Опухоли мягких тканей

Для морфологической  верификации диагноза обязательно  выполняется аспирационная или  эксцизионная биопсия. Первая помогает установить злокачественный характер новообразования, но редко позволяет определить подтип саркомы, а полученный при этом объем тканей недостаточен для проведения дополнительных биологических методов исследования. Поэтому предпочтение отдается второму виду биопсии. Иногда при выполнении биопсии опухоль полностью удаляется, особенно когда хирург не подозревает ее злокачественного характера и операцию нельзя считать радикальной, т. к. всегда имеется опасность оставления микроскопических остатков опухоли. Выполненное срочное исследование удаленных тканей помогает в некоторых случаях решить вопрос о повторной эксцизии, если она выполнима. 

Как уже указывалось, целью первичного оперативного вмешательства  является радикальное некалечащее  удаление опухоли. 

Калечащими операциями являются те, при которых остаются большие косметические и функциональные дефекты. К ним относятся следующие: экзентерация орбиты, тотальная цистэктомия или вагинэктомия, пневмонэктомия, экстерпация прямой кишки, ампутация конечности или широкое иссечение ее тканей с большими нарушениями функции. Сохранные операции — это лобэктомия легкого, частичная резекция кишки или печени, нефрэктомия, частичная резекция мочевого пузыря, удаление одного яичка или яичника, ампутация пальца. Простое иссечение опухоли может оцениваться как радикальное вмешательство, если при микроскопическом исследовании по краям разреза не находят злокачественных клеток. 

В настоящее  время продолжает обсуждаться вопрос в отношении возможности первоначального  сохранного удаления опухоли, возможно с микроскопическими ее остатками. Ряд исследователей полагает, что если имеется возможность иссечения новообразования с минимальными функциональными нарушениями даже в пределах тканей, имеющих микроскопические его остатки, то необходимо это сделать. 

При этом предполагается успешное послеоперационное облучение  этих остатков. Другие рассматривают  в этой ситуации возможность использования  химиотерапии с целью уменьшения размера новообразования и выполнения после этого повторной опера­ции  в пределах здоровых тканей. 

Лучевая терапия 

Совершенствование лучевой терапии, связанное, прежде всего, с улучшением технических  средств для подготовки к лучевому лечению и для облучения, позволяет  подводить высокие дозы к опухоли (60—65 Гр) с использованием широких полей. При этом местное излечение рабдомиосаркомы может быть получено в 90% случаев, но с довольно выраженными изменениями нормальных тканей в отдаленные сроки наблюдения. Рост знаний о клинических и биологических особенностях рабдомиосаркомы у детей позволил пересмотреть ряд тактических вопросов ее лечения и, в частности, определить новые подходы к использованию ионизирующих излучений. Так, в результате многолетних рандомизированных исследований (IPS-1) было получено, что у больных I группы добавление к послеоперационной химиотерапии облучения не ведет к улучшению результатов лечения. Однако в более поздних исследованиях (IPS-2) установили, что у аналогичных больных, имеющих неблагоприятные морфологические формы опухоли и/или локализацию их на конечностях, число местных рецидивов значительно выше у пациентов, получивших после операции только химиотерапию. Аналогичные результаты были получены в Германии (CWS-81) — 5 лет без рецидива наблюдалось 60% больных после химиолучевого лечения и только 12% — после химиотерапии (Treuner et al., 1989). 
 
 

Химиотерапия 

Рабдомиосаркома относится к химиочувствительным  новообразованиям. Отмечена высокая  ее чувствительность к ряду химиопрепаратов, таких как винкристин (59%), циклофосфамид (54%), адриамицин (31%), актиномицин-Д (24%) и DTIC (11%) (Green, Jaffe, 1978). Позднее была отмечена чувствительность этих опухолей к другим препаратам: цисплатине (Ваши et al., 1981), этопозиду (Schniall, 1982), ифосфамиду (Stuart-Harris et al., 1982), высокодозному метотрексату (Bode, 1986) и мелфалану (Horowitz et al., 1988). В последние годы наиболее широко используются комбинации двух, трех и четырех лекарственных препаратов (табл. 37).

Maurer et al. (1988, 1991) отметили 30% полных клинических ремиссий  заболевания после 6—8 недельной полихимиотерапии, проведенной по схеме VAC + адриамицин.

Ряд авторов  рекомендуют после выполнения первичной  терапии системную полихимиотерапию по схеме VACA, которая повторяется  в I—Ill клинических группах. У больных IV группы и детей, у которых первый курс оказался малоэффективным, циклофосфамид заменяют на цис-платин (120 мг/м2 3-й день 1-й и 7-й недели).

В дальнейшем противоопухолевая  лекарственная терапия у больных I и IIА клинических групп состоит  из 6 перемежающихся курсов по схеме VA с 3-х недельными интервалами. У детей IIB и III группы проводятся два цикла по схеме VACA, а затем 6 циклов по схеме VAC. 

В IV клинической  группе адриамицин заменяется на этопозид (150 мг/м2 1-3 дни 1-й и 7-й недели третьего цикла схемы VACA). Лечение длится 36 недель для больных I и НА групп и 56 недель для больных групп IIB, III и IV. 

Позднее были предложены новые схемы полихимиотерапии (Carli et aL, 1992)  

Была отмечена высокая эффективность схем полихимиотерапии, содержащих ифосфамид (полная регрессия  или уменьшение объема опухоли на 2/3 была у 71% детей). Далее была найдена зависимость эффекта лечения от дозы этого препарата. Так, после предоперационной полихимиотерапии по схеме VA1A, в которой доза ифосфамида достигла 10 г/м2, значительная или полная регрессия опухоли наблюдалась в 83% случаев; если доза этого препарата была 6 г/м2, аналогичный эффект был в 68% (Carii et aL, 1991). Otten et al. (1989) доложили о высоком числе полных регрессий сарком после противоопухолевой лекарственной терапии по схеме IVA (59% в течение года).

Интратекальная  химиотерапия, включающая метотрексат  или комбинацию последнего с цитозин-арабинозидом и гидрокортизоном, использовалась Maurer et al. (1991) вместе с облучением головного  мозга у больных с поражением менингеальных оболочек, признаками разрушения костей основания черепа, с параличом черепных нервов и интракраниальной инвазией опухоли. Однако значимость такой химиотерапии еще не ясна.

В последних  сообщениях обсуждаются проблемы повышения  интенсивности полихимиотерапии путем увеличения доз противоопухолевых препаратов (De Vita, 1986). При этом полагают следующее:

— совместное использование  большого числа эффективных противоопухолевых  препаратов и преодоление лекарственной  резистентности;

— использование  химиотерапевтических схем, включающих препараты в высоких дозах. 

Основываясь на этих концепциях, лекарственное лечение, как первоначальный этап мультимодальной  терапии, применяется с целью  достижения максимального эффекта  для снижения роли других более агрессивных  методов местного лечения опухоли (умень­шение объема операции, отказ от лучевой терапии). Так, например, в исследовании SIOP (МММ-89) рекомендуется продолжать начальную химиотерапию до тех пор, пока на нее имеется реакция опухоли. Оперативное вмешательство или лучевая терапия прово­дятся только у больных с неполной регрессией рабдомиосаркомы после химиотерапии. Однако из этого правила исключаются больные с опухолями параменингеальной области, у которых облучение обязательно проводится на 40-й день после лекарственной те­рапии и в возрасте 3-х лет и старше. 

В общем, почти  все исследователи считают, что  интенсивная химиотерапия (IVA или VAIA) должна проводиться до достижения возможности  выполнения органосохранной операции. Некоторые из них полагают, что  лучевое лечение (проводимое с использованием гиперфракционирования) должно проводиться у всех больных, если у них не было отмечено полной регрессии рабдомиосаркомы после 6-недельной первичной химиотерапии. Облучение обычно рекомендуют начинать на 7-й неделе в дозах, величина которых зависит от степени регрессии опухоли после лекарственной терапии. Другие онкологи предлагают обязательно после первичной химиотерапии проводить повторное оперативное вмешательство на 9-й неделе после ее завершения с целью радикального удаления остаточной опухоли или гистологического подтверждения полного местного излечения опухоли. В последних случаях облучение не проводится, и этим больным продолжают только противоопухолевое лекарственное лечение. У всех детей химиотерапия дополняется облучением, которое сейчас проводится с использованием методики гиперфракционирования. Оно начинается с 11-й недели после окончания лечения. И здесь величина дозы излучения выбирается в зависимости от эффективности химиотерапии (Carli et al., 1992). 

 В исследовании IPS-111 использовали комбинацию из 7 химиопрепаратов (винкристин, актиномицин-Д, циклофосфамид, адриамицин, цис-платин, этопозид (вепезид), имидазол-карбоксимид (ДТУС). Ионизирующее излучение применялось у всех больных, кроме пациентов I клинической группы с благоприятной гистологией (Maurer et al., 1989). В план лечения также включались повторные оперативные вмешательства для определения эффективности лечения и радикального удаления остаточной опухоли. Весь курс лечения длился в пределах 1—2 лет в зависимости от клинической группы и морфологического строения саркомы.

Для примера  можно привести основную схему плана  лечения больных рабдомиосаркомой, предложенную в программе SIOP (ММТ-89) (рис. 51).

Необходимо привести некоторые общие рекомендации по лечению больных детей с рабдомиосаркомой некоторых локализаций.

Орбита. При опухолях этой локализации оперативное вмешательство  обычно ограничивается биопсией. Удаление регионарных лимфатических узлов  обычно не производится. Основным методом лечения является химиолучевая терапия. Особое внимание необходимо уделять предупреждению поздних повреждений, связанных с лечением.

Параменмнгеальная область головы и шеи. Первичное  оперативное вмешательство заканчивается биопсией (только в некоторых случаях возможна эксцизия опухоли при повторной операции). Лучевое лечение начинается после окончания 6—10-недельной начальной химиотерапии. Облучение головного мозга показано у больных с признаками интракраниального роста рабдомиосаркомы. В других случаях в зону облучения включают основание черепа и весь объем опухоли с 2-3 см прилежащих нормальных тканей. Полагают, что облучение необходимо проводить у детей в возрасте старше 3-х лет. У детей младше предпочтение отдается более интенсивной химиотерапии.

Мочевой пузырь — простата. При планировании лечения  больных рабдомиосаркомой этой локализации  максимальные усилия должны быть направлены на сокращение опухоли мочевого пузыря и уменьшение объема и дозы излучения  при лучевом лечении. Степень регрессии первичной опухоли на начальную химиотерапию (обычно через 6 недель) определяет план последующего лечения. Дети, у которых достигнута морфологически подтвержденная полная регрессия опухоли после химиотерапии (+ сохранная операция), в дальнейшем получают только лекарственную противоопухолевую терапию.

Облучение небольших  объемов мишени, лучше с использованием контактных методов, показано при наличии  остаточной опухоли, определяемой либо после микроскопического исследования тканей, либо макроскопически при цистоскопии. Необходима, по-видимому, максимально возможная протяженность химиотерапии, пока она оказывает положительный эффект, а если такой не наблюдается, возможен переход ко второй линии лекарственного лечения до выполнения калечащей операции. 

Результаты лечения

Адекватно проведенное  лечение позволяет достигать  полного местного излечения опухоли  у 80—83% больных рабдомиосаркомой. При  этом более 5 лет живут 70% детей без  признаков рецидива — 63%. Наилучшие  результаты получены при лечении больных I и ПА клинических групп (86% живы в течение 5 лет). Более низкая продолжительность жизни регистрируется среди больных рабдомиосаркомой, имеющей метастазы в регионарные лимфатические узлы (3 года прожило 54% детей). Наихудший прогноз заболевания у больных с IV клиническое стадией. 

Омская  государственная медицинская академия

Кафедра  Онкологии с курсом лучевой терапии

Зав.кафедрой профессор д.м.н. В.К. Косенок

Преподаватель ассистент к.м.н. А.С. Марьенко 
 
 
 

Реферат на тему опухоли мягких тканей. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнил  студент 531 группы  

Педиатрического факультета

Сакпан  Владимир Владимирович 
 
 

Омск 2011