Особенности травм костей и мягких тканей у детей

 

Государственное Образовательное Учреждение

Высшее  Профессиональное Образование

Петрозаводский  Государственный Университет

 

 

Медицинский факультет

Кафедра педиатрии и детской хирургии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

ПО  ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

 

На тему: Особенности травм костей и мягких тканей у детей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил:

 

 

 

 

- Петрозаводск -

- 2013 -

 

 

 

Для каждого возрастного  периода детства характерны определенные повреждения, что связано с особенностями  психофизического развития ребенка  данной возрастной группы. В первые годы жизни преобладают бытовые  повреждения, из них одну треть составляют ожоги и только пятую часть  — переломы костей. В школьном возрасте увеличивается частота уличных, (транспортных и нетранспортных) травм.

 У детей травма  отличается не только механизмом  возникновения, что обусловлено  необыкновенной подвижностью и  любознательностью ребенка, но  и проявлениями возникших нарушений,  сроками заживления, исходами. Это  связано прежде всего с анатомическими и физиологическими особенностями детского организма, очень интенсивными восстановительными процессами. Методы лечения переломов и вывихов у детей и взрослых существенно различаются.

 

Анатомо-физиологические особенности.

 Особенности анатомического  строения костной системы детей  и ее физиологические свойства  обусловливают возникновение некоторых  видов переломов, характерных  только для детского возраста. Как известно, маленькие дети  часто падают во время подвижных  игр, но это относительно редко  сопровождается переломом костей, что объясняется меньшей массой  тела и хорошо развитым покровом  мягких тканей ребенка, а, следовательно,  ослаблением травмирующей силы  при падении. У ребенка кости  тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у  взрослых переломы костей при  падении встречаются чаще. Эластичность  и гибкость определяются относительно  меньшим содержанием минеральных  солей в костях ребенка, а  также повышенной растяжимостью  надкостницы, которая у детей  отличается большей толщиной  и обильным кровоснабжением. Надкостница  формирует, таким образом, эластичный  футляр вокруг кости, который  придает ей большую гибкость  и защищает ее при травме.

Кости детей покрыты  относительно толстой и плотной  оболочкой — надкостницей, которая  также служит источником костеобразования и очень хорошо снабжается кровью. При переломе надкостница легко  отслаивается, а когда она повреждена, то ее части могут оказаться между  отломками и стать препятствием для точного сопоставления отломков.

 В связи с особой  эластичностью надкостницы форма  излома кости у детей иная, чем у взрослого человека. Встречаются  продольные расщепления кости,  характерны небольшие надломы  без смещения и вколоченные  переломы, когда одна часть кости  внедряется в другую. Плотная  эластичная надкостница часто  удерживает отломки от смещения, и такие переломы напоминают  сломанный зеленый ивовый прут. Врачи иногда называют такие  переломы «по типу зеленой  веточки».

Наличие широкого эластичного  росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надлом и перелом  по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при  повреждении диафизов предплечья, кость  слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального  слоя, а по вогнутой сохраняется  нормальная структура.

Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.

Кости детей тонкие, но содержат больше органических веществ, что делает их упругими, гибкими. Суставные  отделы костей конечностей состоят  преимущественно из хрящевой ткани, которая служит материалом для последующего костеобразования. У взрослого человека тонким хрящевым слоем покрыты лишь трущиеся поверхности. Преобразование хряща в костную ткань происходит постепенно в процессе роста ребенка  — в течение всего детства.

 Между суставной  частью кости, которая располагается  в полости сустава, и самой  костью расположена так называемая  ростковая зона. Она присутствует  и около различных костных  выростов, к которым прикрепляются  связки, сухожилия и т. д. Эти  хрящевые прослойки обеспечивают  рост костей в длину и существуют  до окончания роста человека.

 Хрящевые структуры  не подвержены переломам из-за  своей высокой эластичности, амортизационной  способности и однородного строения. А вот переломы — отрывы  костей по ростковой зоне —  встречаются достаточно часто,  и только у детей. Такие переломы  трудны для выявления, поскольку  хрящевая ткань не видна на  рентгеновских снимках, они требуют  точного сопоставления, иначе  нарушается функция ближайшего  сустава. Отрывы костей по ростковой  зоне «заменяют» у детей вывихи  суставов. Однако это не значит, что сама хрящевая ткань не повреждается при механическом воздействии. В результате травмы хрящ может перемещаться, рассасываться, менять свое содержание и свойства. Последствия таких нарушений весьма чувствительны для организма: это и укорочения конечностей, и нарушения формы костей, и ограничения подвижности в суставах. Остеохондрозы, артрозы, остеохондропатии — все эти состояния имеют в своей основе патологические изменения хрящевой ткани.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие  от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность  и служат для прикрепления мышц и  связок. Отрыв апофиза по линии  росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелка плечевой кости.

Особенностью повреждений  связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.

Кость способна восстанавливаться  полностью через этап образования  костной мозоли без каких-либо рубцов. Толчком для образования костной  мозоли служат продукты разрушения тканей в месте перелома. Выраженность костной  мозоли зависит от точности сопоставления  отломков и жесткости их удержания. Высокая восстановительная способность  костно-хрящевой ткани у детей  и последующий рост костей в длину и ширину делают возможным оставлять так называемые «допустимые смещения», которые самостоятельно исправляются с течением времени.

 Переломы костей  верхней конечности у детей  случаются гораздо чаще, чем других  костей. Те же особенности строения  в сочетании с эластичностью  капсулы и связок предохраняют  ребенка от вывихов, которые  у детей до 5 лет практически  не наблюдаются: на 10 переломов  приходится только один вывих.  Однако общее число переломов у детей выше, чем у взрослых, и это расплата за необыкновенную подвижность и неопытность ребенка. Наиболее распространены у детей переломы предплечья и локтевого сустава, среди вывихов — вывихи костей предплечья, подвывих или вывих головки лучевой кости. Наблюдаются и так называемые переломо-вывихи, то есть сочетания перелома и вывиха. К ним относятся вывихи костей предплечья с отрывом участка плечевой кости или перелом локтевой кости в нижней части с вывихом головки лучевой кости в локтевом суставе.

Травматические вывихи костей у детей встречаются редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и  капсульно-связочного аппарата. Соотношение вывихов к переломам костей конечностей составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения, который приводит у взрослых к травматическому вывиху, у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с физисом. При неполном смещении кости в суставе наблюдается подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2—4 лет.

Обязательной задачей  врача-травматолога является устранение смещения суставных отделов костей по линии ростковых зон, смещения отломков и вокруг собственной оси, а также недопустимо больших  угловых смещений. Эта процедура  болезненна и выполняется под  наркозом.

 У детей редко  имеют место открытые переломы, когда повреждена кожа над  местом излома и есть угроза  внесения в кость инфекции  с последующим развитием остеомиелита (воспаления костной ткани). Еще  реже наблюдаются огнестрельные  (всегда инфицированные) ранения  костей и суставов. Воспаление  при переломах чаще представляет  собой осложнение лечения и  развивается через 5-7 дней после  попадания инфекции. При лечении  таких инфицированных переломов  обязательно используют антибиотики. 

 Любая травма является  повреждением всего организма  как единой целостной системы,  для восстановления которой включаются  абсолютно все защитные силы. Поэтому повреждение костей сопровождается  местными и общими симптомами, которые отличаются от таковых  у взрослого человека. В большинстве  случаев состояние ребенка при  переломах и вывихах костей  удовлетворительное. Тяжелое или  крайне тяжелое состояние с  проявлениями травматического шока  имеет место при множественных  переломах или при их сочетаниях  с травмой внутренних органов,  головного мозга. 

 Особое внимание надо уделять тому, при каких условиях произошла травма, а также жалобам ребенка, положению и форме травмированной конечности, ее подвижности. Следует помнить, что дети, особенно младшего возраста, не всегда могут четко рассказать, что с ними произошло, не способны точно локализовать боль. Общение с ребенком еще более затруднено из-за общей реакции: крика, плача, беспокойства, повышенной температуры. Травмированный ребенок ищет защиты, поэтому взрослый человек должен держать себя в руках, выглядеть уверенным и спокойным, не паниковать, по возможности успокоить и ребенка. Не следует сразу пытаться рассматривать, трогать пораженную конечность. Всем своим видом и поведением нужно показать ребенку, что скоро ему окажут помощь и все закончится хорошо.

 Надо постараться  определить сопутствующие нарушения  и объем местных повреждений  — ссадины, раны, кровотечения, оценить  адекватность реакции ребенка  на повреждение, в том числе  ощупыванием здоровой конечности.

 

Клиника травм у детей.

 Клинические признаки  переломов и вывихов костей  можно разделить на вероятные и достоверные. К первым относятся боль, припухлость, кровоподтек, гематома, деформация, нарушение функции, ко вторым — ощущение хруста костных отломков в месте перелома и появление несвойственной там подвижности, нарушение нормального соотношения костных ориентиров сустава. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.