Проблема трансплантации внутренних органов

Создание и использование  искусственных органов – первое направление в трансплантологии, в котором начала решаться проблема дефицита донорских органов и  других проблем, связанных с забором  органов у человека, как живого, так и мертвого. В медицинской  практике широко используется аппарат  «искусственная почка», вошли в практику кардиотрансплантологии искусственные клапаны сердца, совершенствуется искусственное сердце, используются искусственные суставы и хрусталики глаза. Это путь, который зависит от новейших достижений в области других наук (технических, химико-биологических и т.д.), требующий значительных экономических затрат, научных исследований и испытаний.

Ксенотрансплантация в настоящее время является одним  из путей решения проблемы дефицита донорских органов. Идея использования  животных в качестве доноров основана на мнении о том, что животное является менее ценным живым организмом, чем  человек. Против этого возражают  как сторонники защиты животных, так  и представители трансгуманизма, считающие, что каждое живое существо имеет право на жизнь и негуманно ради продолжения жизни одного живого существа убивать другое. В то же время, человек на протяжении многих тысячелетий убивает животных для удовлетворения своих потребностей в пище, одежде и т.п. 

Наибольшие проблемы возникают в области решения  научно-медицинских проблем, связанных  с опасностью переноса в организм человека различных инфекций, вирусов  и иммунологической несовместимостью органов и тканей животных с организмом человека. В последние годы на первый план в качестве доноров для ксенотрансплантации  вышли свиньи, которые имеют наиболее близкий человеку набор хромосом, строение внутренних органов, быстро и  активно размножаются, давно являются домашними животными. Успехи в области  генной инженерии позволили получить разновидность трансгенных свиней, имеющих в своем геноме ген человека, что должно снизить вероятность иммунологического отторжения пересаженных от свиньи человеку органов. 

Значительной этико-психологической  проблемой является принятие личностью  органа животного как своего, осознание  своего организма как целостного, истинно человеческого даже после  пересадки в него какого-либо органа животного. 

Терапевтическое клонирование органов и тканей – это возможность  создания донорских органов на основе использования генетических технологий. Исследования стволовых клеток человека открыли перед медициной перспективы  получения донорских органов  и тканей при помощи культивирования  соматических стволовых клеток. В  настоящее время активно проводятся эксперименты по получению в искусственных  условиях хрящевой, мышечной и других тканей. 

Путь очень привлекательный  с этической точки зрения, т.к. не требует вторжения в какой-либо организм (живой или мертвый) с  целью забора из него органов. Ученые видят большие перспективы этого  пути получения донорских органов  и тканей организма человека, поскольку  открываются возможности не только получения самих органов и  тканей, но и решения проблемы их иммунологической совместимости, т.к. исходным материалом являются соматические клетки самого человека. Таким образом, сам человек становится и донором, и реципиентом, что снимает многие этико-правовые проблемы трансплантации. Но это путь экспериментов и научных  исследований, которые хотя и приносят некоторые обнадеживающие результаты, но ещё далеки от внедрения в практику здравоохранения. Это технологии будущего, т.к. они основаны на использовании технологий культивирования из стволовых клеток необходимых человеку тканей, что в настоящее время является проблемой, также находящейся на стадии научных исследований и разработок. 

Проблема распределения  донорских органов актуальна во всем мире и существует как проблема дефицита донорских органов. Распределение донорских органов в соответствии с принципом справедливости решается путем включения реципиентов в трансплантологическую программу, основанную на практике «листов ожидания». «Листы ожидания» представляют собой списки пациентов, которым необходима пересадка того или иного органа с указанием особенностей состояния его здоровья. Проблема заключается в том, что пациент, даже в очень тяжелом состоянии, может находиться на первом месте в этом списке и так и не дождаться спасительной для него операции. Это связано с тем, что из имеющегося объема донорских органов очень трудно подобрать подходящий данному пациенту орган в связи с иммунологической несовместимостью. Эта проблема в определенной степени решается путем совершенствования методов иммуносупрессорной терапии, но все еще остается очень актуальной.  

Обеспечение равных прав пациентов происходит благодаря  следованию следующим правилам: выбор  реципиента осуществляется только в  соответствии с медицинскими показаниями, учитывающими тяжесть состояния  пациента, его иммунологические и  генетические характеристики; приоритет  донорских органов не должен определяться выявлением преимуществ отдельных  групп и специальным финансированием.  

Этические проблемы, связанные с коммерциализацией  трансплантологии связаны с тем, что человеческие органы становятся товаром, а в условиях всеобщего дефицита донорских органов – дефицитным и очень дорогим товаром. 

По российскому  законодательству купля-продажа органов  запрещена.   В статье 15 зафиксирована недопустимость продажи органов и (или) тканей человека. Считается абсолютно неприемлемым  создание рынка донорских органов и тканей и получение прибыли от торговли ими. Однако, общеизвестно, что в соответствии с экономическим законом «спрос рождает предложение» существует «черный» рынок донорских органов и тканей. Донорами-продавцами выступают в данном случае живые люди, которые по различным (в основном материальным) причинам решают продать один из своих органов. Главным образом продается один из парных органов человеческого организма, среди которых наибольшим спросом служат почки. Коммерциализация противоречит высочайшей гуманистической идее трансплантологии: смерть служит продлению жизни.

При решении этих проблем особое значение приобретает  соблюдение этических принципов  информированного добровольного согласия, не причинения вреда и социальной справедливости. Эти принципы положены в основу всех международных и  национальных этико-правовых документов, регулирующих деятельность медицинских  работников в области трансплантации органов и тканей человека. 

Этико-правовой аспект проблемы трансплантации органов и  тканей. В ряде международных документов отражены основные этические принципы и нормы деятельности медицинских работников в области трансплантологии. 

Всемирная медицинская  ассоциация в 1987 г. приняла Декларацию о трансплантации человеческих органов. В ней определены условия констатации  смерти человека в соответствии с  современными критериями и обозначены этические принципы, которыми следует  руководствоваться при трансплантации органов и тканей человека. Главным  принципом является забота врача  о состоянии здоровья пациента в  любой ситуации. Он должен соблюдаться  и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой от одного человека к другому. ВМА подчеркивает, что ни один врач не может взять  на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех  пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента. Обязательным условием проведения трансплантации является получение добровольного информированного согласия донора и реципиента, а  в случаях, когда это невозможно, то членов их семей или законных представителей. В Декларации особо  отмечено, что купля-продажа человеческих органов строго осуждается.

В Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине (1996 г.) проблеме соблюдения прав человека при изъятии органов и тканей в целях трансплантации посвящена  глава VI. В ней сказано, что «изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может производиться  исключительно с целью лечения  реципиента и при условии отсутствия пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности проведения альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью». В Конвенции подчеркивается обязательность получения информированного добровольного согласия и запрещается  изъятие любых органов или  тканей у человека, не способного дать это согласие. В Конвенции также  определены условия, при которых  в исключительных случаях может  производиться изъятие регенеративных тканей у человека, не способного дать на это согласие. К таким условиям относятся: отсутствие совместимого донора, способного дать соответствующее согласие, родственные связи с донором (брат или сестра), зависимость сохранения жизни реципиента от трансплантации донорского органа, отсутствие возражений потенциального донора, согласие компетентных лиц в случае недееспособности или  несовершеннолетнего возраста реципиента.

В Российской Федерации  действует специальный закон "О  трансплантации органов и (или) тканей человека". В этом законе определяются условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека на основе современных достижений науки и  медицинской практики, а также  с учетом рекомендаций ВОЗ.

Данным законом  трансплантация органов и(или) тканей человека признается средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан, которое должно использоваться в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом и действующим законодательством. В статье 1 сказано: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может  быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Изъятие органов и(или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не будет причинен значительный вред»  [1]. 

В статье 8 зафиксирован принцип презумпции согласия на изъятие  органов и(или) тканей, в соответствии с которым в нашей стране осуществляется забор органов у трупа. В ней сказано, что «изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». В статье 11 зафиксированы условия изъятия органов и(или) тканей у живого донора, которые соответствуют этическому требованию получения от пациента добровольного информированного согласия. Статья 14 посвящена проблеме медицинской тайны в области трансплантологии. В ней сказано: «Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать сведения о доноре и реципиенте. Разглашение таких сведений влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» [2]

В законе определены критерии смерти мозга, зафиксировано  право врачей на забор органов  для трансплантации у лиц с  диагнозом «смерть мозга». В законе сказано, что «заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной МЗ РФ» (раздел II, статья 9). 

В настоящее время  действует Инструкция   по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная Приказом МЗ РФ от 20 декабря 2001 года № 460. Совместным приказом МЗ РФ и РАМН от 13 декабря 2001 года № 448/106 определен перечень органов человека - объектов трансплантологии и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию. Немедицинский закон «О погребении и похоронном деле»   закрепил порядок   волеизъявления лица на изъятие органов. 

В основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» положен принцип презумпции согласия. Статья 8 посвящена обоснованию  презумпции согласия: «Изъятие органов  и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность  о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили  о своем несогласии на изъятие  его органов и(или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Таким образом, принцип презумпции согласия допускает изъятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Почти в 40 странах  мира приняты специальные законы или разделы в Конституции, регулирующие основные этапы национальных трансплантационных программ. Все национальные законы основываются на учете и признании  международных норм в области  прав личности, ее свободы и защиты.

В ряде западноевропейских стран, таких странах Европы как  Австрия, Бельгия, Испания, Венгрия, Чехия  также правовые нормы ориентированы  на принцип презумпции согласия. 

В США, Германии Канаде, Франции, Италии   законодательно действует   принцип  презумпции несогласия ("испрошенного согласия"), в соответствии с которым использование органов и тканей человека без юридически оформленного его согласия недопустимо.  

Проблемы трансплантологии в религиозном аспекте. Русская Православная Церковь в «Основах социальной концепции» отметила, что «современная трансплантология … позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем, развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. …Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. …Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого. …Посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. …Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека».