Проблема трансплантации внутренних органов

 В конце 20 – начале 21 века трансплантология стала областью медицины, сконцентрировавшей в себе новейшие достижения хирургии, анестезиологии, реаниматологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук. Это область высоких биомедицинских технологий, которые используются в  случаях таких патологических изменений  органов и тканей человека, которые  неизбежно приведут к гибели пациента. Пересадка органов как метод  лечения тяжелых больных имеет  большое социальное значение, т.к. позволяет  не только продлить жизнь, но и обеспечить ее более высокий качественный уровень.

Трансплантология  – это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования  органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Трансплантация (от лат. transplantare – пересаживать) –  процесс замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того же вида.

Различают три вида трансплантации: аутотрансплантацию –  трансплантацию в пределах одного организма, алло- или гомотрансплантацию – трансплантацию в пределах одного вида и гетеро-  или ксенотрансплантация – трансплантацию между различными видами. 

Операции по пересадке  тканей, а затем и органов человеку начали производиться на рубеже 19 –  начала 20 веков, были немногочисленными  и носили преимущественно экспериментальный  характер. К середине 20 в. успешно  проводились операции по пересадке  кожи, сосудов, костей и других тканей в пределах одного организма. Гетеротрансплантация была еще недоступна в связи с  отсутствием научных знаний об иммунологических механизмах отторжения организмом чужеродных для него органов и фармакологических  средств для управления этими механизмами. Благодаря разработанным во второй половине 20 в. методам иммуносупрессии стали возможны пересадки органов и тканей от одного человека другому при отсутствии у них близкого родства.

Донорство крови  – самая массовая медицинская  практика, связанная с трансплантацией. В 1930 г. в Московском институте скорой помощи им. Н.В. Склифософского знаменитый российский хирург С.С. Юдин впервые произвел успешное переливание трупной крови, причем тайна донорства и реципиента была полностью сохранена. В настоящее время практика переливания крови и ее компонентов регулируется законом «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г.). 

Началом развития трансплантологии как направления практической медицины считается 1954 г., когда американскими  хирургами была произведена первая успешная пересадка почки. В нашей  стране такая операция впервые  была успешно произведена в 1965 г. академиком А.В. Петровским. В следующем году он успешно провел пересадку почки человеку от трупа. В 1967 г. южно-африканский врач-кардиохирург Кристиан Барнард в Кейптауне  осуществил первую в мире успешную операцию трансплантации сердца человеку от погибшей в автомобильной катастрофе молодой женщины. Первый пациент жил 18 дней и умер от обширной пневмонии. Но четыре из его первых десяти пациентов прожили больше года, один жил 13 лет и ещё один – 23 года. В настоящее время медицинские технологии по пересадке сердца достаточно хорошо отработаны. После такой операции качество жизни пациентов в течение 10 лет нередко превосходит таковое у больных после реконструктивных операций на сердце.

Но именно пересадка  сердца от человека человеку произвела  в общественном сознании своеобразный переворот и поставила перед  обществом ряд этико-правовых проблем, а К. Барнард получил мировую известность. Это связано с особым значением, которое придается сердцу как органу человеческого организма. «Сердце болит» не только как орган человеческого организма, но оно болит о ком-то, за кого-то. Оно отзывается ощущением боли на беды, несчастья и «сердце радуется» при успехе, в моменты радостных, приятных событий. Сердце издревле считалось центром, источником телесной жизни человека, но при этом и местом, где обитает душа человека, рождаются его чувства. Поэтому пересадка сердца одного человека другому вызвала вопросы о влиянии этой операции на личность человека, его духовную и психическую жизнь.

К концу 20 века в  медицинскую практику прочно вошли  операции по пересадке сердца, почек, печени, легких, поджелудочной железы, роговицы и других органов. В 1998 году была проведена пересадка кисти  руки, в 2007 году – пересадка нижней части лица, в 2008 – трансплантация обеих рук. В начале 21 века трансплантология начала переходить к новым технологиям  - пересадке органо-тканных комплексов, включающих в себя органы и близлежащие сосуды, нервы и т.д., и сочетанных пересадок, при которых реципиенту одновременно пересаживается несколько органов (сердце и легкое, поджелудочная железа и почка и т.д.).

Применение различных  технологий трансплантации органов  и тканей имеет определенные ограничения, как медицинского, так и этико-правового  характера.

К медицинским факторам относятся проблемы иммунологического  подбора донора, показатели здоровья реципиента, некоторые из которых  становятся противопоказаниями для  трансплантации, проведение послеоперационной  иммуносупрессивной терапии, а также научно-медицинские проблемы разработки и применения технологий трансплантации органов и тканей. Наибольшие трудности возникают при решении этических и правовых проблем трансплантации органов человеку.

В области трансплантологии существует ряд этико-правовых проблем: проблемы, связанные с ключевыми  этапами технологии трансплантации - констатацией смерти человека, изъятием (забор) органов и/ или тканей, распределением органов и/ или тканей  между реципиентами, коммерциализацией трансплантологии.   

Проблема забора органов и(или) тканей у донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением  вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не  навреди» в случаях, когда донором  является живой человек, оказывается  практически невозможным. Врач оказывается  перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) – это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный  вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.

По российскому  законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник  реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для  реципиента является добровольное информированное  согласие на проведение трансплантации.

Самый распространенный в настоящее время вид донорства  – это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом  этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными  являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных  органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Девиз современной  трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они  нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после своей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующими в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны – с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера.

В настоящее время  в мире в области донорства  органов и тканей человека действуют  три основных вида забора органов  у трупа: рутинное изъятие, изъятие  в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его  тела после его смерти. 

Рутинный забор  органов основан на признании  тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно  может использоваться в научно-исследовательских  целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой  тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие органов у трупа осуществляется в соответствии с принципами презумпции согласия или презумпции несогласия.

Принцип презумпции согласия – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие. 

Изъятие органов  и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность  о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Принцип презумпции несогласия – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие. 

В ряде стран мира, в частности, в США документ о  согласии на забор органов для  последующей их трансплантации человек  оформляет при жизни. Юридическая  форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») существует в США. Во всех штатах действует  закон «О едином акте анатомического дара», который определяет правила  дарения всего или части человеческого  тела после смерти для специальных  целей. Практика оформления прижизненного  согласия на изъятие органов человека после его смерти внедряется в  Бразилии, Китае, Польше. 

Получение согласия человека или его родственников  на использование его органов  для трансплантации связано с  рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически  невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как  правило, физически находится в  таком состоянии, когда не может  принимать добровольных, ответственных  решений на основе полной и достоверной  информации, предоставленной ему  в доступной форме. Общение с  родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно  сложная и ответственная этико-психологическая  задача.

Время для забора тех или иных органов различно, что связано как со спецификой самих тканей человека, так и с  современными технологиями их консервации  и транспортировки, позволяющими их сохранить пригодными для трансплантации пациенту. Для каждого органа свой «лимит» времени. Например, сердце, почки, печень, поджелудочная железа – 15-20 минут, кровь, плазма – 6-8 часов. Поэтому при заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа. «На бьющемся сердце» или после установления всех установленных критериев биологической смерти человека?  

Проблема констатации  смерти человека в конце 20 в. перешла из разряда чисто медицинских проблем в категорию биоэтических в связи с развитием реанимационных, трансплантологических и других технологий медицины. В зависимости от того, какое состояние человеческого организма признается моментом его смерти как человека, появляется возможность для прекращения поддерживающей терапии, проведения мероприятий по изъятию органов и тканей для их дальнейшей трансплантации и т.д.

В подавляющем большинстве  стран мира главным критерием  смерти человека признана смерть мозга. Концепция смерти мозга была разработана  в неврологии после описания состояния  запредельной комы французскими невропатологами  П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция основана на понимании смерти человека как состоянии необратимой деструкции и/или дисфункции критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а такой системой является только мозг человека. В настоящее время понятие «смерть мозга» означает гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.   

 В 1968 г. были  разработаны Гарвардские критерии  смерти мозга, которые в этом  же году были признаны в  несколько уточненном виде мировым  медицинским сообществом (Сиднейская  декларация ВМА). В последующие  годы во многих странах мира  были приняты законодательные  акты, в которых главным критерием  смерти человека утверждалась  смерть мозга.

В нашей стране факт смерти человека устанавливается по ряду признаков в соответствии с  Приказом МЗ РФ №73 от 4.03.2003 и инструкцией  МЗ РФ по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. В приказе сказано: «Смерть мозга  проявляется развитием необратимых  изменений в головном мозге, а  в других органах и тканях частично или полностью, биологическая смерть выражается посмертными изменениями  во всех органах и системах, которые  носят постоянный, необратимый, трупный  характер» В инструкции определено: «Смерть мозга есть полное и необратимое  прекращение всех функций головного  мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека» (п. 1). Диагноз «смерть  мозга» устанавливается на основе целого комплекса признаков (клинических  тестов), указанных в этой инструкции.

В историю отечественной  трансплантологии уже вошло «дело  врачей-трансплантологов», которое до настоящего времени вызывает дискуссии, не имеет окончательного решения (судебные решения неоднократно пересматривались) и в связи с этим оказывает негативное влияние на практику пересадки органов. Ситуация, ставшая «делом» достаточно типичная для практики здравоохранения: в больницу по «скорой помощи» поступает пациент с диагнозом «черепно-мозговая травма» и его состояние характеризуется как несовместимое с жизнью. В условиях больницы у пациента трижды наступает остановка сердца. После третьей остановки сердца реанимационные мероприятия оказываются неэффективны, и принимается решение об изъятии у него почки для трансплантации. Действия медицинских работников были прерваны представителями правоохранительных органов, пациент умер. 

Анализ данной ситуации с позиций биомедицинской этики  показывает, прежде всего, моральную  уязвимость критерия «смерти мозга» как смерти человека и необходимость  очень ответственного отношения  к исполнению каждого пункта любой  инструкции, каким бы незначительным, «бюрократическим» он ни казался.  

Решение проблемы дефицита донорских органов. 

Проблема дефицита донорских органов решается различными путями: идет пропаганда пожертвования  органов после смерти человека с  прижизненным оформлением согласия на это, создаются искусственные  органы, разрабатываются методы получения  донорских органов от животных, путем  культивирования соматических стволовых  клеток с последующим получением определенных типов тканей, создания искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий.