Особенности травм костей и мягких тканей у детей

Проявления переломов  и вывихов конкретной локализации  имеют свои особенности. Кроме осмотра  и ощупывания, с целью установления диагноза иногда применяют поколачивание, особенно при переломах позвоночника, измерение длины и окружности поврежденного участка конечности и пр.

При переломах определяется деформация конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают  боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а  от определения патологической подвижности  и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание  ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может явиться  дополнительным шокогенным фактором.

Симптомы, характерные  для перелома, могут отсутствовать  при надломах (перелом по типу «ивового прута»). В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры  поврежденной конечности, которую щадит  ребенок, остаются неизмененными, и  лишь при пальпации определяется болезненность на ограниченном участке  соответственно месту перелома. В  подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

В ряде случаев при  переломах костей у детей особенностью клинической картины является общая  реакция на повреждение в виде гипертермии в первые дни после  травмы от 37 до 38 °С, что связано с всасыванием содержимого посттравматической гематомы.

Диагностика переломов  костей у детей затруднена при  определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смешение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике  чаще наблюдаются у детей до 3-летнего  возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая  клетчатка, затрудняющая пальпацию, и  отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению ее функции.

Припухлость, болезненность  и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температуры  тела, иногда симулируют течение воспалительного  процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое исследование.

В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах.

 Всегда надо обращать  внимание на окраску кожных  покровов на периферии от травмы, в области кисти и стопы,  проверить подвижность пальцев.  Выраженное побледнение, «мраморность»  рисунка, застойно-синюшный оттенок кожи в сочетании с отсутствием любых движений могут быть обусловлены повреждением крупных сосудов или нервов. О серьезном повреждении свидетельствует и отсутствие пульса на верхней конечности в типичном месте, на лучевой артерии, исчезновение пульса на тыльной поверхности стопы или в подколенной области, а также нарушение чувствительности кожи или ощущение «мурашек», неприятного жжения, покалывания. В таких случаях следует как можно скорее обратиться за врачебной помощью и сделать все возможное, чтобы быстрее доставить ребенка к врачу травматологического отделения хирургического стационара. Это относится и к повреждениям, которые сопровождаются обильным наружным кровотечением или нарушением жизненных функций организма.

 Всегда надо определить, не нарушено ли кровоснабжение  периферических отделов конечности.

 В типичных случаях  диагностика переломов или вывихов  не сложна, поскольку есть указание  на травму и присутствуют все  признаки перелома или вывиха. Особенность диагностики травм  у маленьких детей состоит  в том, что они имеют большое  количество мягких тканей и  у них часто отсутствует смещение  отломков при поднадкостничных или вколоченных переломах. Все это затрудняет выявление перелома методом осмотра и ощупывания, а точные сведения о происшедшем получить бывает очень трудно. Достоверно определить повреждения костей и суставов можно только при рентгенологическом обследовании пораженной конечности в двух проекциях с захватом ближайшего сустава. В особо трудных, сомнительных случаях делается рентгеновский снимок и здоровой конечности для сравнения индивидуальных размеров и соотношений костных ориентиров. На основании рентгенограмм можно судить о характере перелома и смещении отломков костей, наличии одного или нескольких осколков, сопутствующих нарушениях. Только с учетам данных рентгенограмм можно строить правильный план лечения больного ребенка.

Первая помощь.

 Оказание первой  помощи ребенку при травме  проводят по общим правилам  травматологии.

 Первое, что надо  сделать при переломе, — обезболить  и иммобилизировать место травмы. Иммобилизация — это придание неподвижности поврежденному участку, что значительно уменьшает болевой синдром. Временную иммобилизацию конечности можно осуществить, прибинтовав руки к туловищу, поврежденную ногу к здоровой ноге или используя такие подручные средства, которые обеспечат неподвижность места перелома и позволят транспортировать больного. Это могут быть доски, палки, лыжи и пр.

 При фиксации перелома  иммобилизации обязательно подлежат  два смежных с переломом сустава. 

 Далее, если в  этом есть необходимость, следует  произвести обработку ран и  остановить кровотечение. Наложение  повязок при ранах, кровотечениях  производят незамедлительно, не  дожидаясь прибытия врача. 

 При тяжелом общем  состоянии ребенка надо оставить  его в лежачем положении до  прибытия врача или при неподвижном  положении конечностей и туловища  транспортировать пострадавшего  в ближайшее медицинское учреждение.

 Даже подозрение  на шок требует согревания  больного и проведения эффективного  обезболивания. До прибытия врача  следует дать ребенку какой-либо  анальгетик — баралгин, анальгин, пенталгин и т. п. Хорошее обезболивание достигается в таких случаях, с целью анальгезии используются инъекции 1%-ного раствора промедола, трамала, баралгина или 50%-ного раствора анальгина. Для усиления обезболивания врачи иногда вводят раствор димедрола или супрастина в дозировке, соответствующей возрасту пострадавшего.

 В большинстве  случаев дети с переломом не  только могут передвигаться самостоятельно, но им не требуется и специальная  экстренная помощь, особенно если  речь идет о верхней конечности. Не надо только откладывать  обращение к врачу. 

 При переломах  чаще всего в госпитализации  необходимости нет, большинство  больных успешно лечатся амбулаторно.  Ребенка необходимо положить  в больницу в тех случаях,  когда требуется репозиция перелома, то есть сопоставление отломков, когда имеет место повреждение  внутренних органов или комбинированная  (перелом и ожог) травма, а также  при осложненном инфекцией течении  травмы. Репозиция переломов у  детей производится под общим  обезболиванием (наркозом) в кратчайшие  сроки после травмы.

Лечение переломов и вывихов

Общие принципы лечения  переломов костей у детей. Лечение  у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и  вправление костей при вывихах, фиксирующие  гипсовые лонгеты и повязки, метод  лейкопластырного и скелетного вытяжения  и в некоторых случаях оперативное  вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят  от вида перелома. Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство  переломов лечат фиксирующей  гипсовой повязкой. Иммобилизацию осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевые ми бинтами.

 Консервативное лечение

 Лечебная тактика  при переломах в детском возрасте  может быть консервативной, то  есть без хирургического вмешательства,  активно-хирургической, когда при  лечении не обнажается линия  перелома, и оперативной — с  открытым сопоставлением отломков. Основной метод лечения переломов  у детей — консервативный. Принципы лечения больных с переломами и вывихами сводятся к следующему.

 • Оказание неотложной  помощи — обезболивание, иммобилизация,  рентгенологическое обследование, выбор оптимального способа лечения.

 • Обязательное  обезболивание перед началом  лечения.

 • Наиболее точное  сопоставление отломков.

 • Обеспечение  стабильности удержания отломков  костей до конца сращения перелома.

 • Раннее начало  функционального лечения — массажа,  лечебной физкультуры, физиолечения с целью восстановления движений в суставах.

 Остаются непреложными  три закона немецкого ортопеда  Беллера при лечении любых больных с переломами костей.

A. Хорошее сопоставление. 

Б. Полная иммобилизация.

B. Восстановление полного  объема движений.

 В детской практике  основными способами консервативного  лечения являются: фиксационный, функциональный (вытяжение) или их комбинации.

 Фиксационный способ  лечения заключается в наложении  повязок, удерживающих отломки  до полного сращения перелома  или обездвиживающих сустав после  вправления вывиха костей на  период рассасывания отека и  восстановления поврежденного капсулярно-связочного аппарата. Фиксирующая повязка должна захватывать два смежных с переломом сустава, быть удобной, не нарушать кровоснабжение и функции нервов конечности, быть эстетичной. Детям непосредственно после травмы не накладывают циркулярные гипсовые повязки, поскольку переломы и вывихи у них сопровождаются значительным отеком со стороны мягких тканей, что создает высокую опасность нарушения кровоснабжения в периферических участках. Как правило, в острый период используют гипсовые лонгеты, охватывающие 2/3 окружности конечности, и только через несколько дней лонгеты можно заменить циркулярными повязками.

Циркулярную гипсовую повязку  при свежих переломах у детей  не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека  со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности). В случае необходимости, если после спадения посттравматического отека повязка недостаточно фиксирует поврежденный сегмент конечности, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6—7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль за положением костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции.

Вытяжения применяют  при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при  переломах бедренной кости. В  зависимости от возраста, локализации  и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное  вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и вследствие этого со значительным смещением  костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования  по ходу проводимой спицы минимальная.

При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуется  одномоментная закрытая репозиция  под периодическим рентгеновским  контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка). В ряде случаев больному одновременно делают инъекцию раствора промедола из расчета 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни ребенка, но не более 1 мл)  Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц. Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.

При консервативном лечении  переломов через 4-5 дней после закрытого  сопоставления отломков делают контрольные  рентгеновские снимки. Выясняют, не произошли ли вторичные смещения, связанные с исчезновением отека  и появлением свободного пространства под гипсовой лангетой. Следующие рентгенологические снимки выполняют после снятия гипсовой повязки: на этих снимках хорошо видно, как срослись отломки. Срок ношения гипсовой повязки зависит от локализации перелома, его характеристики, тяжести и возраста ребенка.