Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Федеральное агентство по образованию  РФ

Белгородский  государственный  университет

Медицинский факультет

  Кафедра педиатрии с курсом детских хирургических болезней 

  Зав. кафедрой: к. м. н., доц. Романова Т. А.

  Преподаватель: Шальнева Т.В. 
 
 
 
 
 
 
 

  

 

  Белоедов  Евгений Владимирович 

  Клинический диагноз: 

а) Основное заболевание: левосторонней деструктивной нижнедолевой пневмонии.

  б) Осложнения основного заболевания: плеврит.

  в) Сопутствующие: нет. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                       Куратор: Семёнычева Е.Д.

                                                       Курс IV группа 090611

                                                       Начало курации: 7.05.2010г. 

                                                       Конец курации: 13.052010г.

                                                       Оценка:

                                                                                               
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Белгород 2010г.

  Паспортная  часть: 

  

1. Белоедов  Евгений Владимирович
2. Дата рождения  - 9.12.2008г.
3. Возраст – 1, 5 года
4. Постоянное место жительства: Белгородская область, Ракитянский район , село Боброво, ул. Видневка 23
5. Состоит на учете в детской больнице: да.
6. Посещает ли детский коллектив: нет.
7. Время поступления в клинику:  28.04.2010г.  в 19:47
8. Кем направлен: Ракитянская  ЦРБ
9. Диагноз при поступлении: левосторонняя пневмония.
10. Клинический диагноз:

а) Основное заболевание: левосторонней деструктивной нижнедолевой пневмонии.

  б) Осложнения основного заболевания: плеврит.

  в) Сопутствующие: нет.

  11.  Заключительный диагноз: Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Жалобы  

  На приступообразный кашель с отделением мокроты в небольших количествах, насморк, одышку, повышение температуры тела до 39ºС, отказ от еда, вялость, адинамичность.  

  Anamnesis morbi  

  Ребёнок заболел 24.04.2010г. ,  когда появился кашель с мокротой,насморк и повышение температуры теля до 38 С. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2 С. 27.04.2010 г. появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39,2 С. К врачу не обращались до 28 апреля 2010 года, когда  и был поставлен диагноз – левосторонняя нижнедолевая пневмония. Был госпитализирован в Ракитянскую ЦРБ. Получал лечение : Цефабол в/м, амокоцин, глюкоза, дисоль, прозерин, но-шпа. Лечение не приносило результатов и был доставлен на стационарное  лечение  в  педиатрическое отделение №2 ДОБ г.Белгорода. 
 

  Anamnesis vitae 

    Ребенок от 3-й беременности, третьих родов. Беременность протекала без осложнений. На 39-й недели гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричал сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3650 г, рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосал активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни.

  Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений.

  Пуповина  отпала на 3 день. Была физиологическая потеря массы тела и восстановилась к 10 дню жизни. Головку стал держать около 3 месяцев, сидеть около 6 месяцев, стоять на ногах к 8 месяцу. Ходить около 11 месяцев. Улыбаться и узнавать мать на 3 месяце жизни. Первое слово произнёс  в 1 , 3 года. Ребёнок спокойный дома и в присутствии незнакомых людей.

  Проявления  рахита и экссудативного диатеза  не отмечалось.

  Перенесенные  заболевания: ОРЗ, ОРВИ.

  Аллергических  проявлений  и  непереносимости  пищевых  продуктов  не  наблюдалось.

  Профилактические  прививки сделаны по возрасту. Контактов  с инфекционными  больными не было.

  Семейный анамнез : гепатит, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников.

  Условия питания ребёнка: грудное вскармливание до 8 месяцев, прикорм с 4 месяцев овощными и фруктовыми пюре и т.п. Ребёнок питается  4 раза в день. До болезни аппетит был хорошим. Последние дни ребёнок отказывается от пищи.

  Условия внешней среды: жилищные условия – частный дом, в комнате стоит отдельная кровать около окна. За ребёнком ухаживает мать, уделяет достаточно внимания, купание и прогулки регулярно.  Детский сад не посещает. Режим сна регулярный - ночной сон  8часов, дневной 1-1.5 часа.

  Социальное  положение и здоровье семьи:  Мать 25 лет не работает , Отец 30 лет работает , материально обеспечены. Со слов матери по её линии и линии отца ребенка все здоровы.

  1-е роды  – ребёнок здоров;

  2-е роды  – ребёнок здоров;

  3-е роды  данным ребёнком.

  В семье  отношения хорошие. 
 
 
 

  Объективное исследование ребенка 

  I  Исследование нервной системы 

  1.Психический статус ребенка 

  Общее состояние  – средней степени тяжести. Положение тела- естественное. Сознание - ясное. Выражение лица страдальческое.  Контакт с ребенком найти удалось, но не сразу. Интерес к окружающему отсутствует.

  Развитие  психики ребенка соответствует  полу и возрасту – ребенок фиксирует  взгляд на ярких предметах, следит за перемещающимися предметами. 

  2.Неврологический статус ребенка 

  А) Состояние  ЧМН

  III, IV, VI пара - глазодвигательный,  отводящий, блоковый  нервы. Глазные щели D=S. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки D=S, округлой формы, фотореакции живые, содружественные. Конвергенция  и аккомодация в норме.

  VII пара - лицевой нерв.

  Лицо симметричное при нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, надувании щек, оскаливании  зубов.

  Х пара – блуждающий нервы. Голос звучный, глотание свободное, не поперхивается.  Фонация и артикуляция не изменены. Мягкое небо подвижно.

  XI пара - добавочный  нерв. Голова расположена по средней линии. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц безболезненна. Сила, напряжение и трофика не снижена. Поднимание плеч и поворот головы не затруднено.

  XII пара - подъязычный  нерв. Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.  

  Б) Двигательная система: при осмотре атрофии, гипертрофий мышц  нет. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах нет. Пассивные и активные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Тонус мышц не изменен. Координация движений: пальценосовая проба в норме, колено-пяточная проба в норме, в позе Ромберга устойчив. Походка не изменена.  

  В) Менингеальных  знаков нет. 

  Г) Чувствительных расстройств не выявлено.  

  Д) Органы чувств:

  I пара - обонятельный  нерв. Обоняние сохранено D=S. Обонятельных галлюцинаций не отмечается.

  П пара - зрительный нерв. Острота зрения не снижена. Поля зрения не сужены. Цветоощущение сохранено.

  VIII пара - предверно  - улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S.   

  Е) Рефлекторная сфера: сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног D=S, живые. Патологических рефлексов нет. 

  Ж) Вегетативная сфера : кожный дермографизм  розовый. Продолжительность латентного периода  и  реакции составляет 2 минуты. Потливости не отмечается.  Окраска кожи и  конечностей бледно-розовая.

    П. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи сохранен. Кожа обычной влажности, теплая на ощупь. Волосы неломкие, не секутся, участков аллопеции нет.

  III. Подкожная клетчатка развита умеренно. Распределена  равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы нет.

  IV. Периферические лимфатические узлы пальпируются, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена.

  V. Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.

  Костная система без видимых деформаций, болезненности, периоститов нет. Суставы  обычной величины и формы, кожа над ними не гиперемирована. Пальпация безболезненна, флуктуация и  хруст отсутствует. Движения в суставах активные в полном объёме. Позвоночник обычной конфигурации. Остистые отростки паравертебральных зон безболезненны. Подвижность позвоночника нормальная.  

  VI. Органы дыхания. При наружном осмотре нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания участвуют. В области губ и крыльев носа герпетических высыпаний нет. Шея обычной формы, кривошеи нет. Дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизистого характера. Слизистая зева  гиперемирована. Миндалины увеличены. Форма грудной  клетки  бочкообразная, без деформаций и асимметрий. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧДД – 74 дых. движений в минуту. Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.

  При сравнительной  перкуссии - перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе.

  При топографической перкуссии легких:

  Высота  стояния легочного звука над  ключицами:

  спереди – справа - 3,5см., слева – 4 см.

  сзади –  на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон

   Ширина  полей Кренига: справа – 5 см., слева – 6 см.

  Все результаты топографической перкуссии соответствуют  норме.