Многоплодная беременность.

Многоплодной  называют беременность двумя или  большим количеством плодов. При  наличии беременности двумя плодами  говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 872 (6400) двоен, четверней - один раз на 873 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина). 
 
Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными - биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая. 
 
Течение и ведение многоплодной беременности 
 
При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой. 
 
Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации - две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером - большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ. 
 
В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой - левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй - в тазовом (43,0%). Оба плода - в тазовом предлежании (6,0%). Один плод - в продольном, другой - в поперечном положении (5,5%), или оба плода - в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии. 
 
Течение и ведение родов 
 
Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения. 
 
Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.  
 
В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается. 
 
Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). 
 
Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. 
 
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов). 
 
В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец 
 
Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая). 
 
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. 
 
Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты. 
 
Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.

Когда стоит забить тревогу?

Существуют некоторые  симптомы, при возникновении которых  беременная женщина обязательно должна обратиться к гинекологу, чтобы выяснить, в чем причина, и в случае необходимости как можно скорее принять соответствующие меры. Во время такого визита к врачу нужно как можно более точно описать свои ощущения и условия, при которых появляются боли. Полный перечень всех недомоганий и жалоб, даже если по отдельности они кажутся очень безобидными, поможет установить врачу точный диагноз. К сигналам тревоги относятся: частая рвота, приступы тошноты и головокружения, отеки рук и лица в сочетании с головными болями, вагинальные кровотечения, сильные и частые боли в нижней части живота. Если возникает угроза выкидыша, то для сохранения беременности нужно принять меры как можно скорее.  
 
- Упорная рвота. В начале беременности, а именно в первом ее триместре, по утрам женщины нередко страдают от тошноты и рвоты. Обычно эти симптомы исчезают к четвертому месяцу беременности. Но если рвота повторяется слишком часто и к тому же сопровождается сильными головными болями, то причиной ее может быть анемия или гипотензия (пониженное артериальное давление). С этими проблемами можно довольно успешно бороться, если своевременно начать лечение.  
 
- Отекшие руки, ноги и мешки под глазами. Иногда в тканях тела беременной женщины застаивается жидкость, вследствие чего отекают веки, кисти рук и ноги. Эти симптомы могут указывать на начало гестоза. Поэтому нужно как можно быстрее посоветоваться с врачом. Он поможет исключить этот опасный вид токсикоза беременных, назначит лечение.  
 
- Вагинальное кровотечение. Нередко во время беременности появляются беловатые выделения, к которым иногда примешивается небольшое количество крови. В большинстве случаев это совершенно не опасно, но при возникновении кровотечения следует немедленно обратиться к врачу - гинекологу.  
 
- Боли в животе. Почти все женщины во время беременности ощущают боли в нижней части живота, которые не могут являться поводом для беспокойства, так как это только реакция организма на растущий вес и объем живота. Но иногда в основе болей лежат другие причины, например нарушение пищеварения или инфекция мочевыводящих путей. Частые во время беременности запоры тоже могут привести к болям. Посоветуйтесь с гинекологом, он поможет выяснить причину ваших болей и назначит необходимое лечение.  
 
-Угроза выкидыша (непроизвольного аборта). Абортом называется изгнание или извлечение из матки плода до срока его жизнеспособности вне организма женщины. Аборт может быть самопроизвольным или искусственным. Самопроизвольный аборт - это непреднамеренное прерывание беременности в сроки до двадцать восьмой недели без каких - либо вмешательств со стороны самой женщины или других лиц. Самопроизвольный аборт могут вызвать: болезни, сопровождающиеся высокой температурой тела (грипп, ангина и т.д.); токсикозы беременных; резус-несовместимость; прыжки, подъемы тяжестей, падения; частые половые сношения; психические переживания. Каждая беременная женщина должна знать симптомы начинающегося непроизвольного аборта, чтобы при возникновении хотя бы одного из них немедленно обратиться к врачу. Вот эти симптомы: вагинальное кровотечение, сопровождающееся судорогами или болями в нижней части живота, которые могут быть следствием внематочной беременности; боли, длящиеся более двадцати четырех часов и сопровождающиеся вагинальным кровотечением или без него; небольшие кровотечения, длящиеся более трех дней, или кровотечение, напоминающие менструальные. Если у женщины прежде был хотя бы один выкидыш и возникают следующие симптомы: кровотечения, боли, особенно интенсивные кровотечения со сгустками крови, - то необходима срочная госпитализация. Как уже сказано выше, в таких случаях важно принимать самые срочные меры. Часто непроизвольного аборта можно избежать. Женщинам не стоит паниковать, сразу подозревая выкидыш или преждевременные роды, но осторожность в данном случае никогда не бывает излишней, поэтому пусть лучше будет одним посещением врача больше.  
 
Итак, подведем итог, запомнив, что делать при...  
 
При интенсивных или длящихся несколько часов болях в животе следует посоветоваться с врачом, чтобы снизить риск выкидыша или преждевременных родов.  
Небольшие кровотечения, особенно после полового акта или в то время, когда должна была начаться менструация, не представляют опасности, если они не повторяются слишком часто и не слишком обильны.  
Если в третьем триместре беременности возникает кровотечение, напоминающее менструальное, нужно срочно обратиться в больницу, чтобы исключить опасность непроизвольного аборта или преждевременного отделения плаценты.  
Частое мочеиспускание в сочетании с болями при мочеиспускании являются общим симптомом инфекции мочевыводящих путей. Необходимо сделать анализ мочи, чтобы назначить соответствующее лечение, например антибиотиками.  
Повышенная температура - это всегда признак наличия инфекции в организме. Во время беременности беременная женщина тоже может заразиться, как и всякий другой человек. Поэтому нужно проконсультироваться с терапевтом и по возможности с гинекологом, чтобы поставить диагноз и назначить лечение.  
Головные боли беременных, как и головные боли вообще, могут иметь самые разные причины. Соответственно различно и лечение. В большинстве случаев помогает несильное обезболивающее (анальгетик), который следует принимать только после консультации с гинекологом. Продолжительные головные боли в коне беременности могут быть связаны с повышением артериального давления, поэтому в любом случае причину болей должен установить врач.  
Часто во второй трети беременности жидкость задерживается в организме, особенно в тканях ног. Поэтому беременной женщине следует как можно чаще принимать положение сидя или лежа с поднятыми ногами, много пить и меньше солить пищу. Если отеки особенно заметны по утрам, то обязательно следует обратиться к врачу, так как это может быть симптомом гестоза.  
Будьте более внимательны к себе, ведь теперь вам отвечать не только за себя, но и за здоровье будущего малыша. Прислушивайтесь к любой переменене в вашем организме и не стесняйтесь задавать врачам много вопросов, от них зависит многое!

Многоплодная  беременность

Многоплодной  называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов (двойня, тройня и т.д.). Дети, родившиеся при многоплодной беременности, являются близнецами.

Многоплодная  беременность встречается в 0,4 - 1,6 % случаев. В настоящее время наблюдается  тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с более активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение.

При многоплодной беременности различают два основных типа близнецов: монозиготные (однояйцевые, гомологичные, идентичные) и дизиготные (разнояйцевые, гетерологичные).

Более часто  встречаются дизиготные двойни (в 66-75 % всех двоен). Частота рождения дизиготных (разнояйцевых) близнецов варьирует  от 4 до 50 на 1000 родов. В странах Африки отмечена наиболее высокая частота рождения близнецов, в Европе и США - средняя, в Японии - низкая.

Дизиготные  близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может  происходить как в одном яичнике, так и в двух. Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми. При дизиготной двойне всегда имеют место две самостоятельные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить. Два плодовместилища разделены между перегородкой, состоящей из двух хориальных и двух амниотических оболочек.

Одной из основных причин образования дизиготных близнецов  является мощная гормональная стимуляция яичников. Высокий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), вырабатываемого в гипофизе, может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов в одном или обоих яичниках, или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Чаще всего две яйцеклетки исходят из одного фолликула. Не исключено, что в результате различной чувствительности рецепторов передней доли гипофиза уровень ФСГ может варьировать в широких пределах, временами приводя к одновременному развитию нескольких яйцеклеток. Сходная картина может возникать и при проведении стимуляции овуляции.

Предрасположенность к развитию дизиготных близнецов  может наследоваться по материнской  линии. При наличии в анамнезе монозиготной (однояйцевой) двойни шанс её повторного развития у той же женщины не больше,чем в общей популяции. Отмечается более высокая частота двоен при аномалиях развития матки (двурогая матка, перегородка в матке). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном её строении, происходят созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены. Дизиготные близнецы могут быть одного или разных полов, они похожи друг на друга, как братья и сестры вообще.

Монозиготная (однояйцевая) двойня формируется вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития и встречается с частотой 1/3 от всех двоен. В отличие от дизиготных близнецов, частота распространенности монозиготных близнецов является величиной постоянной, составляющей 3-5 на 1000 родов.

Разделение  оплодотворенной яйцеклетки может  происходить в результате задержки имплантации и дефицита кислородной  насыщенности, а также из-за нарушения  кислотности и ионного состава  среды, воздействия токсических и других факторов. Возникновение монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйцеклетки, имевшей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют две плаценты и две амниотические полости. Если деление плодного яйца происходит между 4 - 8 днем после оплодотворения, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой с одной плацентой на двоих. Если разделение происходит на 9 - 10-й день после оплодотворения, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком и плацентой. При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13 - 15-й день после зачатия разделение будет неполным, что приведет к сращению близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1: 50.000 – 100.000 новорожденных.

Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных  яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевые и  разнояйцевые. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми.

Монозиготные  близнецы всегда одного пола, имеют  одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, и очень похожи друг на друга. У  них, как правило, одинаковые способности  к обучению. Оба заболевают одними и теми же болезнями в одно и то же время, а нарушения поведения, если они есть, проявляются примерно в одном и том же возрасте.

Продолжительность беременности при многоплодии зависит  от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед), а для троен — 247 дней (35 нед). Течение многоплодной беременности менее благоприятно при наличии единственной плаценты на двоих, по сравнению с ситуацией, когда у каждого из близнецов имеется собственная плацента.

При многоплодной беременности к организму женщины  предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца - возникают одышка, быстрая утомляемость, тахикардия. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавливанию внутренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается гестоз, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных. В связи с повышенной потребностью и утилизацией железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия. Наличие большой распластанной плаценты или нескольких плацент нередко является причиной низкого расположения и предлежания плаценты. Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов.

Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное  ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев. Это обусловлено значительным перерастяжением матки, недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения, гестозом, более часто встречающейся иммунологической несовместимостью по системе АВ0 и другими осложнениями.

Матка при  многоплодной беременности достигает  больших размеров не только за счет большего количества плодов, но и за счет часто возникающего многоводия.

Развитие  близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %.

Низкая масса  близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарного комплекса, который не способен в достаточной степени обеспечить адекватные условия для оптимального роста и развития близнецов. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Разница в массе тела близнецов достигает 200 - 300 г., а иногда и больше.