Многоплодная беременность

    ПРОФИЛАКТИКА

    В женской консультации выделяют группу риска по возможности развития многоводия. В нее входят беременные, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода в анамнезе, с двойней. Проводят всестороннее обследование - бактериологическое, иммунологическое, генетическое, эндокринологическое, биохимическое.

    Контрольные вопросы:

    1. Что такое многоплодная беременность?

    2. Как диагностировать многоплодную  беременность?

    3. Каковы осложнения в течение  многоплодной беременности?

    4. Каковы особенности ведения родов  при многоплодной беременности?

    5. Определение маловодия.

    6. В чем заключается диагностика  маловодия?

    7. Какова тактика врача при ведении  беременности при маловодии?

    8. Определение многоводия.

    9. Основные причины многоводия?

    10. Лечение и тактика ведения  беременности при хроническом  многоводии. 

    Задача  № 1

    Беременная 22 лет поступила с жалобами на тошноту, рвоту до 6-8 раз в день. Предполагаемый срок беременности 9 недель, однако, при влагалищном исследовании обнаружено, что матка увеличена  соответственно 12 недельной беременности.

    Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План ведения?

    Задача  № 2

    Беременная 25 лет поступила с указанием  на увеличение массы тела, увеличение ОЖ, повышение тонуса матки (тянущие  боли внизу живота и пояснице), быструю утомляемость. Эти симптомы появились с 25 недель и продолжают нарастать за последнюю неделю беременности. В 1 триместре перенесла ОРЗ с температурой 38,8, лечилась домашними средствами. Срок беременности 32 недели.

    Предполагаемый  диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План лечения? 
 
 

Рождение  сразу нескольких малышей у одной  мамы — явление  редкое. Поэтому относятся  к нему по-разному. Одни молодые родители радуются такому большому прибавлению в  семействе, другие тревожатся по поводу здоровья мамы и малышей. Эта тревога имеет реальные основания: многоплодная беременность является фактором повышенного риска как для плодов, так и для матерей. Но неприятностей можно избежать, если будущая мама и ее малыши будут находиться под постоянным наблюдением врача.

Причины возникновения многоплодных беременностей  точно не известны, однако предполагается, что отчасти в этом «виновата» наследственность, особенно с материнской  стороны. С середины 80-х годов  двойняшки и тройняшки стали рождаться гораздо чаще. Это связано с широким внедрением таких методов лечения бесплодия, как гормональная стимуляция овуляции и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

По  данным многих исследований, в настоящее  время до 50% многоплодных беременностей возникает после ЭКО, а также после стимуляции овуляции, когда из яичника выходит сразу несколько яйцеклеток. Стимуляция овуляции — один из методов лечения бесплодия, при котором в течение одного менструального цикла созревает и выходит из яичника не одна яйцеклетка, а несколько.

Стимуляция  овуляции применяется в том числе  и при экстракорпоральном оплодотворении. (ЭКО) — процедура, при которой  у женщины, страдающей нарушениями  цикла, имеющей непроходимые трубы  или вообще не имеющей труб, оперативным  путем берут яйцеклетку и оплодотворяют ее спермой мужа или донора, а затем вводят подросшее плодное яйцо в матку, после чего беременность развивается как обычно.

В России рост количества многоплодных беременностей регистрируется преимущественно  в крупных городах, где работают клинические лабораторные центры по лечению бесплодия. Для снижения частоты многоплодных беременностей в настоящее время врачи стремятся к уменьшению числа переносимых при ЭКО эмбрионов до двух или даже одного.

Как получаются близнецы

Двойни  могут быть моно- и дизиготными. Монозиготные, или однояйцевые, близнецы имеют одинаковый набор хромосом. Они развиваются из одной яйцеклетки, оплодотворенной одной мужской семенной клеткой. Такие дети всегда бывают одного пола и похожи друг на друга как две капли воды.

Дизиготные, или двуяйцевые, плоды обладают несколько отличающимся набором хромосом. Они развиваются при оплодотворении двух различных яйцеклеток. Дизиготные «двойняшки» походят друг на друга, как обычные братья и сестры, т.е. имеют в среднем 50% общих генов.

Происхождение двуяйцевых двоени может быть обусловлено:  

• одновременной овуляцией двух и более яйцеклеток (в течение одного менструального цикла) с последующим оплодотворением, при этом яйцеклетки могут созреть в одном или обоих яичниках;  
• овуляцией и оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле;  
• оплодотворением двух и более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин.

Существует  предположение, что возможно также  оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности.

Происхождение однояйцевых близнецов может  быть обусловлено: 

• оплодотворением несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток;  
• разделением на две части группы клеток, из которых формируется эмбрион: из каждой части образуется зародыш.

Тройни  могут быть однояйцевые и разнояйцевые; возможно появление двух однояйцевых и одного одиночного плода.

Четверни  могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя двойнями; тройней и одиночным  плодом.

Особенности течения многоплодной беременности

При многоплодной беременности чаще, чем  при одноплодной, возникают различные  осложнения. Среди них анемия, гестозы (повышение артериального давления, отеки, белок в моче), преждевременные роды, предлежание (плацента перекрывает выход из матки) и преждевременная отслойка плаценты, аномалии положения и предлежания плода (тазовое предлежание, поперечное положение плодов), плацентарная недостаточность, когда малыш получает недостаточно питательных веществ, задержка внутриутробного развития и диссоциированное развитие плодов (один из плодов развивается нормально, другой отстает в развитии), врожденные пороки развития плода.

В первом триместре в 15—20% отмечается феномен отмирания одного из плодных  яиц. Отмершее плодное яйцо прекращает развиваться и остается в полости  матки вплоть до родов. Во втором и  третьем триместре наиболее частыми  осложнениями являются угроза прерывания и невынашивание беременности, которые встречаются у каждой второй женщины, беременной двойней.

Поэтому при многоплодной беременности обычно назначают препараты, расслабляющие  матку. Часто для сохранения беременности при многоплодии приходится длительно лечиться в родильном доме. При многоплодной беременности у женщин наблюдается удвоенная нагрузка на сердечно – сосудистую систему, что может приводить к нарушению ее функции.

При многоплодии происходит увеличение массы плацентарной ткани и повышается содержание плацентарных факторов, вызывающих анемию. Установлено, что при беременности двойней наблюдается увеличение внутрисосудистого объема; таким образом, снижается уровень гемоглобина, особенно во втором триместре.

У женщин, вынашивающих более одного плода, отмечается высокая частота преждевременного прерывания беременности: при двойне — 26—56%, при тройне — 66—97%, при четверне — более 90%. Согласно распространенной гипотезе, основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служит перерастяжение мышечных волокон матки за счет большого объема. При многоплодной беременности чаще встречаются врожденные пороки развития.

Исходя  из особенностей течения многоплодной беременности становится понятным, что  она является беременностью повышенного риска, поэтому врачи с особым вниманием относятся к таким пациенткам, но и от женщин требуется своевременное прохождение обследований и строгое соблюдение всех назначений.

Диагностика

Впервые установить факт многоплодной беременности можно на первом приеме у гинеколога. Уже в первом триместре беременности размеры матки превышают размеры, обнаруживаемые на данном сроке при одноплодной беременности; этот признак становится более явным к концу первого триместра. С большей достоверностью сказать о многоплодии помогает ультразвуковое исследование. Диагноз можно установить при первом ультразвуковом исследовании в 8—12 недель. Бывают случаи, когда при первом исследовании определяется два плодных яйца, а при следующем, в случае отмирания одного из них, может определиться только один малыш. И наоборот, при первом ультразвуке один плод может «спрятаться» за другой.

Интересным  является и тот факт, что при  многоплодной беременности не является показательным исследование значений тройного теста (альфа - фетопротеин, хорионический гонадотропин, эстриол), по которому в обычных условиях судят о наличии у плода пороков развития и хромосомных заболеваний.

При многоплодной беременности благодаря  тому, что имеется две плаценты или одна, но большая, чем при одноплодной беременности, этих веществ вырабатывается больше.

Ведение беременности и родов

При многоплодной беременности чаще, чем  при одноплодной, назначают визиты к акушеру - гинекологу. При благополучном  течении беременности уже начиная  со второго триместра беременности доктор просит будущую маму приходить в женскую консультацию каждые 10 дней, а в третьем триместре обязательны еженедельные визиты.

Внимания  требует и вес беременной женщины. Если во время одноплодной беременности нормальная прибавка массы составляет от 9 до 13—15 кг, в зависимости от исходного веса тела беременной, то при многоплодной беременности она должна составлять 13—15 кг.

При малейшем отклонении от нормального  течения беременности осуществляется госпитализация, то есть женщине, беременной двойней, нужно быть психологически готовой к отъезду в стационар даже при самых незначительных, на ее взгляд, «неполадках». Будущую маму, вынашивающую двойню, как правило, госпитализируют в родильный дом за 2 недели до срока предполагаемых родов.

Тактика ведения родов при многоплодной беременности неоднозначна и остается дискуссионной до настоящего времени.

При доношенной беременности подход к ведению  родов должен быть индивидуальным; он определяется сложившейся акушерской ситуацией — прежде всего, положением и предлежанием первого плода, предполагаемой массой детишек. Так, например, в настоящее время считается очень рискованным вести роды через естественные родовые пути в том случае, когда первый плод находится в тазовом предлежании, а второй — в головном. Такая ситуация может привести к тому, что плоды сцепляются головками и дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути невозможно.

При аномалиях родовой деятельности применяется соответствующая лекарственная  коррекция. С целью укорочения интервала времени между рождением первого и второго плодов предлагается активное ведение родов второго плода (раннее вскрытие плодного пузыря, введение препаратов, сокращающих матку, оперативное вмешательство при начальных признаках гипоксии). При возрастающем риске для матери и плодов возможно родоразрешение путем кесарева сечения.