Многоплодная беременность

Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально  их количеству (тройня, четверня и т.д.).

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза (до 18,8%) превышают их частоту у женщин с одноплодной беременностью и наиболее характерны для монозиготных плодов.

Сросшиеся близнецы являются наиболее типичным примером пороков, наблюдаемых только при расположении плодов в единой амниотической полости. У сросшихся близнецов всегда выявляются анатомические аномалии развития, которые вероятнее всего обусловлены нарушением эмбрионального деления.

Одним из осложнений при монозиготной двойне может быть синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), который возникает в 5-25% наблюдений.

При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам обоих плодов.

Образующиеся  артерио-венозные анастомозы, способствует оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). Выраженность СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

Для диагностики  СФФГ широко используют ультразвуковое исследование с применением цветного допплеровского картирования.

Для лечения  СФФГ удаляют лишнее количество амниотической  жидкости путем амниоцентеза под контролем ультразвукового сканирования. Этот метод лечения, в первую очередь, предотвращает риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Эффективность этого метода лечения составляет 30-83%, что зависит от степени тяжести СФФГ.

В сравнении  с одноплодной беременностью  заболеваемость близнецов в 5 раз  выше. Даже у доношенных близнецов, особенно тройней, нередко наблюдаются признаки морфофункциональной незрелости. Эти дети требуют в дальнейшем специального ухода и вскармливания. Признаки морфофункциональной незрелости особенно резко выражены у недоношенных близнецов. Закономерно, что и оценка по шкале Апгар при многоплодной беременности также чаще бывает ниже, чем при одноплодной.

Распознавание и оценка характера течения многоплодной беременности основывается на оценке данных анамнеза, результатах клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. При наличии в анамнезе у беременной или у ближайших ее родственников указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть также информация о том, что женщине накануне беременности проводили стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции.

Ранним клиническим  признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки, и несоответствие её размеров сроку беременности. Особенно быстрый рост матки отмечается во втором триместре беременности (симптом "скачка"). Характерным критерием является увеличение высоты дна матки над лоном более нормативных показателей, характерных для одноплодной беременности. Окружность живота также превышает размеры, характерные для данного срока беременности. При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). Важным признаком является прослушивание сердцебиения плодов в двух различных точках матки с «зоной молчания» между ними. О двойне может свидетельствовать и наличие различной частоты сердечных тонов плодов.

Наиболее  достоверным методом диагностики  многоплодной беременности является эхографическое исследование, которое позволяет  не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить: положение и предлежание плодов, характер развития плодов, локализацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерографии.

Сразу после  выявления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и  специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах и предупредить развитие железодефицитной анемии.

Особое внимание следует обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза. При неосложненном течении беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

Кесарево сечение при многоплодной беременности не является методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии, в целом те же, что и при одноплодной беременности.

Показаниями к кесареву сечению при многоплодной беременности являются: чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 недель беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода; гипоксия плодов (плода); сросшиеся близнецы; тройня и большее количество плодов.

При многоплодной беременности часто наблюдаются  фетоплацентарная недостаточность  и аномальное расположение плаценты. В связи с этим у женщин с  многоплодием, особенно после 37 недель беременности, необходимо очень тщательно следить за состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют ультразвуковое сканирование, допплерография, кардиотокография.

После 30- 32 недель КТГ и эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарной системы должны проводиться еженедельно. Целесообразно проводить допплерографическое исследование кровотока у каждого плода в отдельности.

При подозрении на генетически обусловленные аномалии развития, гемолитическую болезнь плода  и для определения зрелости легких плода по соотношению уровня лецитина-сфигмомиелина (который отражает выработку сурфактанта) следует провести исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под эхографическим контролем.

Само наличие  многоплодия является фактором угрозы прерывания беременности и диктует  необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности.

В 30–35-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза преждевременных родов.

При нежелании  женщины родить более двух детей  или выявлении на ранних сроках патологии  одного из близнецов возможно селективное прерывание беременности. Наиболее успешно прерывание беременности завершается при редукции эмбриона, имеющего меньшие размеры, располагающегося ближе к внутреннему зеву, при небольших размерах плодного яйца, удобно расположенного для этой процедуры. Редукцию проводят под эхографическим контролем трансвагинальным доступом в сроки 7-10 недель. В ходе операции производят редукцию не более 2 эмбрионов.

Течение и  ведение родов при многоплодии  также отличается рядом особенностей. Почти у каждой второй-третьей  женщины с двойней роды начинаются преждевременно. Как своевременные, так и преждевременные роды часто (до 40 – 50 %) начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод. Слабость родовых сил бывает связана с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Вследствие перерастяжения матки роды часто приобретают затяжное течение.

В последовом периоде может начаться кровотечение вследствие нарушения отделения плаценты и выделения последа. Опасность могут представлять гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанные с перерастяжением матки.

Роды при  многоплодии ведут под адекватным обезболиванием и тщательным мониторным контролем за сердечной деятельностью  обоих плодов и наблюдением за состоянием роженицы. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

Целесообразно раннее прикладывание новорожденных  к груди в первые 6 – 7 часов, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденных, что повышает тономоторную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосательный рефлекс у новорожденных, предупреждает развитие пневмопатии у новорожденных, лактостаза и послеродового мастита у матери.

В связи  с выраженным перерастяжением передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно проведение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Новорожденные близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения. 

33454566677

Многоплодной  называется беременность, при которой  в организме женщины одновременно развивается два или большее  количество плодов. Природа иногда преподносит сюрпризы и то, что нормально для животных, для человека скорее редкость. Роды двумя плодами или более называются многоплодными, а дети, родившиеся от многоплодной беременности, близнецами. 
Для человека типичны беременность и роды одним плодом. Многоплодная беременность встречается относительно редко до 1,6%, хотя в последнее время использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), «дети из пробирки» или стимуляция овуляции) повысило этот процент. Гормональные препараты стимулируют созревание яйцеклеток, в результате чего долгожданная беременность оказывается многоплодной, а при ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) производят подсадку в матку как минимум двух эмбрионов с целью повышения эффективности процедуры и получения беременности. Течение многоплодной беременности и родов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при беременности и родах одним плодом. Поэтому многоплодная беременность относится к пограничному разделу физиологического и патологического акушерства. 
Почему возникает многоплодная беременность? 
В литературе опубликованы многочисленные наблюдения, указывающие на роль наследственности в происхождении многоплодия (один из супругов из двойни или тройни), стимуляции овуляции (созревания в яичнике и выхода яйцеклеток) для лечения бесплодия. Возникает многоплодная беременность при оплодотворении двух и более одновременно созревших яйцеклеток (многояйцовые близнецы) или при развитии из одной яйцеклетки двух и более эмбрионов (однояйцовые близнецы). Также имеет значение и возраст. У женщин после 35 лет вероятность многоплодия выше, так как происходит «всплеск» выработки гормонов перед началом физиологического угасания функции яичников. 
Происхождение двуяйцовых (многояйцовых) двоен следующее: одновременно созревают два или более фолликулов (в одном фолликуле также может быть две яйцеклетки). Происхождение однояйцовых двоен, по-видимому, связано с оплодотворением яйцеклетки с двумя ядрами (несут генетическую информацию в половой клетке). Или эмбрион под действием до конца неизученных факторов на ранних сроках развития делится на две равноценные идентичные части, каждая из которых начинает самостоятельно развиваться. При тройне варианты могут быть различными. Например, два однояйцовых и один одиночный плод. 
Среди общего количества близнецов преобладают двойни. Поэтому при освещении вопросов, относящихся к многоплодной беременности, обычно говорят о беременности и родах при двойнях. Двуяйцовые двойни встречаются в 10 раз чаще однояйцовых. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой или различной, разная внешность, т.е. они обладают признаками сходства в такой же степени, что и обычные братья и сестры. Однояйцовая двойня имеет общую плаценту. Однояйцовые близнецы всегда принадлежат к одному полу, похожи друг на друга и имеют одинаковую группу крови. Это пример естественного природного клонирования без какого-либо участия человека. 
Диагностика многоплодной беременности 
Увеличение матки при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности, несколько опережая его. Ощущение движения плода в разных местах, прощупывание частей плода в различных отделах живота, выслушивание в разных местах матки отчетливого сердцебиения плода позволяют диагностировать многоплодие. Но это относится более к поздним срокам беременности. С помощью же ультразвукового исследования малого таза (особенно с использованием вагинального датчика) возможно диагностика многоплодия, начиная с самого раннего срока беременности. 
Осложнения многоплодной беременности 
При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердце, печень, легкие, почки работают с большим напряжением, чем при одноплодной беременности. Чаще возникает токсикоз, одышка, расширение вен нижних конечностей в результате давления «беременной» матки и ухудшения венозного оттока крови. Серьезное осложнение многоплодной беременности – увеличение риска невынашивания. Продолжительность беременности зависит от числа плодов. Средняя продолжительность для двоен 36-37 недель, для троен 34-35 недель. Чаще происходят преждевременные роды, так как матка достигает большого размера раньше, чем при обычной одноплодной беременности. Масса тела близнецов обычно меньше, чем у одиночного плода. В 40-60% случаев при рождении двойни масса тела детей составляет менее 2500г. Обычно разница в массе тела между обоими близнецами невелика и составляет около 200-300г. Даже у доношенных близнецов нередко наблюдаются признаки функциональной незрелости, поэтому они нуждаются в более тщательном уходе. Неравномерное развитие близнецов (разница в массе и длине тела) связано с неодинаковым поступлением питательных веществ от матери к плоду. Возможна даже гибель одного из плодов (мумифицированный плод выделяется из матки вместе с последом после рождения живого близнеца).  
Пороки развития при двуяйцовой двойне встречаются не чаще. Чем при одноплодной беременности. При однояйцовой двойне – в 2 раза частота выявления пороков внутриутробного развития выше. При этом развитие одного плода может значительно отставать (диссоциированное развитие). 
Ведение многоплодной беременности 
При многоплодной беременности женщин берут на особый учет в женской консультации и тщательно за ними наблюдают. Женщина должна посещать врача 1 раз в 2 недели после 20 недель, каждую неделю после 30 недель беременности. С ранних сроков проводят профилактику анемии: прием железосодержащих препаратов до 60мг в сутки), фолиевой кислоты (до 1 мг в сутки), витаминных комплексов. Проводится терапия, направленная на профилактику нарушений маточно-плацентарного кровотока. Особое внимание должно уделяться питанию беременной. Прибавка веса может в норме составить около 20кг (при одноплодной беременности нормой считается прибавка веса за беременность 10-12 кг).  
При появлении ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, даже при благополучном течении беременности рекомендуется направлять женщину в родильный дом за 2-3 недели до родов. Профилактика преждевременных родов осуществляется прежде всего ограничением активного образа жизни и в некоторых случаях назначением постельного режима. Отдых не менее 6 часов в день. При многоплодной беременности декретный отпуск оформляется с 28 недель. Надо контролировать состояние шейки матки. Если до 23 недель происходит её укорочение, накладывают швы. После 23 недель назначают специальные препараты для снятия угрозы преждевременных родов – токолитики.  
Ведение родов 
Во время родов через естественные родовые пути происходит раскрытие шейки матки, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. Затем в родовой деятельности наступает пауза от 15 минут до часа и более. В это время матка приспосабливается к своему новому уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. После рождения второго плода оба последа (плацента и пуповина) отделяются от стенки матки и изгоняются из половых путей. Однако довольно часто возникают следующие осложнения во время родов: 
- роды наступают раньше положенного срока 
- преждевременное и раннее излитие околоплодных вод 
- слабость родовой деятельности (перерастянутая во время беременности мускулатура матки не способна к энергичным сокращениям). 
Продолжительность родов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом. В послеродовом периоде наблюдается замедление сокращения матки, что связано с её перерастяжением и снижением сократительной способности. При многоплодии часто приходится прибегать к акушерским операциям, пособиям и лекарственным средствам. После рождения первого плода тщательно перевязывают оба конца пуповины, т.к. при однояйцовой двойне и одной плаценте второй плод может погибнуть от кровопотери. Если в течение 30 минут второй плод не родился, вскрывают плодный пузырь второго плода. Учитывая осложненный характер многоплодной беременности, часто прибегают к операции кесарева сечения, в том числе и в плановом порядке. 
Показания к операции кесарева сечения при многоплодной беременности: тяжелое течение гестоза, тазовое предлежание первого плода , крупные плоды (общая масса 6 кг), гипоксия плодов (недостаточное поступление кислорода). При двойне оптимальны роды через естественные родовые пути. А при наличии тройни рекомендуется производить кесарево сечение в 34-35 недель. Должны быть в наличии средства интенсивной терапии новорожденных. 
Беременность после ЭКО требует особого внимания, так как это женщины, лечившиеся от бесплодия часто довольно длительное время. «Драгоценность» этой беременности также обычно ставит вопрос о плановом оперативном родоразрешении.  
Таким образом, многоплодная беременность сопровождается целым рядом особенностей. Но современная диагностика и правильное ведение беременности и родов делает эту ситуацию решаемой. 
 

    МНОГОПЛОДНАЯ  БЕРЕМЕННОСТЬ. 
         ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ

    (маловодие,  многоводие)

    Цель  занятия: изучить этиологию, диагностику, особенности течения многоплодной беременно, особенности развития плодов, особенности течения и ведения родов, послеродового периода, профилактику осложнений, причины развития патологии околоплодной среды (многоводие, маловодие), классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, сроки и методы родоразрешения, профилактику.

    Студент должен знать: определение многоплодной беременности, особенности строения плодного яйца, течение беременности и особенности развития плодов, методы диагностики многоплодной беременности, течение родов и особенности их ведения, возможные осложнения со стороны матери и плодов, методы их лечения и профилактику, ведение П периода родов после рождения I плода, особенности течения и ведения III периода родов и послеродового периода, определение многоводия и маловодия, этиологию, патогенез, особенности течения беременности, влияние на плод, диагностику, лечение, прогноз и тактику ведения беременности и родов, осложнения и профилактику.

    Студент должен уметь: проводить пальпацию и аускультацию при многоплодной беременности, измерения ВСДМ и ОЖ, массы плодов, определить расположение плодов в матке, оценить количество околоплодных вод и подвижность плода, оценить результаты УЗИ при многоплодии и патологии околоплодной среды.

    Содержание  занятия

    МНОГОПЛОДНАЯ  БЕРЕМЕННОСТЬ

    Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 87² (6400) двоен, четверней - один раз на 87³ (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).

    Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными - биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.