Невротические состояния при беременности и в родах

Терапия данной группы пациенток должна быть направлена на седацию, успокоение и  устранение вегетативных нарушений, расстройств сна. В 1 триместре беременности предпочтительны немедикаментозаные методы лечения: аутогенная тренировка, гипноз.

Основным  назначением аутогенной тренировки является овладение искусством саморелаксации. Она включает в себя упражнения, направленные на вызывание мышечного расслабления, тепла, тяжести, регуляцию ритма дыхания, что успокаивает и отвлекает от тревожащих мыслей.⁴

Гипнотический сон можно рассматривать как  результат внешнего воздействия  искусственно созданных однообразных слабых раздражителей, вызывающих утомление (голос гипнотизера, стук метронома, фиксирование взором блестящего шарика). При этом возникает заторможенность коры головного мозга на всех ее участках, за исключением отделов, служащих для восприятия слов врача. Сохраняющаяся при этом связь носит название раппорта. Посредством раппорта удается реализовать лечебное внушение, являющееся целью данного метода.⁵

Для медикаментозного лечения астенических состояний  применяются следующие группы препаратов, которые практически не обладают тератогенной, эмбриотоксической активностью: ноотропы, адаптогены, транквизизаторы, витамины группы В в средних терапевтических дозах на срок 12-15 дней.⁶

Таблица 1. Рекомендуемые при беременности психофармакологические средства (для лечения астенических состояний).

2. Тревожные расстройства

Тревога является фундаментальным эмоциональным  состоянием, присущим человеку в ситуации неопределенности и ожидания с непрогнозируемым исходом. Она субъективно характеризуется ощущением внутреннего напряжения с активацией реакций ВНС.

Определенный  уровень тревоги имеет мобилизирующую функцию, при котором возникающее  возбуждение необходимо для выполнения тех или иных задач. Для разграничения  непатологической тревожной напряженности от тревожных расстройств невротического и психотического уровней предлагаются следующие описания, различающиеся по степени выраженности клиничских проявлений.

Вариант первый. Чувство тревоги, оцениваемое как «внутренний дискомфорт», успешно подавляемое, возникает временами в субъективно значимой ситуации. Целесообразная деятельность не нарушена.

Вариант второй. В беседе с беременной заметно, что она напряжена, насторожена, иногда вздрагивает, оглядывается. Речь ее несколько сбивчива, с запинаниями или излишней детализацией. Женщина высказывает мысли об опасности, неприятных событиях, ожидающих ее или семью в недалеком будущем. Отмечаются тремор рук, гипергидроз ладоней, учащение пульса.

Вариант третий. У больной отмечается резкое двигательное возбуждение, может быть беспорядочное метание, стремление убежать от ситуации. Иногда, наоборот, возникает «общая скованность» (крайний вариант — ступор). Зрачки расширены, кожные покровы бледные, холодный пот.

При неврозах переживание тревоги может быть генерализованным (как в случае панических расстройств), либо связанным с каким-либо предметом, мыслью или действием (как при фобиях — навязчивых страхах).

Наряду  с клиническим методом диагностики  тревожных состояний широко используются психологические опросники: тест Спилбергера-Ханина⁷, шкала самооценки тревоги Шахана⁸, шкала тревоги Тейлор, выделяемая из адаптированного варианта Миннесотского многопрофильного личностного опросника - «MPPI»⁹.

MPPI выгодно отличается от других методик тем, что в ее состав введены оценочные контрольные шкалы. Они используются для измерения степени искренности, достоверности результтов и социальной коррекции. Кроме того этот метод выявляет ведущие психопатологические симптомы и синдромы, а также психопатологические особенности личности. Это позволяет не только оценивать уровень тревоги, депрессии, истерии, мании и некоторых других состояний, но и верифицировать психиатрический диагноз.

С помощью  шкалы Тейлор и шкалы Шихана определяют наличие и тяжесть тревожной  симптоматики. Тест же Спилбергера-Ханина является информативным способом оценки уровня реактивной тревожности в данный моммент и личностной тревожности как устойчивой характерологической черты.

В последние  десятилеия выполнены многочисленые  работы по изучению уровня тревоги у беременных. Например, зарубежные авторы отмечают, что наиболее высокий уровень тревожности регистрируется в 1 и 3 треместрах беременности и в послеродовой период. Возрастание уровня тревоги в 1 триместре коррелирует с изменениями самочувствия в рамках астенического состояния (тошнота, рвота, нарушения сна, аппетита), совпадающих по времени возникновения с наступлением беременности. К факторам, влияющим на повышение тревоги в 3 триместре, относят эмоционально негативные переживания будущих матерей в связи с субъективным ощущением потери женской привлекательности, изменением формы тела, страхом перед родами, опасениями за исход беременности. Показано, что наиболее интенсивоное стрессовое воздействие оказывают тревожные опасения за здоровье ребенка, исход беременности в связи с наличием акушерских осложнений, а также семейные конфликты и материально-бытовое неблагополучие.

В литературе практически отсутствуют психопатологические  описания клиничских особенностей тревожных  состояний женщин во время беремееонсти.  Исключение составляют публикации о панических расстройствах у беременных.

Паническое  расстройство характеризуется неожиданными, беспричинными приступами тревоги. Приступы паники сопровождаются разнообразной  симптоматикой: головокружениями, приступами дурноты, затруднениями дыхания, ощущением удушья или нехватки воздуха, неустойчивостью при ходьбе, тахикардией, тремором, потливостью, тошнотой, поносом, жаром или ознобом, боязнью смерти или страхом «сойти с ума». Они длятся от одной минуты до часа и возникают не реже раза в неделю. Часто сопровождаются такими фобиями, как, к примеру, страх толпы, магистралей или пребывания далеко от дома. Переносятся пациентками субъективно тяжело.

Послеродовый  период считается временем повышенного  риска развития психических нарушений, в первую очередь, аффективных.

Профилактическое  лечение показано в 3 триместре беременности и послеродовом периоде. В первую очередь это касается женщин, у  которых до беременности имело место  тяжелое течение болезни (частые приступы). Рекомендуется прием транквилизаторов из группы бензодиазепинов.

Использование бензодиазепинов у беременных отличается от общепринятых рекомендуемых схем при терапии тевожных расстройств. Это обусловлено особенностями  влияния препаратов на плод. Использование диазепама в 1 триместре беременности увеличивает вероятность возникновения «волчьей пасти», «заячьей губы» в случае наследственной отягощенности этой патологией. В связи с этим следует избегать прием транквилизаторов в первом триместре. Длительное применение диазепама во время беременности может приводить к накоплению препарата в тканях плода, обуславливая токсическое действие. Кратковременное использование медикамента не выявило нарушений. Это позволяет рекомендовать прием бензодиазепинов короткими курсами.

При отсутствии лечения транквилизаторами или  наличии симптомов привыкания к  ним показан прием антидепрессантов.

Таблица 2. Рекомендуемые  при беременности транквилизаторы (для  лечения тревожных  расстройств).

Депрессивные  расстройства.

Одним из часто встречающихся нарушений  в период беременности являются депрессии. Они  различаются по степени выраженности, что позволяет рассматривать по крайней мере 3 отдельных состояния. К ним относят синдром реактивной депрессии и депрессивный невроз, представляющие собой расстройства невротического уровня и психотическую депрессию.

Депрессивные  чувства: печаль, безрадостность, уныние, подавленность, усталость, раздражительность — знакомы всем. Если они быстро проходят, вызваны отрицательными жизненными событиями, не выражены, то можно думать о реактивных невротических образованиях, включая реакции и неврозы. В случае, если депрессивные чувства сильны, длительны и глубоко переживаемы и возникли без видимых причин, то необходима дифференциальная диагностика болезненного состояния с эндогенной психотической депресиией.

Характерными  для эндогенных депрессий признаками являются: ранние утренние пробуждения (поздняя бессонница), суточные колебания настроения (ухудшение настроения в утренние часы), печальное, подавленное выражение лица, заторможенная речь, признаки психотической заторможенности, чувства вины, тоски, печали, малоценности, отчаяния, трудности принятия решения, сухость в рту, запоры, тахикардия, мысли о смерти, самоубийсьве.

Наличие у больной признаков эндогенной депрессии, а также риск суицида  являются безусловным показанием для  консультации пациентки у врача-психиатра.

Невротические депрессии представлены такими симптомами как лабильность настроения с тенденцией к снижению к вечеру, нередко сочетающаяся с тревогой, затруднения засыпания (ранняя бессонница), поверхностный, «лоскутный» сон, трудности при состредоточении внимания, чувства усталости, отсутствие сил. Отношение к смерти амбивалентное.

Глубокие  эндогенные депрессии чаще развиваются  в поздние сроки беременности и в послеродовом периоде (Dean C., Kendell R., 1981). Невроические же депрессии наблюдаются и на ранних сроках. По данным Pitt B. (1973), Kumar R. и Robson K. (1984) в 1 триместре беременности частота депрессивного невроза составляет 10%.

Для диагностики  депрессии основное значение имеют  клинические признаки. Для дополнительного  исследования могут быть применены  психологические опросники. К ним относятся шкалы Бека, Гамильтона, Зунга, MMPI, а также тест цветовых соотношений Люшера.