Обязательное медицинское страхование

К участникам обязательного  медицинского страхования отнесены территориальные фонды, страховые  медицинские организации и медицинские организации.

1) Территориальные фонды

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ и в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Территориальные фонды не являются структурными подразделениями Федерального фонда, но за Федеральным фондом закреплены нормотворческие правомочия в части нормативного регулирования осуществления территориальными фондами полномочий страховщика, финансовое обеспечение переданных полномочий путем предоставления субсидий и полномочия по проведению государственного контроля.

Для реализации полномочий, установленных Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», территориальным фондам, в отличие от Федерального фонда, предоставлено право создавать филиалы и представительства.

2) Страховые медицинские  организации

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования должна иметь лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией, в котором должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по оформлению, переоформлению, выдаче полиса обязательного страхования, проведению экспертиз качества оказанной медицинской помощи, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

Страховые медицинские организации  осуществляют только деятельность по обязательному медицинскому страхованию на основании:

- договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

- договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (целевые средства).

Страховые медицинские организации выполняют своего рода роль агентов, участвующих в финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения (нарушения) обязательств страховая медицинская организация по иску заинтересованных лиц может быть привлечена к гражданско-правовой ответственности. Страховая медицинская организация не связана договорными отношениями с застрахованными. Следовательно, нет оснований для привлечения к договорной ответственности, она не оказывает медицинской помощи. В таких случаях ответственность по возмещению вреда перед застрахованными будет нести медицинская организация.

Страховая медицинская организация  включается в реестр страховых медицинских  организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.

3) Медицинские организации

Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:

- организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

- индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

1.4. Программы обязательного медицинского  страхования

Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с Базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации.

В рамках этих программ определяется: какая именно амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь должна быть оказана за счет средств обязательного медицинского страхования, в каких именно учреждениях здравоохранения, при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или временно на данной территории, а также какие именно мероприятия по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляются за счёт указанных средств.

Для застрахованных граждан  законодательно определено право на получение медицинской помощи бесплатно  на всей территории РФ только в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, где выдан полис обязательного медицинского страхования - в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1) Базовая программа обязательного медицинского страхования разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и утверждается Правительством Российской Федерации. В ней перечислены виды и нормативные объемы медицинской помощи.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи.

2) Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Она разрабатывается органами управления здравоохранения и утверждается органами государственного управления субъектов Российской Федерации. Территориальные программы обязательного медицинского страхования по предоставляемым видам и нормативным объемам медицинской помощи могут быть шире Базовой программы обязательного медицинского страхования могут включать дополнительные виды медицинской помощи, финансируемые за счет субъекта Российской Федерации, и включают список конкретных медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования субъекта. Территориальные программы обязательного медицинского страхования с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации определяют значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи, финансовых затрат оказания бесплатной медицинской помощи и финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо.

Таким образом, в своем  регионе застрахованный по обязательному медицинскому страхованию гражданин может получить медицинскую помощь в расширенном объеме (если это предусмотрено территориальной программой обязательного медицинского страхования), а если он оказался в другом регионе Российской Федерации - в объеме, предусмотренном Базовой программой обязательного медицинского страхования.

1.5. Система договоров в сфере  обязательного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договорные отношения связывают  участников обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Договор обязательного медицинского страхования

• в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;
• является соглашением между страхователем и страховщиком - страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;
• содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;
• включает в качестве неотъемлемых частей:

- Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию;

- согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию;

• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

Договор обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством вступает в силу с момента его подписания и со дня уплаты страховщиком страхователю страховой выплаты при страховом случае или со дня уплаты страхователем страхового взноса, страховщиком выдается страховой медицинский полис, который передается страхователю. Договор обязательного медицинского страхования заключается на один год и автоматически пролонгируется, если ни одна из сторон не заявит о его расторжении. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ.

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор обязательного медицинского страхования или если гражданин заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

1) Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между участниками обязательного медицинского страхования: территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.