Мастопатия

Введение.

В последнее  время возрастает интерес к проблеме профилактики и лечения заболеваний  молочных желез. Примечательно, что  этот вопрос обсуждается не только с точки зрения профилактики рака молочной железы, но и гормонального  дисбаланса, который возникает при тех или иных заболеваний репродуктивной системы. Вероятно, это связано с укреплением позиции эндокринной гинекологии, которая дает возможность консервативно лечить маточные кровотечения, гиперплазию эндометрия, функциональные кисты яичников.

Именно благодаря развитию гинекологической эндокринологии отмечается повышение интереса к заболеваниям молочных желез со стороны акушеров-гинекологов. Отличительной особенностью молочных желез является сложность дифференциации физиологических и патологических изменений, что связано с тем, что этот орган никогда не бывает в состоянии морфофункциональной стабильности из-за высокой чувствительности к гормональным факторам, а также с влиянием на структуру иолочных желез как генитальной. Так и экстрагенитальной патологии (соматической, эндокринной) и психоэмоционального статуса. 
 
 
 

Морфологическая картина. 

Основными изменениями  тканей молочной железы являются:

1) Фиброз междольковой  и внутридольковой соединительной  ткани. Проявляктся увеличением  количества коллагеновых волокон и  уменьшением клеток соединительной ткани.

2) Гиперплазия  протоков и долек молочной  железы (аденоз). Характеризуется увеличением  количества и долек молочной  железы. Подобные изменения сходны  с таковыми при физиологической  гиперплазии в пубертатном возрасте и при беременности. Однако постепенно,вследствии избыточного развития внутридольковой соединительной ткани, гиперплазированные дольки и протоки подвергаются атрофии.

3) Кисты, в  том, достигающие диаметра более  10 мм. Считается, что их возникновение обусловлено обструкцией млечных протоков фиброзной тканью, расширением протоков и скоплением секрета в альвеолах. Кисты наблюдаются приблизительно у 20-40% больных мастопатией. Выстланы либо уплощенным эпителием, либо эпителием подвергшимся апокриновой метаплазии. Часто кисты распологаются группами. Соединительнотканная прегородка между рядом расположенными кистами может разрываться, и они соединяются между собой. При фиброзно-кистозной болезни имеет место лимфоцитарная инфильтрация ткани, окружающей протоки и кисты, иногда с наличием плазматических клеток. В очагах фиброзно-кистозной болезни возможно нахождения признаков фиброзирующего аденоза. Он характеризуется пролиферацией миоэпителиальных клеток, миграцией их во внутридольковую соединительную ткань, постепенным развитием внутридолькового синдрома и атрофией железистых компонентов.

В  зависимости  от преобладания того или иного гистологического компонента некоторые авторы выделяют дольковую ( при сохранности долек молочной железы определяется усиленное разрастание только междольковой соединительной ткани), протоковую (склерозирование внутридольковой соединительной ткани), фиброзную и кистозную формы заболевания.

4) Пролиферация  эпителиальных клеток. Может наблюдаться  в протоках, дольках и кистах. Исходя из наличия признаков пролиферации выделяют пролиферативную и непролиферативную форму фиброзно-кистозной болезни. Наиболее часто встречается непролиферативная форма, которая характеризуется отсутствием разрастания эпителия.

Наиболее неблагоприятной  является атипическая протоковая или дольковая пролиферация, которые требуют микроскопической дифференцировки с неинфильтративным раком. 

Этиология. 

Этиология фиброзно-кистозной  болезни в настоящее время  изучена недостаточно.

Факторами риска, увеличивающими вероятность развития заболевания являются:

• Особенности акушерско-гинекологического анамнеза. Известно, женщины имеющие роды в анамнезе в 1,5 раза меньше страдают фиброзно-кистозной болезнью.
• Сочетание с гиперпластическими процессами в других органах репродуктивной системы.

Патогенез. 

Решающая роль в развитии мастопатии отводиться прогестерондефицитным  состояниям, т.е абсолютной или относительной  гиперэстрогении, нарушением соотношения  между прогестероном и эстрогенами, которое является следствием особенностей функционального состояния функции яичников.

Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла  ведет к активации пролиферативных  процессов в гормональнозависимых органах, в том числе и в  тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно — гормонов других эндокринных желез организма. Эстрогены в большей степени влияют на пролиферацию эпителия ацинусов, дольковых и междольковых протоков, тогда как андрогены в большей степени влияют на степень выраженности фиброза. Определяющая причина развития мастопатии — нейро-гуморальный фактор. Приставка «нейро» означает, что пусковые механизмы болезни могут сработать при заболеваниях нервной системы — при стрессе, депрессии, неврозе. Слова «гуморальный фактор» указывают на внутреннюю среду организма, состояние которой определяется работой биологически активных веществ, например, гормонов. Важность атипической гиперплазии как биологического маркера повышенного риска развития инвазивного рака груди была подтверждена в многоцентровом исследовании с участием более 280 000 женщин. Хотя мастопатия — это собирательный термин, охватывающий все патологические изменения в молочной железе, рассмотрим главным образом дисгормональную гиперплазию молочной железы (фиброкистозные изменения). Это одно из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний: примерно у 50 % женщин при пальпации можно обнаружить неоднородность груди, циклические боли и болезненность при пальпации

Менструальный цикл регулируется двумя типами репродуктивных (стероидных) гормонов, вырабатываемых яичником: с первого дня до середины цикла вырабатываются гормоны, называемые эстрогенами, а с середины цикла, когда происходит овуляция, — гестагены (прогестерон), уровень которых в организме достигает максимума перед менструацией. Кроме того, на молочную железу постоянно воздействуют гормоны надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, находящиeся под контролем коры головного мозга.

Таким образом, в норме в молочной железе под действием гормонов совершаются ежемесячные циклические изменения в виде нагрубания перед менструацией и инволюции (обратного развития) нагрубания в постменструальный период. Если же под воздействием каких-то неблагоприятных факторов гормональный баланс нарушается, вырабатывающееся недостаточное или, напротив, чрезмерное количество гормонов провоцирует патологическое разрастание протоков, соединительной (фиброзной) и железистой тканей груди. При этом уплотнения в молочной железе, характерные для предменструального периода, сохраняются и после менструации. Часть исследователей связывают патологические изменения в тканях груди с избытком в организме женщины эстрогенов, уровень которых при неблагоприятных условиях не понижается почти до нуля к концу цикла, а остается повышенным. Причиной заболевания может быть также избыток вырабатываемого гипофизом гормона пролактина, который стимулирует развитие молочных желез, образование молока и формирование материнского инстинкта.

Роль пролактина особенно важна во время беременности, когда молочная железа готовится к лактогенезу. В этот период происходит физиологическая пролиферация (разрастание) тканей железы. Пролактин обеспечивает синтез протеинов, углеводов и липидов молока. После окончания лактации интенсивность выработки его снижается до базового уровня. Патологическое повышение содержания этого гормона вне беременности и лактации может явиться причиной развития мастопатии. Часто имеет место не постоянное, а так называемое латентное, скрытое, повышение уровня пролактина, что происходит обычно в ночное время или кратковременно, в связи с чем может не фиксироваться при стандартном гормональном обследовании. Такие нерегулярные всплески секреции гормона часто вызывают в молочных железах нагрубание, отек, болезненность (особенно во вторую фазу менструального цикла или непосредственно перед менструацией), а также вегетативные расстройства, мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли в животе, метеоризм. Данный комплекс обозначают как предменструальный синдром. С началом менструального кровотечения все эти симптомы обычно исчезают. Секреция повышенного количества пролактина является хроническим стимулятором молочных желез, фактором, обусловливающим болезненные проявления мастопатии. 
 

Клинические формы локализованной мастопатии 

Фиброаденома  — доброкачественная опухоль  молочной железы. Встречается в более  молодом возрасте, чем мастопатия, чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у  молодых девушек. Фиброаденомы могут  быть одиночными или множественными (в 10 % наблюдений), располагаться в одной или в обеих железах. Симптомы фиброаденомы выявляются главным образом при пальпации молочной железы. Проявляются они плотным округлым узлом, имеющим четкие границы, гладкую поверхность. Такой узел легкоподвижен, не спаян с окружающими тканями, безболезненный. Кожа над фиброаденомой не изменена. Редко фиброаденомы имеют крупнобугристую поверхность. В положении больного лежа фиброаденома не исчезает.

Размеры фиброаденом  могут варьировать от очень маленьких, иногда выявляющихся лишь при микроскопических исследованиях, до крупных, достигающих в диаметре нескольких сантиметров. В некоторых случаях они быстро растут, занимая большую часть молочной железы, деформируя ее и проявляясь в виде выступающего опухолевого узла. Клинически и рентгенологически диагноз фиброаденомы в подавляющем большинстве случаев не вызывает сомнений.

Возникает фиброаденома в основном при половом созревании и является следствием воздействия  избытка гормонов и увеличения темпов роста тканей. В отличие от фиброаденоматоза, фиброаденома не поражает всю молочную железу (точнее, фиброаденомы, поражающие всю молочную железу, встречаются крайне редко). После удаления фиброаденомы, она, как правило, не появляется вновь. Фиброаденомы не перерождаются в рак, однако при некоторых обстоятельствах могут быть похожи на него. В связи с этим их необходимо удалять.

Листовидная (филлоидная) фиброаденома на разрезе напоминает листья капусты или листы сложенной  книги. Для данной опухоли характерны быстрый рост, нередко — бугристая  поверхность, иногда — увеличение до очень больших размеров, и тогда видны истончение и синюшность кожи над нею. Опухоль не имеет собственной капсулы. Вероятность злокачественного перерождения ее велика. Морфологически различают три вида листовидной фиброаденомы: доброкачественную, пограничную и злокачественную. Лечение их осуществляют хирургическим путем: секторальная резекция или удаление молочной железы (выполняется срочное гистологическое исследование и при злокачественном перерождении — радикальная мастэктомия, по Пейти).

Аденома встречается  редко. Клинически ее трудно отличить от фиброаденомы.

Липома —  опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых  людей. Лечится путем хирургического вмешательства (удаление опухоли).

Внутрипротоковая папиллома в литературе встречается также под названием кровоточащая молочная железа (Blutende mammae), болезнь Шимельбуша, болезнь Минца. Для нее характерно разрастание эпителия внутри расширенного в виде кисты выводного протока молочной железы. Располагается она в крупном протоке, непосредственно под соском или под ареолой. При пальпации иногда проявляется в виде округлого мягковато-эластического образования либо продолговатого тяжа. Выделения из соска пациентки обнаруживают, как правило, в тех случаях, когда на нижнем белье остаются окрашенные пятна. Иногда больные обращают внимание на появление корочки на соске, образующейся от свертывания отделяемого.

Если папилломы  располагаются в крупных протоках, непосредственно за соском или за ареолой, то при тщательной пальпации молочных желез в области ареолы можно обнаружить уплотнения, при надавливании на которые появляются кровянистые капельки только из одного устья выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, располагающихся в более глубоких отделах железы, единственным клиническим проявлением заболевания служат кровянистые выделения из соска. Даже при тщательной последовательной пальпации и маммографии не всегда можно выявить патологический участок. Для уточнения его локализации используют дуктографию. При цитологическом исследовании отделяемого из соска обнаруживаются эритроциты. Папилломы могут быть единичными и множественными. Одиночные папилломы располагаются главным образом в субареолярной зоне, чаще не проявляют тенденции к перерождению в рак, однако иногда такие случаи встречаются. Множественные папилломы обычно локализуются в периферических отделах молочной железы и чаще малигнизируются.

Внутрипротоковая  папиллома считается факультативным предраком. 

Клиника 

Принято выделять три фазы развития мастопатии.

Первая фаза обычно имеет место в возрасте женщины 20–30 лет, и тогда за неделю до менструации появляются нагрубание, болезненность молочных желез, их ткань  уплотняется и становится чувствительной при малейшем касании, при резких движениях. После менструации эти явления, как правило, проходят.

Вторая фаза наступает в возрасте женщины 30–40 лет, проявляется болью в молочных железах, которая носит постоянный характер и усиливается за 2–3 недели до менструации. В таких случаях при ощупывании молочных желез обнаруживаются отдельные болезненные уплотненные дольки.