Сахарный диабет 2 типа

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному  развитию

Государственное образовательное  учреждение высшего профессионального

образования

Саратовский государственный  медицинский университет им. В.И. Разумовского

(ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Росздрава)

 

КАФЕДРА эндокринологии

 

Зав. Кафедрой:

                                                                                      Руководитель группы:

 

 

История болезни

Матюшкин П.Н., 62 г.

 

 

 

 

 

Куратор:

                                                    

 

 

 

 

 

 

Саратов 2012

Паспортная часть

Фамилия имя отчество:  Матюшкин Павел Николаевич

Возраст: 60 лет

Пол: мужской

Дата рождения: 21.03.52г.

Место работы, профессия: машинист эскалатора

Домашний адрес: Саратов, ул. Огородная д. 76/78, кв. 14

Дата поступления: 28 мая 2012 г.

Клинический диагноз:

- основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.

- сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.

- осложнения: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз.

 

Жалобы на:

- периодическая сухость во рту, жажда, боли в ногах в покое, онемение и зябкость стоп, снижение памяти.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2009 года, в течении 3 лет. Когда при обследовании в поликлинике по месту жительства была выявлена гипергликемия. В связи с этим были назначены ТССП. В настоящее время получает Глюкованс 500 мг по 1 таблетке утром и ½ вечером, Метформин 1000 мг на ночь. На этом фоне показатели гликемии установились на уровне 8ммоль/л в течении дня. Имеет средства самоконтроля- глюкометр, диету соблюдает не полностью, за все время заболевания ком не было, гипогликемические состояния редко, связанны с пропуском приема пищи, физической нагрузкой, купируются приемом легкоусвояемых углеводов. В течении 2 лет больного беспокоят боли в ногах в покое и при ходьбе, онемение стоп, судороги в икроножных мышцах, а так же ухудшение памяти. В течении 2 лет повышается артериальное давление максимально до 160/100 мм.рт.ст. на этом фоне возникают головокружение, головная боль, в связи с этим принимает гипотензивные препараты (индапамид 2.5мг утром). Сахар крови при поступлении 6.2 ммоль/л. Госпитализирован в плановом порядке для коррекции углеводного обмена и лечения сосудистых осложнений.

 

 

Anamnesis vitae

Родился в Ртищевском районе в с. Куртец. Является единственным ребенком в семье. Условия жизни, в которых рос и развивался, считает удовлетворительными. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошей с 7 лет, успеваемость средняя. После окончания школы поступил в институт механизации, окончил его. В настоящее время работает машинистом эскалатора. Гигиенические условия жизни в настоящее время считает «нормальными». Материальное обеспечение - среднее. Не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет. Употребление наркотических, возбуждающих, седативных и снотворных веществ отрицает. Судимым ни разу не была. В детстве болел ОРВИ, детские инфекции. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Другие заболевания: около 2 лет отмечает повышение артериального давления  до цифр 160/100 мм рт. ст. в плановом порядке принимает индапамид 1 таблетку утром.

 

 

Status praesens universalis

Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больной контактен, выражение лица и глаз доброжелательное. Телосложение гиперстеническое. Рост - 168 см, вес – 101 кг, ИМП= 37.79. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Изменения трофики кожи ног:  кожа сухая, кисти и стопы прохладные на ощупь. Волосы темные, тусклые, густые. Тип оволосения мужской. Видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, влажные. Ногти бледной окраски, форма не изменена. Лимфатические узлы доступные пальпации не определяются. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, преимущественно по передней брюшной стенке. Отёков нет. Развитие мышц удовлетворительное, тонус снижен, болезненности нет. Кости без деформаций, болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена, суставы безболезненные, подвижны в полном физиологическом объёме

 

 

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: Пульсации сонных артерий, яремных вен, аорты в яремной ямке нет. Сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок не обнаруживаются.

Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, по высоте и по силе средний, площадь менее 2 см, по форме конусовидный. Сердечный толчок не определяется.

 

Перкуссия:

Границы относительной  сердечной тупости

 

 

Граница	Локализация
Правая	IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя	III ребро по окологрудинной линии
Левая	V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

 

Границы абсолютной тупости  сердца на 1-1,5 см кнутри от границ относительной сердечной тупости.

 

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Расщеплений и раздвоений тонов нет. Пульс на магистральных артериях верхних (плечевой артерии) и нижних конечностей (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружной сонной артерии) и голове (височной артерии) определяется. «Симптом червя» отрицательный. Пульс симметричный, с частотой 63 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление: на правой и на левой руке 120 и 70 мм рт. ст.

 

 

Система органов дыхания:

При осмотре грудная клетка нормостенического типа. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол приближается 90 градусам. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Грудная клетка симметрична, западаний и выбуханий в левой или правой половинах грудной клетки не отмечается. Дыхание носовое, ритмичное; частота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронно. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких – ясный легочный звук. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева выступает на 3 см выше ключицы; спереди справа на 3 см выше ключицы; сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см.

 

 

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная	5 межреберье
Передняя подмышечная	6 ребро
Средняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Задняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Лопаточная	9 ребро	9 ребро
Околопозваночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

При аускультации везикулярное дыхание лучше выслушивается  на передней поверхности грудной  клетки ниже 2 ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток. В области верхушек и в самых нижних отделах легких везикулярное дыхание ослаблено.  Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди – в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне 3-4 грудных позвонков). Крепитации и шума трения плевры нет.

 

 

 

 

Органы  пищеварения

Губы бледно-розового цвета, умеренной влажности, без изъязвлений  и трещин.

Рот: запах отсутствует, слизистые  бледно-розового цвета, без кровоизлияний  и язв.

Язык: бледно-розового цвета, умеренно влажный, без налёта, трещин, язв и отпечатков по краю языка. Сосочки  не изменены, рисунок не изменён.

Дёсны: бледно-розового цвета, не набухшие, не разрыхлённые, не кровоточат, язвы отсутствуют.

Слизистая глотки светло-розового цвета, миндалины и дужки языка  в удовлетворительном состоянии, налётов  нет, глотание свободное, безболезненное. Миндалины не выходят за нёбные дужки.

Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии тимпанический  звук во всех отделах.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка не напряжена, живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, состояние паховых

колец и пупка удовлетворительное.

 

 

Методическая глубокая пальпация:

- Сигмовидная кишка локализуется  в левой подвздошной области,  безболезненная, поверхность гладкая,  ровная, умеренно подвижная, диаметром  1см. Урчание отсутствует.

- Слепая кишка локализуется  в правой подвздошной области,  диаметром 1,5см, безболезненная, умеренно  подвижная, гладкая, ровная. Отмечается  урчание.

- Поперечно-ободочная кишка  локализуется на 1см выше пупочного  кольца, безболезненная, диаметром  2 см, поверхность ровная, гладкая,  урчание отсутствует.

- Восходящая и нисходящая  ободочная кишка не пальпируется.

Большая кривизна желудка  без изменений, привратник не пальпируется. Синдром Щёткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается.

Печень.

Осмотр области печени – видимого выбухания нет.

Перкуссия печени:

 

Верхняя граница	Нижняя граница
l. parasternalis dextra – верхний край 6 ребра l. mediaclavicularis dextra – 6 ребро l. axillaris anterior dextra – 7 ребро	l. mediana anterior – 4 см ниже мечевидного отростка l. parasternalis dextra – на 1 см ниже края рёберной дуги l. mediaclavicularis dextra – край рёберной дуги l. axillaris anterior dextra- 10 ребро

 

Размеры печени по Курлову:

l. mediaclavicularis dextra	10 см
l. mediana anterior	9 см
Левая рёберная дуга	8 см

 

Пальпация печени: нижний край выступает из-под правой рёберной дуги на 1 см. При пальпации край печени безболезненный, гладкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Селезёнка: видимого выбухания в области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник - по 10 ребру - 8 см, поперечник между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см. Селезёнка не пальпируется.

Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система

Осмотр области почек  и надлобковой области: выпячиваний и покраснений нет. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются.

Нервная система

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован на месте, в  пространстве и времени. Сон без  особенностей, память снижена. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, реагируют на свет.

Эндокринная система

Кожа сухая, холодная, чистая, рубцов нет. Экзофтальм  и лагофтальм отсутствуют.  Глазные симптомы отрицательные.         Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны .                                                                                               При пальпации щитовидная железа не увеличена, перешеек ее не пальпируется. Снижена тактильная и температурная чувствительность пальцев стоп, вибрационная чувствительность на правой ноге 7 баллов, на левой 7 баллов. Систолическое АД на голенях 110мм.рт.ст ЛПИ= 0.7, что соответствует ангиопатии.

Предварительный диагноз

Основной: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации углеводного обмена.

Фон: экзогенно-конституциональное ожирение 2-а степени.

Осложнение основного: Хроническая ишемия головного мозга 2 стадии, атеросклеротического, гипертонического, диабетического генеза. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия, чувствительно-двигательная форма. Жировой гепатоз.

Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический  кардиосклероз. Атеросклерроз аорты, мозговых и коронарных сосудов. Артериальная гипертензия 3 стадии, риск 4.

 

План обследования пациента	План лечения  пациента
ОАК + РМП	Режим стационарный
ОАМ	Диета № 9
Билирубин, холестерин, трансаминазы, мочевина	Сахароснижающие препараты
Креатинин крови	Физиотерапия
Общий белок крови	Гипотензивные препараты
Протеинограмма	Витамины группы В
Калий крови	Препараты альфа-липоевой кислоты
Натрий крови	Ноотропы
РВГ	Обучение в школе сахарного  диабета
ЭКГ