Охрана здоровья в России

     Энцефалопатии и <минимальные мозговые дисфункции>, причиной которых служат ишемически-гипоксические поражения мозга плода и новорожденного, продолжают занимать ведущее место среди болезней нервно-психической сферы. Важное место принадлежит умственной отсталости. Частота глубокой задержки нервно-психического развития составляет 2-3:1000, но данных о среднетяжелых и легких формах этих состояний нет.

     У подростков отмечен прирост показателей  заболеваемости анемией, болезнями эндокринной системы, новообразованиями, хотя не регистрируется существенного повышения частоты злокачественных опухолей (кроме рака щитовидной железы).

     Значительно повысилась заболеваемость туберкулезом и особенно заболеваемость детей сифилисом.

     В то же время некоторые показатели заболеваемости детей требуют уточнений.

     Во  всем мире отмечено прогрессирующее  нарастание распространенности болезней аллергической природы, но по приводимым в литературе сведениям в России она ниже, чем в США и странах  Западной Европы. Так, распространенность бронхиальной астмы в этих странах превышает 3%, в России - 0,3% (десятикратная разница). Трудно объяснить этот парадокс.

     По  данным Госкомстата РФ, средняя частота врожденных пороков в России составляет 1,1%, но в западных странах, по данным Европейского каталога, - 1,5-3,5%. Вероятно, в России имеет место гиподиагностика врожденных аномалий развития.

     Распространенность  детской инвалидности в 1990 г. составляла 43 на 10 000 детей, в 1997 г. она увеличилась практически в 4 раза: 160:10 000 (Д.И. Зелинская, 1998). Однако и этот показатель ниже, чем в странах Запада. Дети-инвалиды составляют 1,3% всего детского населения России, в то же время в Великобритании - 2,6%, в США - 4%.

     Кстати, в нашей стране до 1979 г. в статистике здравоохранения дети-инвалиды вообще не учитывались. До этого периода  педиатрия считала внимание к  таким детям - делом службы социального  обеспечения и педагогов. В принципе это глубоко ошибочная позиция с неверной ориентацией врачей в плане превентивной педиатрии, медицинской абилитации и реабилитации больных детей. Такой подход сохраняется в известной степени и поныне.

     У значительного числа детей инвалидность остается незарегистрированной, на это указывается в монографии <Здоровье детей России> [1]. Особенно часто не оформлена инвалидность у детей с болезнями кожи и подкожной клетчатки, хроническими заболеваниями органов пищеварения, болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани.

     Приведенные выше данные свидетельствуют о снижении качества медицинского обеспечения  детей и подростков в последние  годы. Большинство хронических болезней у подростков и у многих лиц  молодого возраста формируется на более  ранних этапах развития - в дошкольном возрасте или в первые годы обучения в школе. При этом предрасположение к хроническим болезням, их ранние признаки не были учтены.

     Один  из серьезнейших факторов неблагополучия в состоянии здоровья детей - ухудшение  здоровья женщин репродуктивного возраста. Многие беременные страдают хроническими заболеваниями. Сформировался замкнутый круг: больная мать - больной ребенок - больной подросток - больная мать или отец.

     Несомненно, основой профилактики серьезных  болезней ребенка должны быть планирование беременности, современный медицинский контроль за ее течением и родами. У нас успешно действует подпрограмма <Планирование семьи> в рамках программы <Безопасное материнство>. Планирование семьи было предложено ВОЗ для развивающихся стран с целью снижения высоких показателей рождаемости. Эту же цель оно преследует и в России, где рождаемость и без специальной программы резко упала. Более того, никакого отношения к охране здоровья и укреплению семьи эта подпрограмма не имеет.

     Основная  причина серьезного неблагополучия в состоянии здоровья детей - это затяжной экономический кризис.

Медицинские его  следствия сводятся к следующему:

     - резкое ограничение государственных  ассигнований на здравоохранение;

     - введение платной медицинской  помощи в государственных учреждениях, что в принципе - неправомерно. Множатся разного рода коммерческие учреждения, но закон о частной медицине не принят. Необъяснима деятельность парамедицинских специалистов (экстрасенсов и тому подобных);

     - попытка свернуть специальную  подготовку кадров педиатров в медицинских вузах, однако благодаря противостоянию Министерства здравоохранения РФ разрушение педиатрических факультетов не произошло;

     - ослабление профилактической направленности  педиатрии, ее отсутствие в  современных программах обучения  студентов, практически полное игнорирование в системе обязательного медицинского страхования;

     - обострилась проблема социального  неблагополучия детей как основы  формирования хронических заболеваний,  в особенности нервно-психических  болезней.

     Статистические  данные о частоте и распространенности хронических болезней у детей не отличаются высокой достоверностью. Не менее расплывчаты сведения о том, сколько здоровых детей в российской популяции. Профессор И.М. Воронцов считает, что в Санкт-Петербурге к категории здоровых можно отнести всего 4% детей [3]. По данным отечественной литературы, число здоровых детей может колебаться от 2 до 80% [6].

     Такой колоссальный разброс данных говорит  о том, что у нас нет единого  определения и критериев индивидуального  и коллективного здоровья детей.

     Множество определений понятия <здоровье>, приводимых в специальной и популярной литературе, указывает лишь на то, что  это понятие еще не сформулировано до такой степени, чтобы стать  общепринятым.

     Хорошо  известно определение понятия <здоровье>, предложенное Всемирной Организацией Здравоохранения: здоровье - это не только отсутствие болезней и физических дефектов, а состояние полного физического, духовного и социального благополучия. В приложении к здоровью детей это определение выглядит обедненным и нуждается в дополнениях.

     Согласно  С.М. Громбаху [4], показателями здоровья детей служат отсутствие заболеваний; нормальный уровень (состояние) основных функций организма; своевременное  и гармоничное развитие; высокая  реактивность организма.

     И.М. Воронцов (1990) определяет здоровье ребенка как совокупность свойств организма, влияния семьи, воспитания и окружения, которые обеспечивают отсутствие хронических заболеваний и значимых аномалий развития; относительную редкость и легкость течения острых заболеваний; отсутствие <донозологических> синдромов, риска для здоровья; адекватность психологической поддержки (воспитание, обучение) и мер стимуляции развития; элиминацию и коррекцию факторов риска для последующих периодов жизни; оптимальные темпы онтогенеза (т.е. роста, интеллектуального и функционального развития).

     В целом эти критерии могут быть приняты, хотя вызывает серьезное возражение термин <донозологические> синдромы. И.М. Воронцов не считает возможным  использование понятия диатезов или семейного предрасположения.

     На  мой взгляд, к критериям здоровья ребенка следует относить [2]:

- оптимальный  для конкретного возраста показатель  достигнутого развития ребенка  - физического, нервно-психического  и интеллектуального;

- достаточный  уровень проявлений функциональной и социальной адаптации, адекватное поведение в семье и коллективе;

- высокую степень  сопротивляемости по отношению  к неблагоприятным воздействиям  внешней среды, соответствующие  возрасту показатели иммунобиологической  реактивности;

- отсутствие пограничных состояний (проявлений диатезов) и признаков хронических заболеваний.

     В моем понимании здоровье ребенка - это соответствующее возрасту устойчивое физическое и интеллектуальное благосостояние растущего человека в процессе реализации генетической программы развития в конкретных условиях социальной и экологической среды, питания и воспитания.

     Все эти и многие другие определения  в основном характеризуют индивидуальное здоровье отдельного ребенка. Однако для  характеристики коллективного здоровья детей их явно недостаточно. Согласно акад. РАМН Ю.П. Лисицыну [5], контуры общественного здоровья отражаются в показателях заболеваемости, смертности, инвалидности, физического развития и пр. Этот же авторитетный автор указывает, что общественное (коллективное) здоровье - это отражение социальной политики государства.

     Между состояниями полного здоровья и  инвалидности лежит широкий спектр переходных состояний, систематизированных  Б.А. Кобринским (1992): полное здоровье (норма  и варианты нормы) - функциональные отклонения - неспецифические синдромы и пограничные состояния - хронические болезни - декомпенсация (утрата) функций и инвалидность. Исключение из этой последовательности составляют врожденные пороки, инвалидизирующие острые заболевания и травмы. Этот же спектр отклонений в каждый данный момент обнаруживается при оценке состояния коллективного здоровья детей.

     В настоящее время повсеместно  в детских поликлиниках принято  распределение детей по 5 группам  медицинского здоровья, предложенным еще в 1970 г. НИИ гигиены детей и подростков (Г.Н. Сердюковская). Однако здоровье взрослого человека и ребенка должно рассматриваться не только в биологическом, но и в социальном плане. В одной из последних своих работ проф. С.М. Громбах [4] указывал на обоснованность выделения групп социально-гигиенического здоровья детей, подчеркивая, что распределение детей по этим группам может не совпадать с их распределением по группам медицинского здоровья. Однако это правильное по сути предложение крупного ученого-гигиениста не получило дальнейшего развития.

     Наше  предложение состоит в том, чтобы  при оценке коллективного здоровья детей выделять 4 группы их медицинского здоровья и 4 группы социального здоровья. Распределение детей по группам  медицинского здоровья необходимо для  планирования и оценки специфических потребностей службы здравоохранения, прежде всего детских поликлиник, реабилитационных и других центров. Распределение детей по социальным группам здоровья имеет общественное значение, отражающее состояние и положение детей по их участию в повседневной жизни, учебе, спортивно-оздоровительных мероприятиях и т.п.

     Что касается медицинских групп здоровья, то первые три группы соответствуют  принятым критериям. Предлагается исключить  подразделение на группы детей с  хроническими формами болезней в компенсированном, субкомпенсированном и декомпенсированном состоянии. Дети с такими состояниями могут включаться в подгруппы III группы (IIIA - дети с компенсированными проявлениями хронической болезни, IIIБ - дети с хроническими болезнями с неполной компенсацией функций) либо при периодической или постоянной декомпенсации функций могут быть отнесены к категории детей-инвалидов (IV группа).

     Таким образом, предлагаются следующие  группы медицинского здоровья:

I группа - здоровые  дети, состояние которых соответствует  вышеприведенному критерию. В эту  же группу могут быть отнесены  дети с отдельными стигмами  дизэмбриогенеза, не требующими  коррекции, дети с патологическими  привычками. Должна быть выделена  подгруппа особого внимания, которую составляют дети с повышенным семейным, экологическим, социальным риском;

II группа - здоровые  дети с функциональными или  морфологическими отклонениями  от нормы, пограничными состояниями,  требующие более пристального  внимания и консультаций специалистов;

III группа - дети  с хроническими заболеваниями;

IV группа - дети-инвалиды.

По состоянию  социального здоровья дети разделяются  также на 4 основные группы:

I группа - здоровые  дети, хорошо адаптированные к  конкретным условиям окружающей среды в семье, детском коллективе, школе;

II группа - практически  здоровые дети, у которых имеются  незначительные и временные ограничения  их социальных функций в связи  с перенесенным острым заболеванием  или по другим устранимым причинам (дети, освобождаемые от физических нагрузок в школе, нуждающиеся в частичной изоляции, например, в связи с энурезом и т.д.);