Нефробластома у детей

 

Редкие  клинические признаки

При нефробластоме иногда может наблюдаться повышение артериального давления и его восстановление до нормальных показателей после удаления пораженной нефробластомой почки.

Опухоль Вильмса может встречаться в комбинации с двумя формами нефротического синдрома: гломерулосклерозом и Драш-синдромом (Drash-syndroma). 
 

                                                Классификация:

Выделяют четыре стадии развития нефробластомы:

I стадия - опухоль  локализуется внутри почки и не прорастает ее капсулу, капсула почки интактна. Сосуды почечного синуса интактны. Метастазов нет.

II стадия - опухоль  выходит за пределы почки, но  не прорастает собственную капсулу, метастазы отсутствуют. Могут быть:

           1. Прорастание опухоли сквозь  капсулу почки в околопочечную  клетчатку или незначительная  инвазия опухоли в ренальный  синус.

           2.  Инфильтрация или опухолевые  тромбы в почечных сосудах.

III стадия - опухоль  прорастает собственную капсулу,  околопочечной клетчатки или  поясничные мышцы и окружающие  органы, имеющиеся поражения регионарных  лимфатических узлов. 

IV стадия - наличие  отдаленных метастазов (в легкие, печень, кости и другие органы).

Некоторые авторы двустороннюю нефробластому называют V стадией.

Гистологическая классификация  ОВ по совокупности гистологических  признаков разделяет ОВ на имеющие  благоприятный и неблагоприятный  прогноз. Соответственно выделяют ОВ с благоприятной гистологией (БГ) и ОВ с неблагоприятной гистологией (НБГ). Такое деление основано на чувствительности опухолевых клеток к проводимой терапии.

Выделены две характерные  конфигурации НБГ.

• Анапластическая, характеризующаяся крайне выраженным клеточным полиморфизмом и атипией фокального или диффузного характера.
• Саркоматозная, к которой относятся светлоклеточная саркома почки и злокачественная рабдоидная опухоль почки. Иногда саркоматозные опухоли выделяют не как варианты ОВ, а как самостоятельные формы новообразований.

 Точный диагноз  ОВ должен включать как стадию  опухолевого процесса, так и гистологическую  характеристику новообразования.  Например, диагноз может быть  следующим: ОВ, стадия II, благоприятная  гистология или стадия II, неблагоприятная  гистология.

В последние годы Международным  противораковым союзом была предложена классификация стадий нефробластом (TNM), основанная на следующих компонентах:

Т — распространенность первичной опухоли;

N — состояние регионарных  лимфатических узлов;

М — наличие или  отсутствие отдаленных метастазов. Она  используется и как дооперационная клиническая классификация, и как  послеоперационная патогистологическая  классификация. Более того, TNM-классификацию  можно использовать для формирования групп больных с различными стадиями. 
 
 

TNM-классификация  (1987) 

1. Т — первичная  опухоль 

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 — нет признаков первичной опухоли.

Т1 — односторонняя опухоль в зоне* до 80 см2 (включая почку).

Т2 — односторонняя опухоль в зоне более, чем 80 см2 (включая почку).

ТЗ — разорвавшаяся  перед лечением односторонняя опухоль.

Т4 — двусторонняя опухоль. 

2. N — регионарные  лимфатические узлы

NX— недостаточно  данных для оценки состояния  лимфоузлов.

N0 — метастазов  в регионарных лимфоузлах нет.

N 1 — метастазы  в регионарных лимфоузлах. 

3. М — отдаленные метастазы 

MX— недостаточно  данных для оценки отдаленных  метастазов.

МО - метастазов нет.

M1 — есть отдаленные  метастазы. 

PTNM — патогистологическая  классификация 

4. РТ — первичная  опухоль

 

рТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

рТО — нет признаков первичной опухоли.

рТ1 — внутрипочечная, полностью инкапсулированная опухоль, удалена радикально.

рТ2 — опухоль прорастает капсулу или почечную паренхиму; удалена радикально.

рТЗ — опухоль прорастает капсулу или почечную паренхиму (включается прорыв почечной капсулы и/или опухоль микроскопически определяется на наружной стороне капсулы; 

опухоль микроскопически  проникает, инфильтрирует или тромбирует почечные сосуды за пределами почки; инфильтрирует почечную лоханку и/или мочеточник, тазовую клетчатку; эксцизия неполная или операционный разрыв капсулы.

рТЗа — микроскопически остаточная опухоль, ограниченная опухолевым ложем.

рТЗб — макроскопически остаточная опухоль или злокачественный асцит.

рТЗв — пробная операция. 

5. PN — регионарные  лимфатические узлы

pNX — недостаточно данных для оценки состояния лимфоузлов. pNO — метастазов в регионарных лимфоузлах нет. pNl — метастазы в регионарных лимфоузлах. pNIa — регионарные метастаз полностью удалены. pN16 — регионарные метастазы удалены не полностью. 

6. РМ — отдаленные метастазы.      

 РМ-категории соответствуют М-категориям. 

                                                         Диагностика: 

При подозрении на ОВ необходимо провести комплексное обследование, используя рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и другие методы.

Экскреторная урография  является специфичным для выявления  ОВ методом, но не всегда достаточно информативна при дифференциальной диагностике  объемных образований, исходящих из почки, от внепочечных, например, нейробластомы надпочечника, ОВ небольших размеров.

УЗИ почки позволяет  выявить объемное тканевое образование  в почке, провести дифференциальную диагностику с кистозными образованьями.

Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства является одним из самых точных методов выявления ОВ, оценки состояния регионарных лимфатических узлов и окружающих органов и тканей.

 Почечная артериография используется при невозможности подтвердить ОВ другими методами.

Рентгенограммы грудной  клетки и черепа выполняют для  выявления метастазов в легких и  в костях черепа.

Венокаваграфия используется для выявления прорастания опухоли в нижнюю полую вену и определения положения нижней полой вены относительно опухоли.

Радиоизотопное сканирование скелета применяется для выявления  метастазов ОВ в костях.

Для обнаружения метастазов в печени используют ультразвуковое исследование и радиоизотопное сканирование печени.

Одним из направлений  повышения эффективности ранней диагностики ОВ является поиск специфических  маркеров этой опухоли. Наиболее перспективным  представляется определение тканевого  полипептид-специфического антигена (ТПСА), являющегося сывороточным маркером опухолевой активности. У больных с ОВ его уровень достоверно повышен по сравнению с пациентами с доброкачественными новообразованиями почек и здоровыми. Содержание ТПСА в сыворотке больных с ОВ снижается в процессе лечения.

 Весьма перспективным  и представляющим не только  теоретический интерес является  использование генетических прогностических  маркеров ОВ – 1р, 16q, р53.

Дифференциальную  диагностику ОВ необходимо проводить  с простой кистой почки, гидронефрозом, поликистозом, тромбозом почечной вены. Наибольшие трудности в дооперационном периоде представляет дифференциальная диагностика ОВ с другими новообразованиями почки, такими как доброкачественные фетальная мезодермальная гамартрома и ангиомиолипома, злокачественная аденокарцинома. 

                                                              Лечение 

          Выбор тактики лечения ОВ основан  на оценке стадии заболевания,  особенностей гистологического  строения опухоли, молекулярных  маркеров и возраста ребенка.

Основными принципами лечения с ОВ являются применение комплексного лечения (хирургическое, химио- и радиотерапия), использование при НБГ более агрессивного лечения, зависимость интенсивности терапии от возраста ребенка.

Хирургическое лечение  является основным методом лечения  больных с ОВ. При односторонней опухоли операцией выбора служит трансперитонеальная нефрэктомия, при двусторонней – двусторонняя резекция в пределах здоровых тканей под контролем гистологического исследования. Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием к удалению первичного очага ОВ.

Радиотерапия используется как дополнение к хирургическому методу лечения как в предоперационном, так и послеоперационном периодах. ОВ является относительно радиочувствительной опухолью.

Послеоперационная радиотерапия проводится в послеоперационном  периоде у всех больных ОВ на стадиях II, III и IV, а также детям со стадией I старше 2 лет. Дозы радиотерапии в большой  степени зависит от возраста ребенка.

          Суммарная доза радиотерапии  при ОВ (в рад.)

           До 18 месяцев                             1880 – 2400

           19 – 30                                         2400 – 3000

           31 – 40                                         3000 – 3500

           больше 40 мес.                            3500 – 4000 

 Химиотерапия является  важным компонентом комбинированного  лечения больных с ОВ и используется  на всех стадиях болезни.

Основные трудности  при проведении химиотерапии связаны  с соблюдением баланса между  достижением высокой эффективности  лечения и его переносимостью ребенком, особенно раннего возраста или новорожденным. Дозы химиопрепаратов  детям в возрасте до 12 месяцев  должны быть уменьшены на 50% по сравнению  с обычными.

Лечебные мероприятия  при ОВ в зависимости от стадии и возраста больного.