Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония

  Аускультация:  Над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, слева и больше в задне-нижних отделах резко ослаблено,  с бронхиальным оттенком. Выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Шум трения плевры положительный.  Других патологических шумов нет.

  VII. Сердечно-сосудистая система. При осмотре области сердца сердечный горб не выявлен. Патологических пульсаций не наблюдается. Патологических дрожаний пальпаторно не выявляется.

  Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует  пульсу и равна 168  ударов  в  минуту.

  Верхушечный толчок определяется в четвертом  межреберье кнаружи от правой среднеключичной линии на 1,5 см. Площадь толчка ограничена, сила и высота умеренные.

  Перкуссия:

   Границы  относительной тупости сердца:   

  - верхняя-  II ребро;

  - правая- правая парастернальная линия;

  - левая  - на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

             

  Аускультативно  ритм сердечных сокращений правильный ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический  шум на верхушке.

  Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 168 в минуту. АД 90/55 мм рт.ст.

  Пульс на височных, лучевых, бедренных, поколенных, тыльных артериях стоп определяются с обеих сторон. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 168  ударов  в минуту. 

  VIII Пищеварительная система.

  Запаха  из полости рта нет. Слизистая  полости рта и десен  обычной  окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений, рубцов, незарошение твердого неба нет. Язык обычной величины, цвета, сухой, обложенный серо-белым налётом у корня языка. Слизистая глотки  гиперемирована, небные миндалины увеличены, без налёта. Глотание свободное.

  При осмотре  форма живота обычная, не вздут, участвует  в акте дыхания. Венозной сети, перистальтики  кишечника, напряжения брюшной стенки, полос пигментации и кровоизлияний в окружающие ткани, видимых объемных образований нет.

  При поверхностной  пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований  нет. При глубокой  пальпации  по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной  кишок, желудка, привратника  установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание  не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. Границы печени по Курлову:

  - правая  средне-ключичная линия 5см.

  - срединная  линия 4см.

      - левая косая 3см.

  Селезенка не пальпируется.

  Стул регулярный до 2-3 раз в день, кашицеобразный, коричневый, без патологических примесей.  

  IХ  Мочеполовая система.

  Бледность, пастозность, отеки нижних конечностей  отсутствуют. Видимых изменений со стороны наружных половых органов нет. При пальпации: почки не увеличены, безболезненные. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон, увеличения мочевого пузыря нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Зависит от объема выпитой жидкости. Диурез до 10 раз в сутки. Изменений окраски мочи нет. 
 
 
 
 
 

  Х Антропометрические данные 

  Рост -81см, вес - 1100г, окружность головы -47см, груди -48см. 

  Заключение: физическое развитие ребенка в пределах нормы. 

  ХI  Диагноз при поступлении. Левосторонняя пневмония. 

  ХII Данные лабораторных и других методов исследования : 

  Общий анализ крови

  Эритроциты 4,5*10¹²/л

  Гемоглобин 92 г/ л

  Цветовой  показатель 0,92

  Лейкоциты 10,0*10⁹/л

  Базофилы         1

  Эозинофилы 3

  Палочкоядерные 10

  Сегментоядерные 62

  Лимфоциты           14

  Моноциты           11

  СОЭ                     3 мм/ч 

  Общий анализ мочи

  Цвет: желтый

  Реакция: кислая

  Удельный  вес: 1070

  Прозрачность: не полная

  Белок: не обнаружен

  Эритроциты: 0-3 в п/зр.

  Лейкоциты: 1-2 в п/зр.

  Эпителий  плоский: 1-2 в п/зр. 

  ХIII Дифференциальный диагноз 

 
 

  Дифференциальный  диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать  с нарушеничми проходимости дыхательных  путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) - с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом. 

 

  Х IV Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. 

  План  обследования:

  Общий анализ крови

  Биохимический анализ крови

  Общий анализ мочи

  Анализ  крови на хламидии

   Исследование  крови по Вассерману 

  Анализ  кала на цисты лямблий 

  Анализ  кала на яйца глист 

  ЭКГ

  Анализ  группы крови и Rh-фактора ребенка

  Рентгенография  органов грудной полости в  прямой проекции: 

  Результаты  клинических анализов. 

  Общий анализ крови от 29.04.2010 г.                                                                

  Эритроциты 4,5*10¹²/л

  Гемоглобин 92 г/ л

  Цветовой  показатель 0,92

  Лейкоциты 10,0*10⁹/л

  Базофилы              1

  Эозинофилы 3

  Палочкоядерные 10

  Сегментоядерные 62

  Лимфоциты          30

  Моноциты            11

  СОЭ                       3 мм/ч 

  Биохимический анализ крови от 29.04.2010 г

  АЛТ (норма 6-40 ЕД/Л) – 16,1 ЕД/л;

  АСТ  (норма 6- 45 ЕД/л) – 27,4 ЕД/л.

  Общий белок  – 67,09 г/л;

  Альбумин  – 40,9 г/л;

  Na- 124,3 ммоль/л

  K- 4,42 ммоль/л

  Ca- 2,17 ммоль/л 

  Общий анализ мочи от 18.02.2010 г.

  Цвет –желтый

  Относительная плотность – 1011

  Реакция (рН) – 6,5

  Белок –  отриц.

  Лейкоциты – 75 лей\мкл

  Билирубин – отр.

  Уробилиноген  – норма

  Кетоновые тела – отриц.

  Глюкоза – отриц. 

  Анализ  крови на хламидии от 29.04.2010 – отриц.

                       

  Исследование  крови по Вассерману – отриц 

  Анализ кала на цисты лямблий от 29.04.2010г.

  Цисты лямблий  не обнаружены 

  Анализ  кала на яйца глист  от 29.04.2010  г.

  Яйца гельминтов не обнаружены. 

  ЭКГ –  Синусовая тахикардия, ЧСС 150 уд/мин.ЭОС горизонтальная. Нарушение процессов реполяризации в миокарде.  

  Анализ  группы крови и  Rh-фактора ребенка(28.04.2010г)

  Группа  крови В(III), Rh(-) 

  Рентгенография  органов грудной  полости в прямой проекции: отмечается тотальное интенсивное затемнение левого лёгкого с наличием очагов деструкции в средних отделах легочного поля. Выраженное смещение органов средостения не отмечается . Справа в лёгких без грубых видимых очагов  и инфильтрационных изменений на момент R – исследования. Но корень расширен интенсивно. Боковые синусы свободны справа, слева не просматриваются.  Левый контур сердца на фоне уплотнённой плевры не просматривается, не исключена сопутствующая  кардиопатия. Заключение: R- признаки левосторонней деструктивной нижнедолевой пневмонии. Плеврит. 
 
 
 
 
 
 
 
 

  ХV Клинический обоснованный диагноз:

  а) Основное заболевание: левосторонней деструктивной  нижнедолевой пневмонии.

  б) Осложнения основного заболевания: плеврит.

  в) Сопутствующие: нет.  

  Клинический диагноз был поставлен на основании:

• жалоб больной при поступлении: на приступообразный кашель с отделением мокроты в небольших количествах, насморк, одышку, повышение температуры тела до 39ºС, отказ от еда, вялость, адинамичность.
• данных анамнеза: ребёнок заболел 24.04.2010г. ,   когда появился кашель с мокротой,насморк  и повышение температуры теля до 38 С. Температуру тела снизили  парацетамолом до 37,2 С.  27.04.2010 г.  появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39,2 С. К врачу не обращались до 28 апреля 2010 года, когда  и был поставлен диагноз – левосторонняя нижнедолевая пневмония. Был госпитализирован в Ракитянскую ЦРБ. Получал лечение : Цефабол в/м, амокоцин, глюкоза, дисоль, прозерин, но-шпа.
• данных объективного обследования: перкуторно определяется- перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. Аускультативно - над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, слева и больше в задне-нижних отделах резко ослаблено,  с бронхиальным оттенком. Выслушиваются мелкопузырчатые  хрипы.  Шум трения плевры положительный. 
• данных лабораторных методов исследования: на рентгенографии органов грудной полости в прямой проекции отмечается тотальное интенсивное затемнение левого лёгкого с наличием очагов деструкции в средних отделах легочного поля. Выраженное смещение органов средостения не отмечается . Справа в лёгких без грубых видимых очагов  и инфильтрационных изменений на момент R – исследования. Но корень расширен интенсивно. Боковые синусы свободны справа, слева не просматриваются.  Левый контур сердца на фоне уплотнённой плевры не просматривается, не исключена сопутствующая  кардиопатия.