НРС по типу AV блокады Iст., ПБПНПГ, с развитием брадикардии

Общие сведения.

Ф.И.О:

Возраст: 80лет.

Год рождения: 1931 год (10 марта)

Пол: мужской.

Домашний  адрес: г.Пермь, 11,кв. 12

Профессия: пенсионер

Дата  поступления в стационар: 17 октября 2011 года (21.20).

Кем доставлен: ГССП

Диагноз при поступлении: гипертоническая  болезнь 2ст., гипертонический криз.

Жалобы.

На момент курации больной жалоб не предъявляет. На момент госпитализации были жалобы на интенсивную, «разрывающую» головную боль в затылочной и височной областях, слабость, головокружение, мелькание  мушек перед глазами и шум  в ушах. Головная боль развилась  остро, пациент её связывает со значительным повышением артериального давления, т.к. обычно не отмечает головных болей  при повышении АД.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным в течение 25 лет, впервые  повышение артериального давления было выявлено во время проведения медицинского осмотра по месту работы (РЖД –машинист), повышение АД не сопровождалось субъективными ощущениями, уровень АД – до 160/90 мм рт ст. С  тех пор придерживался гипотензивной  терапии – постоянный прием индапамида и коринфара. На фоне терапии АД снижалось.

В 2007 году был обследован методом Холтеровского  мониторирования – выявлены нарушение  работы сердца в виде AV-блокады Iстепени, полной блокады правой ножки пучка  Гиса.

В 2009 году проходил обследование в ГКБ№4 города Перми (по направлению участкового  кардиолога). Во время обследования было выявлено эпизоды AV-блокады I, II степени, в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса с развитием  брадикардии до 32 уд. в мин. 

Настоящая госпитализация связана с эпизодом быстрого, значительного и стойкого повышения уровня АД, не купированного  привычной терапией (гипертонический  криз). Вечером 17 октября пациент  почувствовал недомогание, измерил  АД = 170/90 мм рт ст., после чего принял таблетку эналаприла – без эффекта. Позже состояние пациента ухудшилось: усилилась головная боль, появилось  мельтешение мушек перед глазами  и шум в ушах – повторно измерил  АД = 190/100 мм рт ст. После чего была вызвана  бригада ГССП (на момент прибытия бригады  скорой – АД = 200/100 мм рт ст.),которая  и доставила пациента в приемное отделение ГМСЧ№1. В настоящий момент пациент находится на лечении в кардиологическом отделении ГМСЧ№1.

Анамнез жизни.

Родился в 1931 году в Белорусии, в полной семье, был первым ребенком, имеет младшего брата. С раннего детства рос  и развивался нормально. По умственному  и физическому развитию от своих  сверстников не отставал. С 7 лет  пошел в школу. После школы  окончил техникум и специализированную школу паровозных машинистов. В течение 30 лет работал машинистом (факторы  производственной вредности – шум, вибрация, напряженность рабочего процесса). На пенсии по возрасту. Инвалидности нет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной  квартире со всеми удобствами, совместно  с женой, материально обеспечен. Питается 3 раза в день разнообразной  горячей пищей в достаточном  количестве, дома.

Семейный  анамнез: в семье было 4 человека, имеет младшего брата (74 года). Мать умерла от инфаркта миокарда, страдала гипертонической болезнью. Отец и  брат повышением уровня АД не страдали. Женат, имеет 2 детей (дочери 50 и 55 лет) –  дети гипертонической болезни не имеют. 

Перенесенные  заболевания: в детстве переболел  ветрянкой, ОРВИ не часто.

Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты В, С, венерические и психические заболевания  у себя и родственников отрицает.

Операций, переливания крови и ее компонентов  не было, процедуре диализа не подергался.  

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость препарата  «Кордафлекс» - покраснение кожных покровов. Непереносимости других лекарственных  средств, бытовых веществ и пищевых  продуктов не отмечает.

Общий анамнез.

Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пациент контактен. Положение активное, стремления к  ортопноэ нет. Не мотивированные изменения  массы тела, лихорадку в последнее  время не отмечает. Отмечает мелькания  «мушек» перед глазами и головокружения, что связывает с эпизодами  повышения АД. Ощущения «ползанья  мурашек», онемения частей тела, кожного  зуда нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке, одышки и приступов удушья нет.

Сердечно-сосудистая система. Отмечает наличие головных болей при значительном подъеме  АД (САД более 160 мм рт ст.). Болей и  чувства дискомфорта в грудной  клетке и в области сердца нет. Сердцебиения, ощущения замирания, «кувыркания», переворачивания в грудной клетке не отмечает. Одышки в покое и  при повседневной физической нагрузке (подъем на 5 этаж) нет. Приступов удушья не отмечает. Общая слабость, отеки  на лице по утрам и отеки на конечностях  не беспокоят. ИМ, ОНМК в анамнезе нет.

Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Насыщаемость нормальная. Жажду не отмечает, вкус во рту обычный. Жевание  хорошее. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Отрыжка после еды не беспокоит. Изжога, тошнота, рвота не отмечается.

Вздутия живота нет. Стул регулярный, самостоятельный. Кал оформленный, коричневого цвета, без остатков непереваренной пищи, слизи, крови и гноя. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности  в заднем проходе при акте дефекации  нет. Запоров нет.

Система мочеотделения. Болей в поясничной области не отмечает. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Поллакиурии, никтурии, дизурических явлений нет. Цвет мочи соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система. Болей в костях конечностей, в суставах, позвоночнике, плоских  костях нет. Припухлости суставов, покраснения  кожи над ними, повышения местной  температуры, утренней скованности, ограничения  объема или невозможности движений нет. Болей в мышцах не отмечает.

Эндокринная система. Нарушений роста и телосложения, изменения кожи, пигментации, повышенной потливости нет. Волосяной покров свойственен  данному полу. Нарушения первичных  и вторичных половых признаков  нет. Ощущения жара, «приливов» нет. Изменений  в настроении (раздражительность, гневливость) не отмечает. Приступов учащенного сердцебиения нет.

Нервная система. Сон не нарушен, засыпание  быстрое, без приема лекарственных  средств. Сон глубокий, без ночных пробуждений. Настроение ровное, спокойное. Резкой смены настроения не наблюдает. Общительен. Память и внимание без  нарушений. Зрение снижено (гиперметропия) – носит очки для чтения «+3», слух не нарушен. Обоняние, вкус сохранены.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Пациент  контактен. Температура тела нормальная. Рост 178 см, вес 80 кг, конституциональный тип - нормостенический. ИМТ = 25,2 – небольшой  избыток массы тела.

Кожные  покровы физиологической окраски, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Акроцианоза  нет. Подкожная клетчатка умеренно выражена, распределена равномерно. Толщина  кожно-жировой складки – 2 см. Отеков, пастозности нет. Видимые слизистые  чистые, влажные, розового цвета. Окраска  склер – белая.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система. Строение скелета пропорциональное, деформаций костей нет. Позвоночник  нормальной формы, без патологических искривлений. Общее развитие мышц умеренное, мышечная сила сохранена. Болезненности  при ощупывании нет.

Суставы нормальной конфигурации, покраснения  и отека над областью суставов нет. Объем активных движений полный. При пальпации суставов болезненности  нет. Форма черепа - мезоцефалическая. Осанка нормальная, движения в шейном и поясничном отделах позвоночника свободные, безболезненные.

Рост  пациента без особенностей. Стрий  на коже нет, потемнения кожных покровов не отмечается. Повышенной жажды пациент  не испытывает. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, безболезненная.

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, без выпячиваний и западений. Обе половины равномерно участвуют  в акте дыхания. При пальпации  безболезненная, умеренно резистентная, голосовое дрожание сохранено над  всей поверхностью легких. Тип дыхания  смешанный. При сравнительной перкуссии  легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание через нос, свободное. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого  воздуха обычный.

Топографическая перкуссия легких:

Линия Справа Слева

l.parasternalis 5 ребро-

l.medioclavicularis 6 ребро-

l.axillaris anterior 7 ребро7 ребро

l.axillaris media 8 ребро9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро9 ребро

l. scapulars 10 межреберье10 межреберье

l.paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка 

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота  стояния верхушек легких: 

Слева Справа

Спереди 5 см 5 см

Сзади На уровне остистого отростка 7 шейного  позвонка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

При аускультации дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы легких, бронхофония  не изменена. Хрипов, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца. При  осмотре области сердца видимых  изменений не выявлено: сердечного горба нет, искривлений и западения  грудной клетки нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной  линии, без особенностей. Сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости;

Правая  на 1см кнаружи от правого края грудины  в 4 межреберье

Левая По среднеключичной линии в 5 межреберье

Верхняя На III ребре по левой l.parasternalis

Ширина  сосудистого пучка – 5 см.

Поперечник  сердца – 14 см.

Аускультация  сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные, ритм правильный, двучленный. Физиологическое  соотношение тонов на верхушке сохранено (I тон громче II). На основании II тон  громче I, определяется акцент II тона над  аортой. Шумы, расщепление тонов  не выслушиваются.

Пульс 54 удара в минуту, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-54.

АД 140/90 мм. рт. рт.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой  полости: губы влажные, слизистая розовая. Язвочек, трещин, сыпи на губах нет. Язык влажный, чистый. Десны розовые, не разрыхлены, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки  не выступают. Зев спокоен. Слизистая  глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр  живота: живот симметричный, брюшная  стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка  и кишечника отсутствует. Над  желудком и кишечником перкуторный  звук тимпанический. Жидкость в брюшной  полости не обнаруживается (симптом  флюктуации отрицательный).

При поверхностной  пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, расхождения  прямых мышц живота нет. Перитонеальные симптомы отрицательные. 

При глубокой пальпации в левой подвздошной  области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная  кишка не пальпируются. Аускультация: перистальтика кишечника сохранена.

Печень  и желчный пузырь. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Ординаты Курлова 9, 8, 7см. Пальпаторно  край печени гладкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, область  проекции безболезненна, симптомы Ортнера, Мерфи отрицательные. Селезенка  не пальпируется. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, болезненности  в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского нет.