Особенности травм костей и мягких тканей у детей

 У детей сроки  сращения костей гораздо короче, чем у взрослых. Чем младше  ребенок, тем быстрее у него  срастаются кости. 

При выборе метода лечения  у детей и установлении показаний  к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность  самоисправления некоторых видов деформаций в процессе роста ребенка. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. При повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция  оставшегося смещения происходит тем  лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование  смещенных костных фрагментов у  новорожденных. У детей в возрасте младше 7—8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1—2 см и по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конечности. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.

При хорошем анатомическом  сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее.

Закрытая репозиция  с иммобилизацией в гипсе и  методы вытяжения не всегда дают желаемый анатомический и функциональный результат, а в некоторых случаях  консервативное лечение не эффективно. Оставшееся смещение может вызвать  нарушение функции конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые  виды внутри- и околосуставных переломов  со смещением и ротацией костных  отломков. Неустроенное смещение даже небольшого костного отломка при  внутрисуставном переломе может  привести к блокаде сустава и  вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности. В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности.

 В некоторых случаях  с целью сопоставления отломков  используют вытяжелие. Это в первую очередь относится к переломам костей нижней конечности. Вытяжение или проводится до полного сращения перелома, или сменяется методом фиксации после начала образования костной мозоли.

 Активно-хирургическое, или оперативное, лечение

Показания к активно-хирургическому, или оперативному, лечению в следующих случаях:

• при переломах со смещением, которые невозможно сопоставить  и лечить консервативно;

 • при безуспешности  консервативного сопоставления  отломков, в том числе при попадании  мягких тканей между отломками,  а также при недопустимых их  смещениях;

 • при переломах,  консервативное лечение которых  может привести к очень плохим  результатам, например при переломах  по ростковой зоне со смещением;

 • при переломах  с замедленной консолидацией,  влияющих на функцию конечности;

 • при повреждениях  сосудисто-нервного пучка или  угрозе его повреждения при  консервативном лечении больного;

 • при множественных  переломах с затрудненным консервативным  лечением;

 • при переломах  у детей с пороками развития  конечности или ее укорочении. В этом случае лечение перелома  сочетается с исправлением деформации  или одновременным удлинением  конечности;

 • при открытых  переломах костей;

 • при комбинированных  травмах, например при сочетании  перелома с ожогом.

Оперативное вмешательство  при переломах костей у детей  показано также в случаях, если повторные  закрытые репозиции не имели успеха, а оставшееся смещение относится  к категории недопустимых; при  интерпозиции мягких тканей между отломками; при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно  срастающихся и неправильно сросшихся  переломах, если остающееся смещение угрожает стойкой деформацией или тугоподвижностью сустава.

Открытую репозицию  у детей производят с особой тщательностью  с использованием щадящего оперативного доступа, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов.

Для соединения костных  отломков наряду с традиционными  методами фиксации, такими, как спицы  Киршнера, Бека, шовный материал, костными штифтами из ауто-, гомо- и гетерокости, в настоящее время используют внутренние (металлические пластины, шурупы) и наружные фиксаторы (спицевые и стержневые аппараты).

Использование в травматологии  детского возраста металлоконструкций позволяет наряду с абсолютной стабильность костных фрагментов проводить местное  лечение поврежденные мягких тканей, раннюю реабилитацию поврежденной конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.

Накостный остеосинтез  металлическими пластинами целесообразно  использовать у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени и т. п. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это исключает развитие постиммобилизационных осложнений: контрактур суставов, мышечной гипотрофии и т. д.

При лечении открытых переломов со значительным повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Г. А. Илизарова. Данная конструкция обеспечивает надежную фиксацию отломков, оставляя доступными для местного лечения поврежденные мягкие ткани. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии.

Применение стержневых аппаратов внеочагового остеосинтеза целесообразно при переломах костей нижних конечностей, при переломах проксимальных сегментов конечностей (плечевая, бедренная кость), когда использование аппарата Илизарова технически затруднено. Стержневые аппараты могут быть использованы в качестве временной фиксации костных отломков при сочетанных травмах, когда, например, перелом бедренной кости сопровождается повреждением внутренних органов или тяжелой черепно-мозговой травмой. В таком случае выполненный остеосинтез перелома позволяет отложить костнопластический этап операции, обеспечив возможность проведения неотложных хирургических вмешательств на внутренних органах и головном мозге. В настоящее время в практике травматологов-ортопедов используются также комбинированные спицестержневые конструкции.

Использование металлических  стержней и гвоздей для интрамедуллярного  остеосинтеза, способных повредить  эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей при отсутствии других возможностей остеосинтеза.

 В процессе лечения  необходимо постоянно контролировать  состояние сосудов и нервов  пораженной конечности. Уже со 2-3-го  дня используются методы физиолечения, позволяющие уменьшить боль и отек, а также лечебная физкультура свободных от фиксации отделов конечностей. В настоящее время широко применяются медикаментозные средства для улучшения процессов сращения переломов и восстановления микроцнркуляции крови в пораженной конечности. Комплексное восстановительное лечение может проводиться в реабилитационных центрах под контролем врача-реабилитолога.

Сроки консолидации переломов  у детей значительно короче, чем  у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем  дольше она срастается.

Сроки консолидации, а, следовательно, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, проживающих в экологически опасных  зонах, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности  фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной  нагрузке могут возникнуть вторичные  смещения костных отломков и повторный  перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах.

Несросшиеся переломы и  ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная  консолидация области перелома может  наблюдаться при недостаточном  контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных  переломов на одном и том же уровне, так как в результате нарушения  кровообращения срастание перелома происходит за счет образования фиброзной  ткани без ее оссификации.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение  показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе.

Лечебная физкультура  должна быть щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при, внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура  способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к  оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребенка можно выполнить массаж мышц, не касаясь области перелома.

Переломы костей верхней  конечности составляют 84%, а нижней — 16% от всех переломов костей конечностей  у детей. Показания к оперативному вмешательству при переломах  костей у детей ограничены и составляют лишь 5% по отношению ко всем больным  с переломами, находящимся на стационарном лечении, в то время как у взрослых этот показатель выше (от 30 до 50 %).

Осложнения

Травма сосудисто-нервного пучка является тяжелым сопутствующим  повреждением при переломах костей конечностей у детей.|

Травматические повреждения  периферических нервов условно делят  на три группы: полный и частичный  анатомический перерыв и внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (травматический неврит). В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечается функциональное тяжелое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва в начале острого периода. Затем выявляются просветления в объеме проводимости нерва за счет рассасывания геморрагии и ликвидации воспалительной реакции, однако возможно ограничение проводимости нерва за счет развития эндоневральных рубцов на месте бывшего кровоизлияния. Повреждения нерва, таким образом, могут быть различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2 — 3 нед после травмы не является доказательством его анатомического перерыва.

Особенности клинической  симптоматики зависят от места повреждения  и степени поражения отдельных  нервов и являются для каждого  из них типичными. В детском возрасте наиболее часто сопутствующее повреждение  нервных стволов отмечается при  над - и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов. При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне — на концах трех средних пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид «обезьяньей лапы». При поражении локтевого нерва у больного развивается •когтистая кисть» за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти. При травме лучевого нерва наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти.

Ранение кровеносных  сосудов относится к группе тяжелых  повреждений в первую очередь  из-за кровопотери, которая может  привести к летальному исходу до оказания квалифицированной помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает  при переломах костей. Знание локализаций  переломов, чаще других сопровождающихся повреждением крупных сосудов, позволяет  своевременно заподозрить травму артерии  или вены и принять необходимые  меры.

Клиническая картина  при повреждении магистральных  сосудов складывается из общих и  местных проявлений. Общие изменения  зависят от объема и скорости кровопотери  и проявляются клинической картиной острой анемии и геморрагического шока. К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего кровотечения. Клиническими признаками могут быть отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи, снижение температуры в травмированной конечности, нарушение чувствительности и движения, нарастающая (через 6—8 ч) мышечная контрактура и др.

При оказании помощи больным  с повреждением магистральных сосудов  следует помнить о значении фактора  времени, так как от этого зависят  судьба поврежденной конечности и, возможно, жизнь больного.

В зависимости от интенсивности  наружного кровотечения, локализации  раны и обширности повреждения применяют  следующие способы остановки  кровотечения: прижатие кровоточащего  сосуда в месте повреждения к  нижележащим костным образованиям с помощью давящей повязки; пальцевое  прижатие артерии на протяжении, остановка  кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; придание поврежденной конечности приподнятого положения по отношению  к туловищу; круговое сдавление конечности жгутом (при отсутствии эффекта от давящей повязки) на срок не более 2 ч. В качестве кровоостанавливающего жгута можно использовать пневматическую манжету с давлением 250 — 300 мм рт. ст.

Восстановление поврежденного  магистрального сосуда должно производиться как можно раньше и может быть осуществлено с помощью сосудистого шва или пластики с использованием микро -; хирургической аппаратуры. При переломе конечностей, осложненном повреждением магистрального сосуда, первоначально выполняется операция остеосинтеза, а затем сосудисто-пластический этап.

Полная, продолжающаяся около суток ишемия конечности заканчивается  гангреной. Неполная или менее продолжительная, ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизировавшиеся волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре. Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманом (1881). Одними из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькмана у детей, являются наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля за больным в ближайшие 24—48 ч после перенесенной травмы.