Сестринский процесс при туберкулезе

Третья проба собирается под наблюдением медицинского работника  в день второго посещения после  сдачи второй пробы материала.

Результативность бактериоскопического исследования непосредственно зависит от качества диагностического материала. В случаях, если в направлении на исследование указана мокрота, именно этот патологический материал должен быть доставлен и исследован в лаборатории. Материал в виде слюны не должен подменять мокроту.

 

4) Сбор диагностического материала.

 

Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии собирают в стерильные флаконы с  плотно завинчивающимися крышками. Применение герметизированных флаконов преследует двоякую цель:

- предотвращение просачивания  содержимого и загрязнения окружающей больного среды чрезвычайно стойкими к физическим воздействиям микобактериями и предохранение сохраняющегося во флаконе исследуемого материала от загрязнения широко распространенными в окружающей среде кислотоустойчивыми микобактериями.

В связи с этим флаконы  для сбора качественного диагностического материала должны отвечать ряду обязательных требований:

- должны быть изготовлены  из ударостойкого материала, не  допускающего просачивания жидкости; желательно использовать флаконы  одноразового применения (контейнеры для сбора материала), изготовленные из горючего материала, легко поддающегося расплавлению при автоклавировании или сжигании;

- флаконы должны иметь  удобные, плотно завинчивающиеся  или герметически закрывающиеся  крышки;

- объем флаконов должен составлять 20-50 мл, что вполне достаточно для проведения всех видов исследований;

- флаконы должны иметь  широкое отверстие (не менее  35 мм в диаметре), чтобы пациент  мог легко сплевывать мокроту  внутрь флакона, не подвергая  загрязнению его наружную поверхность;

- флаконы должны быть  изготовлены из прозрачного материала,  чтобы можно было оценить количество  и качество собранной пробы,  не открывая крышку;

- материал, из которого  изготовлены флаконы, должен легко  подвергаться маркировке и надежно сохранять ее на всем протяжении хранения, транспортировки и проведения исследования.

При отсутствии возможности  использовать одноразовые флаконы

можно применять толстостенные  флаконы из стекла (карманные

плевательницы многоразового пользования).

Перед выдачей пациенту такие плевательницы должны быть подвергнуты стерилизации, тщательно вымыты и повторно простерилизованы. При применении флаконов многоразового пользования во избежание лабораторного загрязнения диагностического материала необходимо постоянно следить за качеством мытья и стерилизации этих флаконов.

Для получения оптимальных результатов  при исследовании клинических материалов необходимо соблюдать следующие  условия:

- при исследовании мокроты желательно  соблюдать правила сбора материала;

- собранный материал необходимо как можно быстрее доставлять в лабораторию; в случае невозможности немедленной доставки материал сохраняется в холодильнике при 5-10 град. С не более 3 дней; при более длительном хранении во избежание получения неверных результатов необходима консервация материала;

- при перевозке материала необходимо  тщательно следить за сохранностью  флаконов и точностью маркировки.

Для исследования на туберкулез используется разнообразный материал. Так как  туберкулез легких является наиболее частой формой туберкулезного поражения, основной материал составляют мокрота и другие виды отделяемого трахеобронхиального дерева.

 

Остановимся подробно на правилах сбора  мокроты.

У пациентов, выделяющих мокроту в достаточном количестве, для исследования собирают ее утреннюю порцию. Качественным материалом можно считать мокроту, имеющую слизистый или слизисто-гнойный характер, а также содержащую плотные белесоватые включения. Желтоватый, серый или бурый цвет мокроты позволяет предположить диагностическую ценность материала. Достаточный объем исследуемой порции мокроты составляет 3-5 мл, однако допустимо исследование и меньших по объему порций. Некоторые больные выделяют микобактерии нерегулярно, поэтому в целях повышения информативности практикуется повторное (до 3 раз) исследование мокроты. Такая тактика позволяет повысить число положительных находок.

Сбор мокроты для  исследования на кислотоустойчивые микобактерии - весьма ответственный этап диагностической процедуры, от четкости проведения которого во многом зависит результат исследования.

При сборе мокроты  необходимо иметь в виду, что в  момент ее откашливания создается высокий  риск воздушно-капельного распространения инфекции. В связи с этим желательно, чтобы сбор мокроты производился в специально выделенном для этих целей отдельном хорошо вентилируемом помещении, оснащенном бактерицидной лампой и средствами дезинфекции, или на открытом воздухе. В промежутках между посещениями отдельных пациентов помещение должно хорошо вентилироваться, чтобы избежать или значительно снизить риск нозокомиального инфицирования.

Сбор мокроты должен производиться в присутствии  и при непосредственном участии  медицинского персонала.

1. Лицам, ответственным  за сбор мокроты, следует объяснить  пациенту причины исследования  и необходимость откашливать  не слюну или носоглоточную  слизь, а содержимое глубоких  отделов дыхательных путей, что  достигается в результате продуктивного кашля, возникающего после нескольких глубоких вдохов.

2. Необходимо предупредить  пациента, что он должен предварительно  почистить зубы и прополоскать  полость рта кипяченой водой,  что позволяет механически удалить  основную часть вегетирующей  в ротовой полости микрофлоры и остатки пищи, загрязняющие мокроту и затрудняющие ее обработку.

3. Участвующий в сборе  мокроты медицинский работник  в маске, резиновых перчатках  и резиновом фартуке должен  находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким  образом, чтобы направление движения воздуха было от него к пациенту. Медицинский работник должен открыть стерильный флакон для сбора мокроты, снять с него крышку и передать его пациенту.

4. Стоя позади пациента, следует рекомендовать ему держать  флакон как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере ее откашливания. Выделение мокроты усиливается после одного или нескольких глубоких вдохов.

5. По завершении сбора  мокроты медицинский работник  должен закрыть флакон крышкой,  оценить количество и качество собранного материала, занести эти данные в направление. Флакон с собранной порцией мокроты тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркируют и помещают в специальный бикс или ящик для транспортировки в лабораторию.

Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром в день сбора мокроты следует дать ему отхаркивающее средство или применить раздражающие ингаляции. Последние провоцируют усиление секреции бронхов, кашель и отделение мокроты. Собранный таким образом материал не подлежит консервации, поэтому приготовление мазков из такого материала необходимо производить в день его сбора.

 

Так же для диагностики  туберкулеза используется такой  биологический материал, как моча. Моча (средняя или вся утренняя порция) собирается в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. В лаборатории мочу центрифугируют, используя метод накопления осадка. В дальнейшем исследуют осадок.

В связи с высокой  опасностью загрязнения мочи при сборе и низкой результативностью микроскопического исследования анализ мочи на микобактерии должен предусматривать обязательное троекратное исследование осадка.

 

 

 

5) Хранение и транспортировка диагностического материала.

 

Хранение  материала. Если в данном учреждении не проводятся микроскопические исследования на выявление кислотоустойчивых микобактерий, собранный диагностический материал должен как можно быстрее централизованно доставляться в лабораторию. До момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с материалом хранятся в холодильнике, который по окончании каждого рабочего дня опечатывается и запирается. Срок сохранения материала в холодильнике без добавления консервирующих средств не должен превышать 48-72 часа. При более длительном хранении необходимо применить консервирующие средства.

 

Транспортировка. Во время транспортировки материал следует предохранять от воздействия прямых солнечных лучей и тепла. Если транспортировка и хранение занимают не более 48-72 часов, материал можно пересылать без консервации. В летний период (особенно в районах с теплым климатом) консервация необходима, если транспортировка занимает более 24 часов. В условиях Крайнего Севера диагностический материал может подвергаться воздействию значительных колебаний температуры. Необходимо иметь в виду, что допускается пересылка материала в замороженном состоянии без консервации. Недопустимо после размораживания повторное замораживание диагностического материала, что ведет к нарушению структуры и тинкториальных свойств бактериальных клеток.

Для транспортировки  материала рекомендуется пользоваться биксами или специальными транспортировочными  ящиками (контейнерами) с мягкими  легко стерилизующимися прокладками  на дне и с гнездами или прокладками  для флаконов и/или пробирок. Флаконы или пробирки (желательно пластиковые одноразового использования) с диагностическим материалом должны быть плотно закупорены или снабжены завинчивающимися крышками с прокладками. Во избежание протечки жидких материалов и нарушения целости флаконов они должны быть закреплены в транспортировочных ящиках в вертикальном положении и снабжены внешними прокладками, предохраняющими их от повреждения. Прокладки должны быть выполнены из материалов, обладающих высокой адсорбционной способностью с тем, чтобы в случае протечки они могли адсорбировать жидкость и ограничить участок загрязнения в пределах транспортировочного контейнера.

Мазки для микроскопического  исследования транспортируются в специальных  планшетах. Для предохранения от перекрестной контаминации при транспортировке они не должны касаться друг друга.

Каждая проба материала  должна быть промаркирована, иметь  соответствующее направление, а  вся партия - заполненный сопроводительный лист .

Во избежание инфицирования  бланков направлений и сопроводительных документов желательно помещать их в чистый конверт или полиэтиленовый пакет и передавать непосредственно в руки водителю автотранспорта, не помещая их в транспортировочный контейнер.

Категорически запрещается  заворачивать флакон с материалом в бланк направления. Это необходимо объяснить больному и работнику, ответственному за сбор и транспортировку материала.

На всех этапах сбора, оформления сопроводительных документов, хранения и транспортировки материала  работники лаборатории должны проводить инструктаж лиц, непосредственно ответственных за сбор и транспортировку диагностического материала, контролировать качество материала, правильность консервации и транспортировки и своевременность доставки в лабораторию.

 

6) Прием диагностического материала

 

Поступающие для исследования пробы материала принимают на отдельном столе, соблюдая следующие  правила:

- прием поступающих  проб и их осмотр следует,  по возможности, проводить в  одноразовых перчатках и масках;

- перед тем, как  открыть транспортировочный контейнер, необходимо протереть его наружную поверхность тампоном, смоченным соответствующим дезинфицирующим средством (например, 5% раствором хлорамина или фенола);

- аккуратно открыть  крышку контейнера и проверить,  нет ли на поверхности флаконов  следов протечки материала. Ни в коем случае не использовать поврежденные флаконы (разбитые или с трещинами) - уничтожить их (автоклавирование или кипячение) и запросить новый образец, отметив в сопроводительном бланке;

- проверить наличие  идентификационных номеров на флаконах с материалом и сверить их с номерами в сопроводительных документах;

- продезинфицировать  внутреннюю поверхность транспортировочного  контейнера;

- после работы с  флаконами уничтожить одноразовые  перчатки и вымыть руки с  мылом;

- выдать водителю обменную стерильную посуду;

- подписать сопроводительные  документы;

- занести в регистрационный  лабораторный журнал сведения  о каждом пациенте и полученном  от него материале.

Бланки направлений  следует подвергнуть стерилизации в сухожаровом шкафу в течение 30 минут при 85 град. C.

 

 

 

 

7) Техника безопасности при работе с диагностическим

материалом

 

Приготовление мазков для  микроскопического исследования является весьма ответственной процедурой, во многом предопределяющей успех исследования. При этом необходимо иметь в виду, что это одна из самых эпидемически опасных процедур.

Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis распространяется преимущественно  воздушным путем в составе  аэрозольных частиц. В процессе подготовки материала для исследования создается высокий риск образования аэрозолей с капельными ядрами диаметром от 1 до 5 мкм. Именно эти мельчайшие частицы составляют ту фазу аэрозоля, которая способна при дыхании проникать в легочные альвеолы и оседать в них, формируя начало инфекционного процесса.

Для предупреждения случаев  внутрилабораторного заражения  необходимо свести к минимуму возможность  образования аэрозолей. Для защиты лабораторных работников от инфицирующих частиц необходима хорошая вентиляция, защитная одежда, маски и неукоснительное соблюдение техники безопасности выполнения лабораторных процедур. Все меры безопасности должны быть направлены на то, чтобы избежать или свести к минимуму опасность заражения во время тех манипуляций, при выполнении которых наблюдается наибольшая возможность образования и рассеивания потенциально опасных инфекционных аэрозолей.