Мастопатия

Третья фаза формируется к возрасту женщины 40–45 лет и старше. Проявляется  она болью в молочных железах, которая становится сравнительно менее  интенсивной и непостоянной. При ощупывании таких желез обнаруживаются мелкие множественные кисточки; некоторые из них достигают в диаметре 1–3 см и содержат коричневато-зеленый секрет, появляющийся из соска при надавливание на него.

Типичными симптомами диффузной формы мастопатии являются болезненные ощущения в молочных железах, которые обычно усиливаются за несколько дней до начала менструации. Это так называемая предменструальная масталгия, или мастодиния.

Предменструальный синдром (ПМС), появляющаяся при нем  боль в грудной железе свидетельствует об увеличении в 2–2,5 раза риска развития доброкачественных и злокачественных изменений в клетках ее ткани. Причиной развития данного синдрома является циклическое нагрубание желез, обусловленное венозным застоем и отечностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15 %. Поначалу указанные боли очень похожи на обычные предменструальные ощущения в молочных железах. Однако постепенно они усиливаются, могут «отдавать» в плечо, лопатку, в подмышечную область и тогда даже при легком надавливании на грудь пальцами еще более усиливаются. При этом ощущается незначительное уплотнение тканей в виде тяжей или мелкой зернистости, не имеющей четких границ. При надавливании на соски из них могут сочиться прозрачные или зеленоватые выделения, напоминающие молозиво. С началом менструации эти ощущения проходят. Такая форма мастопатии чаще встречается у женщин в возрасте до 35 лет. Ее развитие обуславливается повышением уровня гормона пролактина.

Выделения молока из молочных желез у нерожавших или у женщин, закончивших кормление грудью, часто наблюдается при гиперпролактинемии (повышение уровня пролактина, например, при аденоме передней доли гипофиза), при заболеваниях щитовидной железы на фоне снижения ее функции. Это явление называется галактореей. Во многих случаях причину ее развития установить не удается (идиопатическая галакторея). Следует отметить,что степень галактореи значительно варьирует:

(+/-) — непостоянная  галакторея;

(+) — выделение  единичных капель при сильном надавливании на сосок;

(++) — обильное  выделение при надавливании на  сосок;

(+++) — спонтанное  отделение молока.

Гинекологи рекомендуют  каждой женщине старше 20 лет регулярно  осматривать молочные железы. Самообследование лучше проводить через 7–10 дней после начала менструации, когда проходит болезненность и грудь несколько уменьшается в размерах. После наступления менопаузы осмотр необходимо проводить каждый месяц в один и тот же календарный день. Эта процедура достаточно проста и не занимает много времени. Лучше всего обследовать грудь после душа или принятия ванны.

Как ни парадоксально, но раннее выявление изменений в  молочных железах — это забота самих женщин. У них должен быть высокий уровень санитарной культуры, а для этого необходимо в достаточной мере освоить методику самообследования молочных желез, которую обязаны пропагандировать гинекологи.  

Диагностика фиброзно-кистозной  болезни. 

С целью диагностики  в настоящее время используется:

1) Оценка жалоб  пациентки.

2) Физикальное обследование.

3) Основные методы  лучевой диагностики (эхография,рентгеновская  маммография, доплерография в  артериях молочных желез.

4) Пункционная  биопсия с последующим цитологическим  или гистологическим исследованием. 

Данные  объективного обследования. 

Осмотр.

Производят в  при хорошем освещении в двух основных положениях:

1) женщина стоит,  руки свободно свисают вдоль  туловища.

2) Поднимает  руки и свободно кладет их  на голову.

При этом оценивают: размер, контуры, симметричность молочных желез.

Состояние кожных покровов, состояние соска или  ареолы. Каких либо особенностей при  фиброзно-кистозной болезни как  правило не обнаруживается.

Рентгеновская маммография.

Является наиболее распространенным и высокоинформативным  методом исследования молочных желез.  Она используется при массовых (скрининговых) обследованиях, направленных на выявление рака молочных желез. Показанием для ее применения является также наличие изменений в молочных железах, выявленных при физикальном обследование. Необходимо отметить,  что точность рентгеновской маммографии наиболее высока при исследовании молочных желез, содержащее большее количество жировой клетчатки, и снижается при исследование железы, содержащей большое количество железистой ткани. Поэтому у молодых женщин чувствительность маммографии более низка по сравнению с таковой в старшем возрасте. Кроме этого, метод маммографии связан с лучевой нагрузкой,что становиться актуальным при многократных исследованиях, а также при обследовании молодых женщин, у которых ткань молочной железы обладает более высокой чувствительностью к радиационному воздействию. Вследствии вышесказанного применение рентгеновской маммографии противопоказано во время беременности, лактации и ограничено в применении при обследовании женщин до 35 лет. Проведение маммографии целесообразно выполнять в первую фазу менструального цикла.

Основными достоинствами  маммографии являются возможность  получения полипозиционного изображения  органа, визуализация непальпируемых образований с различными проявлениями в виде узла, скопления микрокальцинатов, локальной тяжистой перестройкой структуры.

Основные рентгенологические признаки мастопатии:

• Увеличение тени железистого треугольника молочной железы с наличием множественных очагов уплотнения (при преобладании железистого компонента).
• Интенсивное диффузное уплотнение ткани молочной желез, на фоне которого могут прослеживаться фиброзные тяжи (при преобладании фиброзного компонента).
• Присутствие округлых однородных образований с четкими ровными контурами ( при наличии кист).

 

Ультрозвуковая  диагностика.

В диагностике  заболеваний молочных желез широко применяется ультрозвуковое исследование. Метод предоставляет значительную информацию о состоянии рентгенологически  «плотной» молочной железы, содержащей железистую ткань. Поэтому данный метод наиболее информативен при исследовании молодых женщин до 35 лет.

УЗИ не требует  специальной подготовки пациентки  и не имеет противопоказаний. Недостатком  метода ультразвуковой диагностики  является невозможность выявления  микрокальцинатов.

Ультразвуковое исследование молочных желез выполняется в следующих основных случаях:

• У женщин моложе 35 лет, не имеющих жалоб, желающих пройти обследование с профилактической целью.
• При наличии жалоб и данных физикального обследования, свидетельствующих о заболевании молочных желез.
• Для дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований.
• При обследование молочных желез при беременности и лактации, а теаже у детей и подростков.
• При оценке (в том числе динамической) воспалительных процессов.
• Во время пункции образований.
• При неоднозначных рентгенологических данных.
• Для оценки состояния силиконовых протезов молочных желез.

С  помощью  УЗ сканирования происходит оценка всех компонентов молочной железы: кожи, соска, подкожной зоны, включающей в себя премаммарную клетчатку и передний листок ращепленной фасции, связок Купера, паренхимы молочной железы (фиброградулярной зоны), зоны млечных протоков, диаметр визуализируемых протоков, как правило не превышает 2 мм, в области млечного синуса – 3 мм, ретромаммарной области и лимфоузлов. Таким образом, УЗИ позволяет визуализировать фрагмент молочной железы от кожных покровов до грудной стенки.

Основными эхографическими  признаками ФКБ являются:

• Увеличение толщины паренхимы (фиброградулярной ткани) относительно вышеприведенных возрастных норм
• Расширение протоков (дуктоэктазия), иногда утолщение и гиперэхогенность их стенок.
• Несоответствие эхогенности железистой ткани возрасту пациентки.
• Наличие кист

Все изменения, выявленные в одной молочной железе, сравниваются с симметричными участками в другой молочной железе.

Выраженность  клинической картины при железистом, фиброзном и смешанном варианте мастопатии зависит от степени увеличения толщины железистой ткани, снижения её эхогенности, увеличения размеров и  количества кист, появление или увеличения степени дуктэктазии.

Таким образом, рентгенологически и эхографически выделяют несколько вариантов диффузной формы ФКБ:

• Диффузная ФКБ с преобладанием железистого компонента
• Диффузная ФКБ с преобладанием фиброзного компонента
• Кистозный вариант
• Смешанный вариант.

Доплерометрия кровотока в артериях молочных желез.

В настоящее  время оценка кровоснабжения тканей молочной железы при различной её патологии рассматривается в  качестве перспективного направления  развития неинвазивных диагностических технологий. Однако сведений о применении доплерометрии с целью диагностики заболеваний молочных желез немного. У больных ФКБ величины показателей сопротивления кровотоку в паренхиматозных артериях молочных желез были в 1,5-2 раза ниже, что свидетельствует об усилении кровообращения в пораженных железах.

Пункционная биопсия.

При пальпируемом или выявленном с помощью дополнительных методов образовании в молочной железе, с целью дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными процессами осуществляется его пункционная биопсия с последующим гистологическим или цитологическим исследованием.

В настоящее  время используются следующие методы биопсии:

1) Тонкоигольная  аспирационная пункционная биопсия

2) Трепанбиопсия

3) Стереотаксическая биопсия

4) Эксцизионная  биопсия.

Тонкоигольная аспирационная биопсия является наиболее распространенным в клинической практике  методом пункционной биопсии.  Технически процедура проста: в тольщу пальпируемого или определяемого с помощью УЗИ образования, вводят иглу, закрепленную на шприце, создают в нем интенсивное разряжение, засасывая в иглу клеточные комплексы. После извлечения иглы производится цитологическое исследование полученного материала.  Достоверность цитологического метода составляет от 60 до 98%, специфичность от 82 до 90%. При простых кистах пункционная биопсия тонкоигольная биопсия является как диагностическим, так и лечебным мероприятием.

Трепанбиопсия осуществляется с помощью специальных игл и позволяет при пункции получить столбик тканей, достаточный для гистологического исследования.

Стереотаксическая биопсия проводится под ренгенологическим контролем, используется для пункционной биопсии непальпируемых или глубоко расположенных образований, а также микрокальцинатов.

Эксцизионная  биопсия является наиболее достоверным методом верификации морфологического диагноза, так как при этом производится иссечение всего подозрительного очагового образования вместе с участком окружающих тканей. Фактически экцизионная биопсия является наиболее достоверным методом верификации морфологического диагноза. Эта процедура также является и оперативным вмешательством – секторальной резекцией молочной железы. 
 
 

Тактика.  

В настоящее  время не существует стандартов оказания помощи больным с ФКБ.  При выявлении признаков мастопатии и исключении злокачественного процесса тактика врача складывается из динамического наблюдения и симптоматического лечения.

При наличии  клинических признаков пациенткам чаще всего назначают:

1) Диету

2) Негормональные  средства, которые подразделяются на препараты растительного происхождения, витамины.

3) Гормональные  средства (натуральные или синтетические  гестагены. 

Диетические рекомендации. 

Данной группе пациентов рекомендуется исключение пищевых продуктов, содержащих  метилксантины (чай, кофе, какао, шоколад). Предполагается, что улучшение метаболизма эстрогенов у женщин с мастопатией возможно при применении достаточного количества клетчатки в ежедневном рационе. Растительные волокна могут влиять на энтерогепатическую циркуляцию, метаболизм желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов. В частности, потребление пищи, богатой растительными волокнами приводит к увеличению элиминации эстрогенов.