Опухоли мягких тканей

ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 

Мягкотканные  саркомы — это гетерогенная группа опухолей, состоящая из мезенхимальных новообразований и опухолей нейро-эктодермального  происхождения. Они составляют 6-10% всех злокачественных бластом у детей. В России ими заболевают, в среднем, 0,9 на 100 000 детского населения (Е. А. Аксель, В. В. Двойрин, 1993), в США этот показатель равен 0,8 (Young et al., 1986), в Европе - 0,54-0,96.

Среди этих новообразований  у детей до 15 лет более половины приходится на рабдомиосаркомы. Фибросаркома, синовиальная и нейрогенные саркомы, гемангиосаркома, гемангиоперицитома и периферические нейроэктодермальные опухоли у детей встречаются очень редко. Именно поэтому рабдомиосаркома является основным изучаемым объектом, на котором строятся модели диагностики и лечения всех остальных видов мягкотканных сарком у детей.

Рабдомиосаркома является высокозлокачественной опухолью, которая развивается из примитивных  мезенхимальных клеток, отвечающих за развитие поперечнополосатой мускулатуры. Они могут быть диагностированы в любом отделе тела ребенка, даже там, где в норме поперечнополосатые мышцы не встречаются.

Рабдомиосаркома составляет от 4 до 8% всех солидных новообразований  у детей. Ежегодно выявляется 4,3 заболевших на 1 млн. детей до 15 лет. При этом в 70% случаев они встречаются у детей до 10 лет (СагИ et al., 1992). Отмечены два пика заболеваемости: первый у детей от 2-х до 5 лет и второй — в период полового созревания. Несколько чаще болеют мальчики (1,4—1,7:1). 

Этиология рабдомиосарком до сих пор неизвестна. В ряде выполненных эпидемиологических исследований выявлена определенная роль генетических факторов. Так, при сравнительном анализе данных обследования семей 33 детей с рабдомиосаркомой и 99 контрольных семей было установлено, что относительный риск, равный 3,9 связан с курящими отцами, с мясной диетой — 3,7 и контактом с химическими соединениями — 3,2. Было отмечено, что больные получали меньше иммунизации, чем в контроле, в частно­сти, против оспы. Матери больных, родившие чаще в возрасте старше 30 лет, перед или во время беременности употребляли антибиотики (Crusfer et al., 1982).

Отмечается также  влияние социально-экономических  условий семьи.

Морфология 

Морфологическая характеристика рабдомиосарком впервые  была представлена в 1958 году. Она стала основой для выделения вариантов этой опухоли в международной гистологической классификации новообразований у детей (ВОЗ, Женева, 1969). Согласно этой классификации, различают 4 типа рабдомиосаркомы: эмбриональный (включая ботроидный), альвеолярный, плеоморфный и смешанный. Позже появились сообщения о двух других, ранее не описанных типах рабдомиосарком, так называемых юингоподобных и недифференцированных мезенхимальных саркомах (В. М. Блинов с соавт., 1981; Gaiger et al., 1981 и др.). Частота каждого варианта колебалась в следующих пределах: 63—78% — эмбриональный, включая ботроидный тип, 9—19% — альвеолярный, 3—9% — юингоподобный, 6—10% — недифференцированная мезенхимальная саркома, 0—1% — плеоморфный тип. Эмбриональный и ботроидный типы рабдомиосаркомы наблюдаются наиболее часто у детей моложе 4-х лет, в то время как альвеолярный и юингоподобный варианты — чаще всего в возрасте 10—15 лет.

В последние  годы в связи с развитием мультимодальной  терапии появились данные о прогностическом  значении гистологических подтипов этой опухоли. Согласно их прогностической значимости, было предложено разделить рабдомиосаркомы на два основных класса — низкодифференцированные и высокодифференцированные опухоли. Из этой классификации был исключен плеоморфный тип рабдомиосаркомы, очень редко встречающийся у детей. 

Рабдомиосаркома иногда хорошо ограничена, иногда граница  ее плохо различима вследствие инфильтрирующего роста опухоли. Величина ее крайне различна; консистенция мягкая; цвет белый или  бело-розовый, иногда кровоизлияния и желтоватые участки некроза придают ей пестрый вид. 

Микроскопически рабдомиосаркома характеризуется  выраженным полиморфизмом клеточных  элементов; наличием крупных веретенообразных клеток, которые являются основным типом клеток опухоли, нередко эти  клетки бывают многоядерными; стромой, в основном состоящей из густой сети-аргирофильных волокон, оплетающих каждую клетку; поперечно-полосатыми и гладкими фибриллярными структурами в цитоплазме клеток.

Локализация 

С целью унификации определения зон первичного развития опухоли, было предложено следующее деление: 

1. Орбита.

2. Параменингеальная  зона головы и шеи.

3. Голова —  шея.

4. Мочеполовой  тракт:

а) мочевой пузырь и простата;

б) влагалище, вульва, матка, паратестикулярная зона.

5. Конечности.

6. Другие зоны. 

области орбиты, параменингеальной зоны головы и  шеи (42%), мочеполовой системы (23%), конечностях (14%).  

Необходимо отметить, что в зависимости от локализации  первичной опухоли различают  две прогностические группы:

— с благоприятной  локализацией (орбита, паратестикулярная зона, влагалище, вульва, матка, голова — шея);

— с неблагоприятной  локализацией (Параменингеальная зона головы и шеи, мочевой пузырь и  простата, конечности, забрюшинная  зона, брюшная и грудная полости).

Характер роста  и распространения рабдомиосаркомы

Рабдомиосаркома является очень агрессивной опухолью, которая имеет тенденцию к  инвазивному росту вдоль фасциальных  листков и в прилежащие ткани  и склонность к рецидивированию  и раннему метастазированию. Приблизительно у 20% больных в момент установления первичного диагноза выявляются лимфогенные и/или гематогенные метастазы. Последние наиболее часто выявляются в легких, костях скелета и костном мозге, реже в печени и головном мозге. Dillon et al. (1978) отметили, что метастазы в легких определяются у 80% больных, в кости — у 64%. 

Частота метастазирования в лимфатические узлы все еще  обсуждается. Она зависит от первичной  локализации опухоли. 

По данным интергруппы  по изучению рабдомиосаркомы (IRS), среди 592 детей с локализованной рабдомиосаркомой морфологически метастазы в лимфатических узлах были обнаружены в 14% случаев. Их частота в зависимости от локализации первичной опухоли была следующей: 0% — при новообразованиях орбиты; 8% — для саркомы головы и шеи; 12% — при опухолях конечностей; 24% — при рабдомиосаркоме мочеполового тракта, 3% — при бластоме туловища и 23% — при локализации опухоли в тазовой и ретроперитонеальных зонах (Lowrence et al., 1987).

Исследователи из Италии, занимавшиеся изучением  рабдомиосаркомы, согласно протоколу RMS-79, сообщили, что у 62 из 145 детей была выполнена биопсия регионарных лимфатических узлов при их первичном обследовании, из них у 20 (32%) детей было выявлено наличие лимфогенных метастазов. При этом при расположении опухолей в тазовой и ретроперитонеальной зонах они были обнаружены у 5 из 7 больных; при опухолях брюшной и торакальной полостей — у 1 из 5; у 4 из 12 — при саркоме конечностей; у 6 из 13 — при опухолях головы и шеи (исключая орбиту); у 4 из 22 — при бластоме мочеполовой системы и у 1 из 3-х больных саркомой мягких тканей туловища.

Высокая частота  метастатического поражения лимфатических  узлов при саркоме паратестикулярной  зоны, описанная Raney et al. (1978), не подтвердилась  в поздних сообщениях Laerence et al. (1987), Cecchetto et al. (1988).

Клиническое течение  заболевания и его диагностика

Начальные симптомы заболевания определяются местом развития опухоли, ее распространенностью в  пораженном органе и тканях, наличием регионарных и отдаленных метастазов. Наиболее характерные признаки представлены в таблице.  

Таблица  

 
 

Необходимо отметить, что опухоли, развивающиеся в  параменингеальной зоне (носоглотка, полость рта, параназальные пазухи, среднее ухо) имеют тенденцию к распространению на менингеальные оболочки мозга при разрушении целостности костей черепа. При этом у больных развиваются менингеальные симптомы или признаки повышения внутричерепного давления. Наблюдаются параличи черепно-мозговых нервов. Развитие такого тяжелого симптомокомплекса говорит о значительной распространенности опухолевого процесса. 

Рабдомиосаркома мочевого пузыря чаще встречается у  маленьких мальчиков, располагается  она в области шейки или  треугольника и растет в основном в просвет органа.

Опухоли простаты более агрессивны, инфильтрируют  шейку мочевого пузыря и уретру и  рано метастазируют, преимущественно, в легкие. В ряде ситуаций при  местнораспространенной саркоме клинически трудно определить, исходит ли она из мочевого пузыря или простаты.

Новообразования конечностей имеют высокую потенцию к метастазированию в регионарные  лимфатические узлы, а также в  отдаленные органы (легкие, костный  мозг, кости и ЦНС).

Рабдомиосаркомы туловища могут расти в полость  грудной клетки, вызывая появление одышки, болей, связанных с прорастанием плевры. При их локализации вблизи от позвоночника возможно сдавление и прорастание спинномозговых нервов и спинного мозга.

Чрезвычайно редко  рабдомиосаркома может развиваться  в зоне желчного протока, вызывая развитие желтухи или даже признаков острого холецистита.

Иногда встречаются  необычные формы течения заболевания, которые имеют симптомы, характерные  для детей, больных лейкозом: лихорадку, костную боль, анемию и панцитопению.

Раннее установление диагноза заболевания во многом определяется степенью онкологической настороженности врача, к которому впервые попадает ребенок. Окончательные диагноз практически устанавливается после биопсии.

Точное определение  местно-регионарного распространения опухоли и наличия или отсутствия отдаленных метастазов необходимо для выработки тактических подходов к лечению больного. При этом обязательно необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Материал для морфологической интерпретации строения новообразования с использованием цитологических и биомолекулярных исследований может быть получен только после открытой инцизионной биопсии.

Необходимое первичное  обследование ребенка определяется клиническим проявлением заболевания  и его локализацией, в основном, оно включает: 

1. Тщательный  и полный врачебный осмотр  ребенка с определением локализации  и размера опухоли и оценкой  состояния регионарных лимфатических  узлов.

2. Лабораторные  исследования — развернутый анализ  крови; тесты, характеризующие  функцию печени и почек; электролизы сыворотки крови вместе с определением содержания кальция, фосфора, мочевой кислоты; коагулограмму.

3. Компьютерную  и/или магнитно-резонансную томографию  первичной опухоли (если возможно, в трех проекциях). Ультразвуковая  томография особенно полезна при оценке новообразований таза, и она может использоваться при изучении регрессии опухоли во время и после лечения.

4. Аспирационную  биопсию костного мозга.

5. Скенирование  костей скелета с радиоактивным  технецием (тех-неций-99).

6. Рентгенографию и компьютерную томографию органов грудной клетки.

7. Биопсию лимфатических  узлов при наличии клинических  данных об их метастатическом  поражении. 

Дополнительные  исследования, зависящие от локализации  опухоли, включают следующее: 

1. При параменингеальной рабдомиосаркоме — компьютерную  и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга, цитологическое изучение спинномозговой жидкости.

2. При новообразовании  мочеполового тракта — компьютерную  и/или магнитно-резонансную томографию, ультразонографию забрюшинного пространства; цистоскопию с биопсией.

3. При саркоме  конечностей — компьютерную и/или  ультразвуковую томографию опухоли.  Компьютерную томографию головного  мозга (так как эти опухоли  часто метастазируют в эту  зону). Биопсию регионарных лимфатических узлов.

4. При опухолях  туловища — магнитно-резонансную  томографию позвоночника или  миелографию, при наличии симптомов  сдавления спинного мозга.

5. При рабдомиосаркоме  брюшной полости — компьютерную  и/или ультразвуковую томографию  печени. 

При определении границ распространения мягкотканных сарком, особенно при их локализации в параменингеальных зонах, заметное преимущество перед компьютерной томографией имеет магнитно-резонансная томография. Кроме того, этот метод позволяет определять вовлечение в опухолевый процесс сосудов без использования контрастных методов исследования. Однако наличие костного разрушения более точно определяется с помощью компьютерной томографии.