по механизму их действия;

    • стимулирующие удаление ХСЛПНП из кровотока  через рецептор-опосредованные механизмы  секвестранты желчи и статины;

    • уменьшающие скорость образования  ХСЛПНП, ограничивая синтез их предшественников, — производные НК;

    • усиливающие удаление ЛПОНП —  фибраты;

    • ингибиторы кишечного всасывания —  эзетимиб;

    • стимулирующие удаление ХСЛПНП по нерецепторному пути — пробукол;

    • полиненасыщенные жирные кислоты семейства 3 — амакор;

    • другие механизмы действия — липостабил, эссенциале и др.  

    Выбор индивидуальной схемы лечения атеросклероза  производится с учетом ФР, их количества, а также состояния липидного  обмена. Липиднормализующая терапия  должна рассчитываться на длительный срок (часто — постоянно). Ранее  упор в лечении гиперлипидемии делался  на коррекцию ОХС. Сейчас цель терапии  — нормализация уровня ХСЛПНП (чем  ниже — тем лучше) и ХСЛПВП. Целевые  уровни ХСЛПНП зависят от выраженности ИБС, ФР и сопутствующих заболеваний, указывающих на высокий риск развития атеросклероза. Если доминирует увеличение ХСЛПНП, то ЛС первой линии — статины, а если отмечено изолированная ГТГ, назначают фибраты, производные НК или амакор. При отсутствии достаточного липидкорригирующего эффекта начальную дозу ЛС начинают повышать не ранее чем через 2—3 месяца лечения.

    Если  через 6—8 недель монотерапии ОХС  не снизился более чем на 15% от исходного, то повышают дозу ЛС либо комбинируют  два ЛС. Обычно к комбинации разных ЛС прибегают при резко выраженной или смешанной гиперхолестеринемии и только после неэффективности максимальных доз монотерапии ЛС в течение 2 месяцев. Дополнительно используют эффекты немедикаментозных средств (диеты, ФН), лечат заболевания, вызывавшие дислипидемию (СД, болезни почек, щитовидной железы), и прекращают прием алкоголя.

    Если  у больного отмечен низкий уровень  ХСЛПВП, то важно снизить и уровень  ХСЛПНП. Если низкий уровень ХСЛПВП комбинируется с высоким ТГ (2,3—5,7 ммоль/л), то вторым приоритетом лечения  будет достижение целевого уровня (менее 3,4 ммоль/л) ХСЛПВП (уровни ОХС и ХСЛПНП). В ситуации, когда снижение ХСЛПВП сочетается с уровнем ТГ менее 2,3 ммоль/л, применяют фибраты или производные НК, повышающие содержание ХСЛПВП.

    Оценка  риска развития в будущем неблагоприятных  событий базируется на основе наличия  у больного ИБС или явного клинического атеросклероза другой локализации, СД (риск равен таковому при имеющейся  ИБС), других ФР (возраст, курение, АГ, ранняя ИБС у близких родственников  и низкий уровень ХСЛПВП менее 1,0 ммоль/л) На основе этих признаков больные  делятся на разные группы риска. Так, к группе высокого риска эпизодов ССЗ в будущем относятся больные с любыми проявлениями ИБС (стабильная Ст, ОКС, после операции на коронарных артериях) или проявлениями атеросклероза другой локализации (например, цереброваскулярная, аневризма брюшной аорты, патология сонных артерий или нижних конечностей), СД или большие ФР, обусловливающие 10-летний риск более 20%. Целевой уровень ХСЛПНП в этой группе должен быть менее 2,6 ммоль/л (а ТГ менее 5,2 ммоль/л). Если же больной относится к группе очень высокого риска (недавний эпизод ОКС или наличие ИБС плюс один из нижеперечисленных признаков — многочисленные ФР, выраженные и плохо контролируемые ФР, в том числе курение и СД, ФР, входящие в метаболический синдром), то содержание ХСЛПНП должно быть менее 1,8 ммоль/л.

    Достижение  такого низкого уровня ХСЛПНП существенно  снижает риск осложнений ИБС.

    У больных с умеренным риском (наличие  более 2 ФР, десятилетний риск 10—20%) желательно снижать уровень ХСЛПНП менее 3,4 ммоль/л (терапевтический выбор —  менее 2,6 ммоль/л). Каждому больному с высоким риском, у которого есть ФР, зависимые от образа жизни (ожирение, метаболический синдром, гиподинамия, высокие уровни ТГ и ХСЛПНП), необходимо их снижать независимо от уровня ХСЛПНП. Назначение ЛС, уменьшающих фракцию ХСЛПНП, у больных с умеренным риском равнозначно желанию достичь такой интенсивности лечения, которая позволила бы уменьшить эту фракцию минимум на 30—40%.

    Больным с ИБС в большей степени  угрожают неблагоприятные эпизоды, поэтому и должно проводиться  максимально агрессивное лечение  дислипидемий. Если у них концентрация ХСЛПНП более или равна 2 6 ммоль/л, то показана терапия с помощью статинов или ЛС, снижающих уровень этих фракций, или комбинацией липиднормализующих ЛС (статины+эзетимиб) с ТКОЖ. Комбинированное лечение показано, если сохраняется уровень ХСЛПНП более 2 6 ммоль/л, несмотря на лечение статинами. У больных с уровнем этой фракции менее 2,6 ммоль/л показана ТКОЖ.

    У больных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний цель лечения — достижение уровня ХСЛПНП менее 2,6 ммоль/л. Содержание ХСЛПНП менее 1,8 ммоль/л — терапевтический  выбор для больных с очень  высоким риском. Если уровень ХСЛПНП равен 2,6 ммоль/л и более, то одновременно назначают ЛС и ТКОЖ. При концентрация ХСЛПНП менее 2 6 ммоль/л назначают  ЛС, снижающие эту концентрацию до 1,8 ммоль/л. После достижения снижения уровня ХСЛПНП оценивают уровень  ТГ. Если он менее 2,3 ммоль/л, то используют ТКОЖ если более 4,8 ммоль/л - фибраты  и НК. Если у больного имеется высокий уровень ТГ или низкий уровень ХСЛПВП, то к ЛС, снижающему фракцию ХСЛПНП, добавляют фибраты или НК. При содержании ТГ более 2,3 ммоль/л второй целью лечения является снижение уровня фракции ХС-неЛПВП (более чем на 0,8 ммоль/л). 

4. Статины

    Статины — ЛС первого выбора, самые эффективные для лечения гиперхолестеринемии (изолированного повышения ОХС и ХСЛПНП), сердечно-сосудистых заболеваний и их профилактики. Статины достоверно снижают риск развития атеросклероза у здоровых лиц и предотвращают многие сосудистые осложнения при разных формах ИБС. Настоящее время — эра статинов, обладающих высокой гипохолестеринемической активностью и переносящихся лучше, чем другие липидкорригирующие ЛС. Полагают, что статины смогут сыграть такую же роль в лечении атеросклероза, как когда-то антибиотики в лечении инфекций.

    Статины подавляют синтез ХС в гепатоцитах  на раннем этапе путем блокирования ГМГ-КоА редуктазы и образования  мевалоновой кислоты из ацетата (из него в организме синтезируется 75% эндогенного ХС). Ловастатин и симвастатин — пролекарства (неактивны при поступлении в организм), но в процессе их метаболизма образуются активные формы, которые и являются ингибиторами ГМГ-КоА

    Статины снижают уровень ХСЛПНП за счет увеличения уровня рецепторов к ЛПНП в печени (повышая потребность печени в  ХС). Статины снижают уровни ОХС (на 3О%), ХСЛПНП (на 40 %), ТГ (на 17%) и меньше увеличивают ХСЛПВП (на 10%). Это приводит к уменьшению частоты проявлений периферического атеросклероза, прогрессирования стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и цереброваскулярных осложнений (риска развития инсульта, часто требующего длительного ухода за больным). Не следует бояться низкого уровня ОХС через 2—3 недели после отмены приема статинов содержание ОХС повышается опять.

    Статины обладают и плейтропными (дополнительными) эффектами, воздействуя на нелипидные ФР, снижают интенсивность системного воспаления в организме (уровень СРП уменьшается на 30%), расширяют сосуды, оказывают определенное антиоксидантное (уменьшается ПОЛ и окисление ХСЛПНП), антиишемическое, антиаритмическое (особенно при желудочковых аритмиях) и антитромботическое (снижается уровень фибриногена и агрегация тромбоцитов) действие, положительно влияют на нарушенную функцию эндотелия (нормализуют барьерную функцию, повышают активность синтазы NО и посредством этого его доступность, снижают проницаемость сосудистой стенки и пролиферация ГМК) и стабилизируют атеросклеротическую бляшку в период обострения коронарной болезни (ОКС) за счет снижения размера ядра бляшки, числа воспалительных элементов в ней, активности металопротеиназ, оксидантных возможностей макрофагов, риска разрыва и изъязвления бляшки с последующим формированием тромбоза артерии.

    Статины позволяют достигать целевого уровня ОХС 3,0 ммоль/л при лечении ИБС  и проведении ее первичной и вторичной  профилактики. Так, флувастатин замедленного высвобождения (в дозе 80 мг/сут) эффективно контролировал всю липидную триаду. Длительное (в течение 5 лет) его применение у больных с выраженной гиперхолестеринемией снизило содержание ОХС (на 35%) и ХСЛПНП (на 44%) и повысило уровень ХСЛПВП (на 14%). Аторвастатин (наиболее сильный препарат из этой группы) снижал уровень ХСЛПНП (на 60%) ТГ (на 37%) и повышал содержание ХСЛПВП (на 9%). Как результат этого существенно уменьшалась сердечно-сосудистая летальность (на 50%).

    Первостепенное  значение в контроле действия липидкорригирующих ЛС имеет частота тех или иных исходов (осложнений), а не высокие  уровни ОХС или ХСЛПНП. Хорошим  предиктором регресса атеросклероза  в периферическом русле является снижение уровня ХСЛПНП в динамике. Так, разница концентрации ХСЛПНП в 25-45% до (после) лечения - тот диапазон, когда достигается клинический эффект. Чем больше уменьшается уровень ХСЛПНП, тем больше шансов на анатомическую регрессию в коронарном русле. 
 
 

    Показания к назначению статинов:

    • высокая гиперхолестеринемия (гетерозиготная или высокая ненаследственная), рефрактерная к диетотерапии минимум в течение 3 месяцев,

    • преходящая гиперхолестеренемия при  высоком коронарном риске. Статины назначают (без оценки липидограммы) в раннем госпитальном периоде больным с ОКС, ИМ, а также больным среднего возраста с АГ и дополнительными ФР (даже при нормальном или слегка повышенном уровне атерогенных ЛПНП),

    • наличие стабильной стенокардии  на фоне постинфаркт ною кардиосклероза, инсульта в анамнезе, СД, атеросклероза  периферических артерий и пожилого возраста. Назначение статинов при стабильной стенокардии без определения исходной липидограммы (ХСЛПНП и ХС неЛПВП) необоснованно.

    Согласно  рекомендациям NCEP (США), лечение статинами  начинают при уровне ХСЛПНП более 5 ммочь/л и при наличии одного ФР ИБС, ХСЛПНП равен 3,4 ммоль/л и  более и при наличии двух ФР ИБС, ХСЛПНП менее 3,4 ммоль/л на фоне проявлений ИБС или другого атеросклеротического поражения сосудов.

    Дозировка всех статинов — средняя терапевтическая  доза большинства этих ЛС составляет 20-40 мг/сут (максимальные дозы (80 мг/сут) назначают при тяжелой гиперхолестеринемии). Чтобы реально воздействовать на течение атеросклероза, необходимо снизить уровень ОХС более чем на 20%. При стандартной дозе (20 мг) ловастатина, праваапатина симвастатина, флувастатина содержание ХСЛПНП снижается на 24%, 35% и 18% (при дозе аторвастатина 10 мг — на 37%). Каждое удвоение дозы статинов приводит к снижению уровня ХСЛПНП на 6%. Побочные эффекты также усиливаются при повышении их дозы.

    Назначают липримар (аторвастатин) или вазилип (симвастатин) в начальной дозе 10 мг 1 раз в сутки. Препарат лучше принимать вечером, после ужина, перед сном (так как максимальный синтез ХС идет ночью). Через 1 месяц (к этому времени развивается максимальный эффект статинов) следует провести контроль ОХС и других липидов. При достижении целевого уровня переходят на прием поддерживающих доз, осуществляя контроль за уровнем липидов 1 раз в 6 месяцев. Если целевой уровень не достигнут, то увеличивают суточную дозу статина в 2 раза, что дает дополнительное снижение уровня ХСЛПНП на 6%. Большие дозы не столь существенно снижают уровень ОХС, ХСЛПНП по сравнению с обычными. При отсутствии должного эффекта увеличивают дозу до максимально разрешенной (80 мг/сут в 2 приема); заменяют один статин на другой, более сильный (например, на аторвастатин, розувастатин), или переходят на комбинированную терапию.

    Статины обычно хорошо переносятся при длительном приеме и побочные явления очень  редки (они противопоказаны при  беременности). Лишь 3% больных при 5-летнем непрерывном использовании прекратили прием статинов из-за побочных явлений. В ходе лечения ими могут отмечаться:

    • нарушение функции печени (0,5% случаев), вплоть до гепатита; при этом может  временно увеличиваться активность ACT и АЛТ более чем в 3 раза от нормы (в этом случае статины отменяют или уменьшают их дозу в 2 раза) без  наличия соответствующих клинических  проявлений. Каждое удвоение дозы статинов повышает активность печеночных трансаминаз  на 0,6%. Их уровень следует мониторировать через 6 недель, 3 месяца и затем каждые 6 месяцев (они не должны превышать  норму более чем в 2 раза), особенно в начале лечения или при заболеваниях печени в анамнезе;

    • миопатия (в 0,1% случаев); вследствие неблагоприятного, токсического влияния на мышцы возникает  рабдомиолиз — распад мышечной ткани  с блокированием продуктами распада  функции почек и развитием  выраженной дыхательной недостаточности. В легких случаях миопатии только повышается уровень КФК (ее уровень  определяют только при появлении  мышечной симптоматики). Если этот рост более чем в 3 раза превысил норму, то необходимо уменьшить дозу статинов, а если это не помогает (рост КФК  более чем в 10 раз превышает  верхнюю границу нормы), отменить их, даже если у больного нет мышечных симптомов (и повторить анализы  через 2 недели). В более тяжелых  случаях могут появиться миалгии (боли в мышцах) и мышечная слабость (больным хочется лежать), общее  недомогание, темная моча и лихорадка. Миозит чаще возникает при комбинации статинов и фибратов (прежде всего  с гемфиброзилом). Перед началом  такой комбинированной терапии  следует убедиться, что у больного нет и патологии почек;