Левосторонняя нижнедолевая плевропневмония

 

  ХVI Этиология и патогенез основного заболевании. 

  У детей  в большинстве случаев этиология  пневмоний инфекционная. Чаще всего  острая пневмония возникает у  ребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествующая пневмонии, снижая иммунологическую активность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей (т.е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки), как бы протравливает организм, подготовляя путь для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии. В работах последних лет показана доминирующая роль пневмококка в этиологии пневмоний, начавшихся не в стационаре. У детей при острых пневмониях в конце первой недели болезни в бронхиальных секретах обнаруживается пневмококк или его антигены, высокий титр антител обнаружен у 95% больных. Причем, у 75% больных это была бактериальная моноинфекция, а в остальных случаях – сочеталась с гемофильной, стафилококковой флорой. У 10-20% детей, больных пневмонией возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psitaci, pneumoniae. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой. Пневмония – типический инфекционный процесс.

  Входные ворота – верхние дыхательные  пути. Путь распространения – бронхогенный, редко – лимфогенный, гематогенный. В легких – распространение – лимфогенно и через межальвеолярные поры Кона и гематогенно.

  Микроорганизм с частицей слизи попадает в мелкие бронхиолы, проявляются первые признаки воспаления, вовлекается альвеолярная ткань и интерстиций сосудов. Под влиянием м/о и их токсинов происходит повреждение клеток, освобождение и активация системы коплемента, различных групп медиаторов. В результате сложного взаимодействия медиаторов повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, возникает отек интерстициальной ткани и лейкоцитарная инфильтрация, что способствует образованиюэкссудата в альвеолах. Изменение стенок микрососудов, агрегация тромбоцитов и эритроцитов приводит к расстройству микроциркуляции и нарушению перфузии пораженных участков. Экссудат снижает дыхательную поверхность, а обструкция бронхиол секретом и отеком их стенок затрудняет вентилляцию на пораженном участке. Отек интерстиции и лейкоцитарная инфильтрация способствуют возникновению рестриктивных расстройств, недостаточности внешнего дыхания и, как следствие, гипоксемии, которая стимулирует дыхательный центр, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания, повышаются затраты на работу дыхательной мускулатуры, увеличивается потребность в кислороде, что приводит к выбросу КА. КА усиливают сердечную деятельность, что увеличивает затраты миокарда. Все это на фоне гипоксемии и повышенного давления в малом круге может привести к энергетически-динамической сердечной недостаточности. Также в результате влияния токсинов на сосудистую стенку, клетки крови и белки плазмы происходит сгущение крови, ишемия, что приводит к расстройству системной микроциркуляции и нарушению тканевого метаболизма, т.о. возникает ацидози тканевая гипоксия. При тяжелом течении проявляется ДВС-синдром. 

  Лечение:

  1. Организация  режима

     В больницах следует помещать детей в отдельные боксы для предупреждения перекрестного инфицирования.

2. Диета-стол 15.

  Показания: заболевания, не требующие специальных  лечебных диет и без нарушений состояния пищеварительной системы.

  Цель: обеспечить физиологически полноценным питанием.

  Общая характеристика: калорийность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью  соответствуют нормам питания для  здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускаются все способы кулинарной обработки пищи. Температура пищи обычная. Из диеты исключают наиболее трудно перевариваемые и острые продукты.

  Состав: белки  – 90-95 г (55% животные), жиры – 100-105 г (30% растительные), углеводы – 400 г, жидкость – 1,5-2 л, натрия хлорид – 15 г.

  Калорийность: 2800-2900 ккал.

  Режим питания: 4 раза в день.

  Исключаемые продукты и блюда: жирные сорта мяса, утка, гусь;

  тугоплавкие животные жиры; перец, горчица.

  Рекомендуемые блюда: хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия;

  борщи, щи, свекольник, рассольник, молочные, овощные  и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые  супы; мясные и рыбные блюда различного кулинарного приготовления; сосиски, сардельки, вареные колбасы; молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах.  Обязательное включение кисломолочных напитков; яйца в отварном виде и в блюдах; блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых;

  овощи и  фрукты в сыром виде и после тепловой обработки, зелень; фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей; чай, кофе, какао; масло сливочное, коровье топленое, растительные масла; ограниченно -маргарины.

3. Лечение дыхательной недостаточности.

  Основой лечения является создание микроклимата и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. При дыхательной недостаточности 1 степени и в период реконвалесценции достаточно  систематически проветривать палаты.  При дыхательной недостаточности 11 степени и более тяжелых степеней требуется обязательный постоянный микроклимат с атмосферой, обагащенной кислородом. Оптимальным методом оксигенотерапии является спонтанная вентиляция обагащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением в конце выдоха. 

  4.  Антибиотикотерапия

      а) Детям старше 6 мес. Назначают  пенициллин в суточной дозе 100 000 - 150 000 ЕД/ кг;

      б) Детям с аллергией к пенициллину  или недавно получавшим его  назначают цефалоспорины 1 , 11 поколения  или макролиды.

      в) У ослабленных детей с сопутствующим заболеваниями- ампициллин или ампиокс в сочетании с гентамицином.

      г) Если есть результаты бактериоскопии  бронхиального содержимого или  макроты , антибиотики подбираются  индивидуально.

5. Профилактика осложнений антибиотикотерапии.

             Обязательное назначение витаминов, при длительном применении а/б- лактобактерин, по окончании курса а/б - бифидумбактерин или бификол, у иммунокомпромиссных больных - 3-дневный курс дифлюкана.

6. Физиотерапия.

             а) УВЧ

             б) Электрофорез с никотиновой кислотой ( с положительного полюса, а  аскорбиновой кислоты с отрицательного полюса) , магния по Вермелю, кальция, меди ( 2-5% растворы хлорида кальция или сульфата меди).

  7.   Лечебная физкультура 

  Дневники наблюдений 

  11.05.10г.

  Температура – 36,7 ⁰С

   Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно –  психической системы патологии  не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Со стороны пищеварительной системы- живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, 2 раза в день, коричневый, без патологических примесей. Диурез 9 раз в сутки. Изменений окраски мочи нет.

  Дыхательная система- ЧДД 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.  

  12.05.10г.

  Температура – 36,5 ⁰С

   Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Со стороны пищеварительной системы- живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, 2 раза в день, коричневый, без патологических примесей. Диурез 9 раз в сутки. Изменений окраски мочи нет.

  Дыхательная система- ЧДД 30, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается  жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.  
 

  13.05.10г.

  Температура – 36,8 ⁰С

   Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Со стороны пищеварительной системы- живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, 2 раза в день, коричневый, без патологических примесей. Диурез 9 раз в сутки. Изменений окраски мочи нет.

  Дыхательная система- ЧДД 28, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается  жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.  

  Выписной эпикриз 15.05.2010г. 

  Белоедов  Евгений Владимирович, 1,5 года. 28.05.10 года поступила в БОДБ  г. Белгорода в педиатрическое отделение№2 с жалобами на приступообразный кашель с отделением мокроты в небольших количествах, насморк, одышку, повышение температуры тела до 39ºС, отказ от еда, вялость, адинамичность.

  За время  пребывания в стационаре ребенок  был обследован в полном объеме.

При объективном  обследовании выявлено: состояние средней степени тяжести, правильного телосложения, удовлетворительного питания. ЧДД 74 в мин. Кожные покровы чистые, слизистые – розовые. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков нет. Лимфатические узлы пальпируются. Над легкими слева и больше в заднее-нижних отделах  притупление легочного звука. При аускультации над   легкими жёсткое дыхание слева и больше в заднее-нижних отделах с бронхиальным оттенком. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 168 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхуке. 

  По лабораторным и инструментальным данным: R- грамма органов грудной полости в прямой проекции отмечается тотальное интенсивное затемнение левого лёгкого с наличием очагов деструкции в средних отделах легочного поля. Выраженное смещение органов средостения не отмечается. Справа в лёгких без грубых видимых очагов  и инфильтрационных изменений на момент R – исследования. Но корень расширен интенсивно. Боковые синусы свободны справа, слева не просматриваются.  Левый контур сердца на фоне уплотнённой плевры не просматривается, не исключена сопутствующая кардиопатия.

  Был поставлен заключительный диагноз: левосторонняя деструктивная  нижнедолевая пневмония, плеврит,  и было проведена адекватная терапия.

  Выписан 15.05.2010 под наблюдение  педиатра по месту жительства. 

  Рекомендовано:

1. Поливитамины – 1мес.
2. Массаж грудной клетки № 5 
3. 3.Виферон – 1суп.- 1р/день

 
 

   Литература.

1. Справочник по фармакотерапии в амбулаторной практике педиатора, Дмитриева Н.В, Макарова В.Г, Рязань, 2002
2. Детские болезни, Исаева Л.А. М., 1997
3. Лечение болезней внутренних органов, Окороков А.Н.,