Применение лечебной физической культуры при гипертонической болезни

Объективное исследование. При объективном  обследовании пациента любого возраста с подозрением на гипертоническую болезнь, прежде всего, должна быть установлена степень вовлечения органов-мишеней в патологический процесс и исключено симптоматическое повышение АД.

Измерение АД в пожилом возрасте. Измерение давления стало рутиной  процедурой медицинского работника  любого уровня. Но, тем не менее, оно  остается достаточно неточным методом  диагностики. Для представления  об истинном уровне АД требуются точные и многократное его измерения, так как имеется большая вариабельность АД в течение суток во время обычной дневной активности пациента и при отсутствии медикаментозной терапии. Существенная разница между отдельными измерениями АД в течение суток (до 40/50 мм. рт. ст.) может быть связана с влиянием целого ряда факторов: различным уровнем физической активности в момент регистрации АД, курением, беспокойством, перерастяжением мочевого пузыря, употреблением кофе, а также еще почти сотней различных причин, идентифицировать которые часто бывает невозможно. Поэтому, если ориентироваться только по нескольким, даже точным измерениям АД, может иметь место гипо- или гипердиагностика гипертензионных состояний. Есть единственный способ решения этой проблемы - многократное измерение АД и точное следование рекомендациям по его измерению.

Гипертензия «белого  халата». С возрастом число лиц, имеющих гипертензию «белого халата» увеличивается, и особенно среди пожилых больных с изолированной систолической гипертензией. Таким образом, до постановки диагноза гипертонической болезни в пожилом возрасте очень важно получить информацию об уровне АД в домашних условиях. В идеале медицинский работник должен иметь возможность проведения самоконтроля АД в домашних условиях, либо на несколько недель выдавая пациентам полуавтоматические или автоматические измерители АД, либо проводя однократное суточное мониторирование АД. Если уровень АД вне кабинета врача остается нормальным, то пациентам не ставится диагноз гипертонической болезни и не назначается медикаментозное лечение. В то же время им настоятельно рекомендуется изменить образ жизни и регулярно контролировать свое АД, так как со временем у них может развиться истинная артериальная гипертония.

Псевдогипертензия. Помимо высокой частоты «кабинетной» гипертензии  в пожилом возрасте часто встречается  псевдогипертензия. Она связана с тем, что при непрямом измерении в пожилом возрасте повышенная жесткость плечевой артерии препятствует ее сдавлению и сжатию. Поскольку для этого необходимо большее давление на манжет, манометр показывает более высокие цифры, чем истинный уровень, определяемый при его измерении прямым инвазивным методом. Считается, что псевдогипертензия встречается у 5% пожилых людей. Заподозрить наличие псевдогипертензии можно при резком несоответствии между значительным повышением АД и имеющейся скудной симптоматикой и особенно в случае появления симптомов гипотонии при «мягкой» антигипертензионной терапии. Для исключения псевдогипертензии используют прямое внутри-артериальное измерение АД или его регистрацию на пальце.

Лабораторное и инструментальное обследование

В соответствии с рекомендациями ВОЗ у большинства пациентов необходимо исследование: общего анализа мочи, глюкозы крови, креатинин крови, уровень электролитов, липидный профиль (холестерин, липиды высокой и низкой плотности, триглицериды) крови и снятие ЭКГ.

Лечение

Конечной целью лечения  АГ у пожилых пациентов является не снижение АД, а предотвращение тяжелых  и летальных осложнений гипертензии, тем не менее, реальным влиянием на эти процессы может быть именно снижение АД, причем задача лечения - снижение систолического АД до уровня менее 140 мм.рт.ст. Это объясняется тем, что для большинства пациентов пожилого возраста, в том числе с изолированной систолической гипертонией, оптимальным уровнем АД остается 140/85 мм. рт. ст., а для лиц с высокой степенью риска он должен быть еще ниже. Если при снижении систолического АД происходит дальнейшее снижение уже нормального диастолического АД, то это не должно стать причиной прекращения лечения.

Начинать лечение необходимо с изменение образа жизни независимо от того, будут ли назначены лекарства. Оно предполагает прекращение курения, снижение массы тела, умеренность в употреблении алкоголя, ограничение потребления соли (не более 5 г в день), оптимизацию физической активности, уменьшение действия хронических стрессов и вредных профессиональных факторов: шум, вибрация и др. - это первый шаг в борьбе с высоким артериальным давлением. Оно недооценивается из-за отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают регулярно приходить на медицинские осмотры и быстро забывают полезные советы, высок процент рецидивов курения, употребления спиртных напитков, переедания. Лица пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни.

Большое профилактическое значение имеет оптимизация физической активности с использованием физических упражнений, в которые вовлекаются большие группы мышц (ходьба, плавание, прогулки на лыжах и др.). Физическими упражнениями следует заниматься 4-5 раз в неделю, продолжительность занятий 30-40 минут. Предварительно необходима консультация лечащего врача с рекомендацией допустимого объема и характера нагрузки.

Однако только немедикаментозные методы не могут гарантировать достаточно быстрого снижения АД и адекватного контроля над ним у пожилых пациентов. Они должны предшествовать назначению фармакологических средств, обладающих гипотензивным действием.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни в пожилом возрасте имеет целый ряд особенностей как следствие некоторых особенностей патогенеза, так и, в большей степени, в силу множества типичных возрастных изменений.

Показания к проведению гипотензивной  терапии у лиц старших возрастных групп служат появление (или усиление) головной боли, головокружения, болей в области сердца, ишемических изменений на ЭКГ и снижение толерантности к физической нагрузке, сочетающихся с подъемом АД.

Лечение артериальной гипертонии, в том числе и ИСГ, должно проводиться по нескольким направлениям:

I. Гипотензивная терапия.

В настоящее время  для лечения больных с артериальной гипертонией в основном рекомендуются 7 классов препаратов (рекомендации ВОЗ, 1999 г.):

1. Бета-адреноблокаторы (атенолол, метапролол, пропранолол и др.).
2. Диуретики: тиазидовые, петлевые, калий сберегающие. Для постоянной антигипертензивной терапии используют преимущественно тиазидовые диуретики.
3. Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем, амлодипин и др.).
4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) - каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.
5. Блокаторы   a-адренергических   рецепторов   (празозон, доксазозин).
6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, вальсартан и др.).

II. Препараты центрального действия, представляющие разные   химические   соединения   (препараты   раувольфии, клофелин, допегит, гуанфацин, моксонидин). Из-за наличия   выраженных  побочных действий  препараты  раувольфии применяются редко и заменены более современными средствами, перечисленными выше.

Гипотензивная терапия, как правило, проводится неопределенно долго. При длительном адекватном контроле АД возможно снижение дозы или отмена одного из комбинируемых препаратов, особенно у пациентов, строго соблюдающих рекомендации.

Монотерапия эффективна лишь у 50% больных, поэтому следует  применять комбинированную терапию  антигипертензионными средствами. Начинают терапию небольшими дозами, постепенно их увеличивая. При отсутствии желаемого  гипотензивного эффекта назначают комбинированную терапию.

Целесообразно назначать  антигипертензивные препараты пролонгированного  действия, чтобы добиться равномерного гипотензивного эффекта в течение суток.

Назначаемые лекарства  не должны ухудшать течение сопутствующих заболеваний. Так, например, бета-адреноблокаторы не рекомендуют больным с бронхиальной астмой, выраженной сердечной недостаточностью. Кроме того, они не должны повышать уровень других факторов риска (диуретики в больших дозах усиливают нарушения углеводного обмена и гиперурекимию).

III. Гиполипидемическая терапия.

Коррекцию дислипидемии начинают с назначения диеты.

Общие рекомендации: уменьшить  употребление продуктов животного  происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца, сыр, колбасные изделия); животные жиры следует заменить растительными; увеличить потребление про дуктов растительного происхождения (овощи и фрукты, орехи, бобовые) и рыбных блюд. Лицам, имеющим избыточную массу тела, следует ограничить калорийность пищи до 1200-1800 ккал/сут.

Лекарственная терапия  препаратами гипохолестеринемического действия показана больным, у которых, несмотря на строгую диету в течение 6 месяцев, уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности остается высоким. Это обстоятельство нужно учитывать, поскольку терапия гиполипидемическими средствами должна проводиться неопределенно долго, практически пожизненно.

Используют следующие основные классы этих препаратов:

1. статины (симвастатин, ловастатин, правастатин и др.);
2. смолы - секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол);
3. никотиновая кислота и ее производные (эндурацин, ниацин);
4. фибраты (фенофибрат, гемфиброзин, ципрофибрат).

IV.Антиагрегационная терапия.

Применяют аспирин, аспирин  кардио, тиклид, курантил. Аспирин назначают в суточной дозе 1 мг/кг массы тела больного однократно утром. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда противопоказано применение аспирина, назначают курантил по 0.025 г 2-3 раза в день или тиклид 0.25 г 2 раза в день под регулярным контролем крови из-за опасности нейтропении.

Для коррекции психоэмоциональных расстройств, нарушений сна используют транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, снотворные препараты. В личных беседах медицинская сестра должна ориентировать пациента на практически пожизненную терапию.

Лечение гипертонических кризов

Гипертонический криз - клинический  синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, резким повышением артериального давления до индивидуально высоких величин, субъективными и объективными проявлениями  церебральных,  сердечно-сосудистых  и общевегетативных нарушений.

Основные факторы, приводящие к развитию гипертонических кризов:

• психоэмоциональные стрессовые ситуации;
• чрезмерное употребление поваренной соли;
• изменение погоды и колебания атмосферного давления;
• гипертонические кризы чаще регистрируются в весенние и осенние месяцы, реже - зимой и летом; к метеовлияниям более чувствительны больные с неврозами, астено-невротическими  реакциями;   страдающие  остеохондрозом шейного отдела позвоночника;
• у лиц пожилого и старческого возраста одной из часто встречающихся причин являются повторяющиеся эпизоды ишемии мозга, например, утренние гипертонические кризы при неудобном положении головы во время сна;
• прекращение  приема  клофелина  после  лечения  оптимальными дозами в течение 3 месяцев и дольше.

Клинические проявления:

1. У людей пожилого и старческого возраста часто отсутствует внезапное начало криза.
2. Симптомы криза развиваются постепенно в течение нескольких часов.
3. Отсутствуют   вегетативно-нервные   симптомы   (озноб, дрожь, ощущение жара и похолодание конечностей, потливость, эмоциональное напряжение).
4. Кризы проявляются упорной головной болью давящего, распирающего характера, ощущением тяжести в затылке, часто сопровождаются головокружением,    тошнотой, рвотой, нередко повторной.
5. Характерны нарушения зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, изменения цвета и четкости предметов или появлением сетки, тумана перед глазами.
6. Нарушение сознания характеризуется сонливостью, заторможенностью. Наряду с общемозговыми симптомами возможны локальные неврологические проявления в виде преходящей слабости конечностей, нарушений речи.
7. Часто наблюдаются парестезии: ощущение покалывания в руках, ногах, появление мурашек - церебральный криз.
8. Приступ сопровождается болями в области сердца, как правило, сжимающего, давящего характера, сердцебиением, ощущением перебоев, возможно появление одышки - кардиальный криза.
9. Кризы в пожилом и старческом возрасте протекают тяжелее, чем у лиц более молодого возраста.
10. Кризы у пожилых склонны к затяжному и рецидивирующему течению.

Лечение неосложненного гипертонического криза должно быть направлено на снижение АД. Предпочтительна  тактика замедленного (в течение 20-40 минут) снижения АД. Резкое его снижение приводит к нарушению кровообращения жизненно важных органов и развитию церебральной, коронарной или почечной недостаточности.

Исключительно  важно  обучать  пациентов  самостоятельно купировать гипертонический криз. Оно должно начинаться вовсе не на пике высокого АД. Криз, можно сказать, и обострение АГ, развиваются отнюдь не мгновенно. Лица, располагающие современным тонометром, могут наблюдать, как наряду с нарастающим ухудшением самочувствия (тяжесть в затылке, «тупая голова», нарушение зрения, неуверенность походки, тяжесть в области сердца и т.д.) в пределах часов, но не минут (!), происходит относительно медленное нарастание АД. И есть достаточно времени, чтобы купировать криз, не дав ему развиться. Опытный пациент знает гипотензивное действие на его «персональную» гипертонию клофелина и коринфара и, в зависимости от степени клинической симптоматики и темпов нарастания АД, должен в начале криза принять 1 или 2 таблетки клофелина по 0.075 мг. Иногда весьма эффективно, особенно при наличии стенокардии, сочетание клофелина с коринфаром. При выраженной мозговой  симптоматике  облегчение  может  наступить  после приема внутрь фуросемида. Своевременное начатое домашнее лечение, как правило, достигает эффекта, и пациент обходится без внутренних введений дибазола и ганглиоблокаторов (пентамин), последнее естественно в больничных условиях.