Невротические состояния при беременности и в родах

К достоверно чаще встречающимся на ранних сроках беременности причинам невротических  депрессий относятся супружеские  и внутриличностные конфликты, связанные с сомнениями относительно целесообразности сохранения беременности. Тяжелые утраты, выикдыши также являются психогенными факторами, приводящими к невротическому депрессивному состоянию. На более поздних сроках беременности первостепенное психотравмирующее значение приобретают преждевременные роды и внутриутробная гибель плода.

Длительность  депрессивных реакций в среднем  составляет от 3 до 10 дней, неврозов —  около 3-4 недель, эндогенных депрессий  — от нескольких недель до 2-3 месяцев.

У 50% женщин в послеродовом периоде возникает транзиторный синдром депрессии, известный в англоязычной литературе под названием «blues», который может трансформироваться в послеродовую депрессию. Ее частота составляет 15-20%. Однако нередко послеродовая невротическая депрессия возникает на фоне неизмененного настроения, без предшествуюющего периода «blues».

К характерным  проявлениям синдрома «blues» относятся слезивость, лабильность настроения, чувства печали, тревоги, нарушения сна.болезненные симтомы возникают сразу после родов, достигают максимума на 3-7 день и вскоре исчезают.

Среди психологических факторов развития «blues» набольшее значение имеют первые роды, предменструальный синдром в анамнезе, личностные особенности женщин, перевод новорожденного в детское отделение.

Высокая частота невротических расстройств  среди первородящих объясняется  вполне понятными психологическими причинами. Ведь рождение первого ребенка  несет большие перемены в жизни  женщины, связанныес целым рядом  проблем: ограничением личной свободы ради ухода за ребенком, впервые полученный опыт родовых болей, тревога и ответственность за жизнь новорожденного, кормление, недосыпание и многие другие. Большинсво женщин испытывают повышенную необходимость во внимании и поддержке для адаптации к своей новой роли-роли матери.

По данным L.Lier (1991), отмечается высокая корреляция между сниженным настроением рожениц в первую неделю после родов и переживанием недостатка внимания со стороны персонала. Это свидетельствует о необходимости улучшения подготовки акушеров в сфере профессионального общения.

Отмечено  значительное ухудшение настроения у женщин, разлученных с новорожденными из-за необходимости обсервации или  перевода в детскую больницу. С  одной стороны, это связано с  тревогами за здоровье ребенка, с другой стороны, с самим фактом разлуки, разрушающим возникшую еще во время беременности эмоциональную общность с ребенком.

Известно, что в первую неделю после родов  происходит значительное снижение уровня половых гормонов. Это позволяет  предположить, что существует взаимосвязь между «blues» и биохимическими изменениями. Однако выполненные в этом направлении работы не обнаружили линейных связей между расстройствами настроения и уровнем лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрогенов и прогестерона. Кроме того, было отмечено, что индром транзиторной невротической депресии в большинстве случаев является продолжением пренатальной депрессии, происхождение которой уже невозможно объяснить с позиций послеродовых гормональных изменений.

До тех  пор, пока не уточнены все возможные  причины возникновения «blues» с целью их коррекции рекомендуется использовать приемы когнитивной психотерапии. Прежде всего, желательно информировать беременных о возможном появлении кратковременных расстройств настроения в раннем послеродовом периоде. Далее, представляется целесообразным давать женщинам возможность спокойно рассказывать о своих переживаниях и опасениях, обсуждать личностные проблемы, позволяя тем самым осуществлять «психическую вентиляцию».

Невротические депрессии в послеродовом периоде встречаются у 15-20% рожениц, длятся в среднем 3-4 недели, и лишь у 5% женщин отмечаются расстройства настроения длительностью до 1 года. В отличие от депрессий дородового периода в клинической картине описываемых нарушений наиболее часто встречаются переживания женщинами собственной ущербности, беспомощности, невозможности справиться с заботами о ребенке, опасениями за его здоровье, ипохондрические идеи. Суицидные мысли не отмечаются. Депрессивные эмоции матерей неблагоприятно влияют на их отношения с младенцами. Показано, что женщины в депрессии по сравнению со здоровыми женщинами достоверно чаще испытывают противоречивые или отрицательные чувства к детям, что затрудняет их общение, не позволяет матерям адекватно воспринимать новорожденных. Безусловно, женщины с послеродовыми невротическими депрессиями нуждаются в психотерапевтической помощи. Психическое здоровье матери поможет созданию у ребенка чувства безопасности и доверия к окружающему миру, его эмоциональной уравновешенности, что в конечном итоге является основой психопрофилактики.

В ряде работ показано, что послеродовая депрессия чаще возникает у женщин с такими личностными чертами  как повышенная тревожность, невротизм, ранее перенесших послеродовую депрессию, а также имевших в анамнезе самопроизвольные аборты.

Наибольшее  значение среди психотравмирующих  факторов послеродовой депрессии имеет  семейная дисгармония. Чаще всего женщины  жалуются на отсутствие сочувствия со стороны мужа. Женщины чувствуют  себя одинокими, беспомощными, лишенными поддержки.

Анализ  литературы также свидетельствует, что среди психогенных жизненных  событий у женщин с невротической  послеродовой депрессией часто встречаются  неблагоприятные социально-экономические  условия и смерть собственной матери. Значение утраты матери становится понятным при изучении работ психоаналитиков, в которых показано, что существует связь межу психосексуальным развитием будущей матери в детстве и возникновением у нее послеродовой депрессии. Причиной развития послеродовой депрессии у пациенток может стать бессознательное отторжение женской роли и амбивалентное отношение к материнству. Такое отношение возникает в результате воспитания без матери или воспитании доминирующей, авторитарной, эмоционально холодной матерью.

Лечение невротических депрессивных расстройств  при беременности и в послеродовом периоде должно носить преимущественно  немедикаментозный характер.Целью  психотерапии, незавиимо от применыемой  техники, является помощь пациенткам в  осознании своих внутриличностных проблем и их разрешении. В случае невозможности изменения психотравмирующей ситуации проводимое психотерапевтическое воздействие позволяет женщинам изменить отношение к стрессорному фактору.

Что касается лекарственных средств, то в случае невротических депрессий рекомендуется начинать терапию с транквилизаторов, используя их как дополнение к психотерапии. Терапия должна проводится минимально эффективных дозах, нацелена на конкретный симптом — мишень, продолжительность не более 7-14 дней. В случает резистентности клинических проявлений депрессии, а также наличия признаков эндогенности процесса целесообразно применение антидепрессантов.¹⁰

Истерические  расстройства.

Истерия имеет широкую растространенность среди населения (0.5-2%) и относится к одной из наиболее сложных и многоликих форм психических расстройтв.

Согласно  современным представлениям систематика  истерии содержит личностные и соматоформные  расстройства, включая конверсиооный  тип истерического невроза, соматизированные нарушения. «Ядром» истерии являются истеричесие личностные черты. Среди  них на первый план выдвигаются эмоциональная лабильность, внушаемость, инфантильный эгоцентризм с незрелостью суждений, легкомысленность поступков, сопровождающихся демонстративностью в поведении и преувеличенной оценкой собственной личности.

В ответ  на ситуацию, субъетивно расцениваемую как «треднопереносимую» у истерических личностей могут возникать конверсионные, то есть псевдоневрологические, не имеющие убедительной клинической причины, симптомы. Основными признаками конверсионной симптоматики являются «потеря голоса», затруднения при глотании, нарушения зрения и глухота, расстройства походки, мышечная слабость, парезы и параличи, затруднения мочеиспускания и другие.

Клиническая картина истерии не ограничивается перечислением симптомов, но наличие  нескольких из них делает вероятным диагноз истерии. Эти симтомы сопровождаются вазомоторными и вегетативными реакциями, астеническими состояниями, псевдосоматическими и ипохондрическими расстройствами.

Пациентки с истерическими расстройствами, как правило, плохо переносят  боль. В родах у них могут возникать состояния суженного сознания. Это нарушает их поведение и правильную оценку всей ситуации, что обычно требует врачебного вмешательства.

Псевдобеременность  относится к редкой патологии, до настоящего времени описано не более 500 случаев. При этом состоянии женщины чувствуют себ беременными, у них возникает аменорея или гипоменорея, увеличение живота, нагрубание молочных желез, размягчение шейки матки, иногда увеличение матки в объеме, тошнота, рвота и увеличение массы тела. Диагноз мнимой беременности ставится на основании следующих признаков: убежденность пациентки в наличии беременности; наличие одного или нескольких описанных выше физических симптомов истерии, отсутствие плода при оъективном обследовании, включая УЗИ. Дифференциальный диагноз проводится с органическими причинами, вызывающими увеличение живота в объеме. Психологическими переживаниями, приводящимим к формированию мнимой беременности, могут быть как страстное желание иметь ребенка, в результате которого происходит бессознательная психосоматическая идентификация с ролью беременной, так и страх перед зачатием.

Рекомендуется лечение у психотерапевта, целесообразно  применение личностноориентированной (патогенетической) психотерапии. Ее задачами являются разубеждение пациентки в наличии беременности на основании данных исследования, выявление глубинных переживаний женщины на основе изучения условий формирования ее личности с детства, иерархии ее ценностей, мотивов, потребностей; достижение у пациентки осознания причинно-следственных связей между возникновением ложной беременности и внутриличностным конфликтом и, конечно, помощь женщине в адаптивном разрешении психотравмирующей ситуации.

Среди истерических лчностей нередко реакцией на отрицательные средовые воздействия бывает истерическая фиксация «фантазирования и псевдологии». В литературе чаще описываются попытки имитировать картину гематологических нарушений (геморрагии) с целью добиться стационарного лечения, реже- самоповреждения для стимуляции врачей к хирурическому вмешательству. В большинстве случаев выраженная нозофилия сочетается с наличием ранних рентных установок, то есть получением конкретной выгоды из роли больной («вторичная выгода»). С 1951 года в отношении этой группы больных, многократно госпитализирующихся, употреблялся термин «синдром Мюнхаузена». Вышеуказанную симптоматику следует учитывать при проведении диагностических и лечебных мероприятий у беременных. Она может быть причиной повторных поступлений в стационар, явлений госпитализма (ухудшение состояния здоровья под влиянием длительного пребывания в больнице) и резистентности терапии во время беременности.

Заключение.

Влияние невротических нарушений  на течение и исход  беременности.

В многочисленных работах исследовались взаимосвязь  психосоциальных факторов при беременности с акушерскими осложнениями, состоянием плода и исходом родов. Ряд авторов относит психосоциальные факторы к разряду стрессоров для беременных. К примеру, повторные выкидыши могут приводить к фрустрации (внутриличностный конфликт, возникающий, когда личность сталкивается с субъективно непреодолимым препятствием на пути реализации своих потребностей), возможность справляться с которой неодинакова у различных пациенток. А грожающий выкидыш вызывает особый психологический статус, являясь угрозой материнству и признаком определенной неполноценности.

Некоторые исследователи находили, что неблагоприятные  жизненные события во время беременности соотносятся с частотой акушерских осложнений, другие не подтверждают эти  данные. Более того, неоднократно высказывалось мнение о том, что беременность улучшает психологическое состояние женщины. Психоаналитик Карен Хорни (1932) считает, что существуют женщины «обычно нервные и подавленные, но совершенно преображающиеся — счастливые и уверенные во время беременности». Дезактуализацию невроических расстройств в этом случае автор связывает с тем, что будующая мать удовлетворяет свою бессознательную «нарцистическую потребность в вынашивании в своем теле новой жизни». Разноречивость результатов свидетельствует либо о том, что зависимость не носит линейных характер, либо о том, что существуют различные типы причинно-следственных связей. Требуется учет других факторов, в частвности, психологических характеристик женщин, их умения справляться со стрессом, мотиваций деторождения. Это отвечает требованиям современного направления психосоматической медицины.