Синдром головной боли

Введение

Кластерная  боль поражает примерно 0,1% населения, из которых 80% — мужчины. Она возникает сериями (кластерами, отсюда название синдрома) приступов по несколько раз в день в течение ряда недель, а то и месяцев, затем внезапно проходит и не отмечается месяцы, а то и годы. Длится приступ от 15 минут до часа и характеризуется такой острой болью, что отмечаются даже случаи суицида среди больных этой разновидности головной боли.

При приступе сначала закладывает ухо, потом начинается острая боль позади глаза. Наблюдается покраснение глаза и появление слез, закупорка носовой полости, прилив крови к лицу и потоотделение. Такая боль обычно поражает только одну сторону лица, но может переходить и на другую при последующих приступах. Боли могут носить сезонный характер, весна и осень — наиболее опасные времена года. Данный тип боли не имеет наследственного характера и не зависит от условий воспитания.

Головная  боль является наиболее частым синдромом, встречающимся в неврологической практике. В ее формировании принимают участие все уровни проводящих систем от периферических рецепторов до центральных механизмов восприятия, анализа и синтеза поступающих ощущений. Само мозговое вещество не содержит болевых рецепторов и потому болевых реакций при его раздражении не возникает. Однако головная боль в большинстве случаев носит симптоматический характер и возникает при воспалении или раздражении мозговых оболочек, сужении или расширении мозговых сосудов, сдавления эпендимы (оболочки, покрывающей внутреннюю часть желудочковой системы) при повышении внутричерепного давления, при напряжении мышц скальпа и шеи, а также при заболеваниях внутренних органов, общих инфекционных процессах, интоксикациях, при шейном остеохондрозе с явлениями недостаточности кровоснабжения. Встречаются и отраженные головные боли при заболеваниях придаточных полостей носа, внутреннего уха, основной пазухи черепа и пр. 
 
 
 
 
 

Синдром головной боли

Головная  боль (cephalalgia, цефалгия) — это частный случай болевого синдрома, локализованный в области от бровей до затылка. Цефалгия является наиболее распространенной жалобой не только в неврологической, но и общемедицинской практике. Правильная диагностика и лечение головной боли имеет особое значение. Внезапная, особенно впервые возникшая, головная боль требует неотложного обследования и лечения, так как может являться симптомом угрожающего жизни заболевания.

Источниками головной боли являются:

• артерии твердой мозговой оболочки;

• крупные артерии основания мозга;

• большие вены и венозные синусы;

• твердая мозговая оболочка передней и задней черепных ямок;

• тройничный, лицевой, языкоглоточный и блуждающий нервы, первый и второй спинномозговые корешки;

• кожа, фасции, мышцы, надкостница и экстракраниальные сосуды;

• верхние шейные позвонки и межпозвонковые диски;

• верхнечелюстной сустав.

Головные  боли возникают и развиваются  вследствие растяжения и смещения венозных синусов, растяжения оболочечной артерии  или артерий основания мозга, воспаления любых структур головы, имеющих болевую чувствительность (см. выше). Продолжительное напряжение мышц головы, шеи, надплечий, повышение или понижение внутричерепного давления способствуют появлению головной боли.

Головные  боли делятся на первичные и вторичные. Намного чаще встречаются первичные формы головных болей, при которых цефалгия составляет ядро клинической картины. К наиболее распространенным относятся мигрень и головная боль напряжения. Вторичные цефалгии, по сути, являются синдромом и обусловлены какими-либо заболеваниями нервной и/или соматических систем. Это могут быть заболевания головного и спинного мозга, периферической нервной системы, болезни глаз, пазух носа, уха, височно-нижнечелюстного сустава и т. д. Встречаются они часто, но не составляют большую часть головных болей. У одного и того же больного могут встречаться несколько типов головной боли.

Клинические проявления синдрома

Почти каждый пациент с головной болью  опасается, что она вызвана опухолью мозга или другой опасной причиной. Длительно существующие головные боли (многие месяцы, годы) вероятнее всего  носят доброкачественный характер. Острая, впервые появившаяся головная боль или внезапное изменение  характера хронической боли —  сигнал опасности, свидетельствующий  о возможном угрожающем жизни  заболевании. Сведения о недавно  перенесенной черепно-мозговой травме должны вызвать мысль о возможном  внутричерепном кровоизлиянии, ушибе  или сотрясении головного мозга. О метастатическом характере  головной боли следует задуматься при  наличии в анамнезе данных о перенесенном в прошлом оперативном вмешательстве  на легких, почке молочной или предстательной железах. Сопутствующая головной боли лихорадка, и интоксикация являются основанием для подозрения внечерепной  или внутричерепной инфекции. Начало головной боли в юношеском возрасте, сведения о наследственности, стереотипность приступов характерно для мигрени. Возникновение или усиление головной боли после приема лекарственного препарата  может указывать на причинно-следственную связь между ними. Бесконтрольное применение аналгетиков, периферических вазодилататоров (нитраты и т. п.), противозачаточных препаратов может  стать причиной возникновения лекарственной  цефалгии. Локализация головной боли в одной половине головы свойственна для мигрени, закрытоугольной формы глаукомы, височного артериита, аневризмы сосудов основания головного мозга, невралгии тройничного нерва, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Разлитые, диффузные, распирающие боли, усиливающиеся при кашле, физической нагрузке, наклонах головы, возникают при повышении внутричерепного давления, нарушении венозного оттока крови из полости черепа и могут быть следствием опухоли, абсцесса, хронической гематомы, тромбоза венозного синуса. Головные боли, напоминающие «стягивание обручем, шлемом, шапкой» характерны для приступа головной боли напряжения, невроза. Появление боли в шее и затылке, с дальнейшим распространением на одну или обе стороны головы встречаются при патологии мягких тканей шеи, дегенеративном поражении позвоночника, а также при субарахноидальном кровоизлиянии. Самые сильные головные боли возникают при внутричерепном кровоизлиянии, тромбозе, менингите, мигрени и пучковой головной боли. Пульсирующий характер боли свидетельствует о её сосудистом происхождении, стреляющие и приступообразные — о невралгии, а сжимающие и стягивающие указывают на вовлечение мышечно-сухожильного шлема. 

Диагностический алгоритм и лабораторно-инструментальное обследование при  головной боли

Главная идея диагностического алгоритма при  обследовании пациента с головной болью  заключается в первоочередном выявлении  тех причин её возникновения, которые  представляют серьезную угрозу для  жизни и требуют немедленного лечения. В первую очередь, это черепно-мозговые травмы, внутричерепные кровоизлияния, инфекции, гипертонические кризы  и опухоли головного мозга.

Объективное обследование больного с головной болью  предполагает первоочередное выявление  признаков перенесенной черепно-мозговой травмы. Ссадины, подкожные гематомы, участки локальной болезненности  при надавливании и перкуссии  черепа, припухлости, кровяные или прозрачные выделения из наружного слухового  прохода и носа, указывают на перенесенную травму головы. В первую очередь  необходимо выявить парезы, параличи, онемение, нарушение координации  движений и симптомы раздражения  менингеальных оболочек (ригидность затылочных мышц, с-м Брудзинского, с-м Кернига, свето- и звукобоязнь). У каждого больного должны быть измерены артериальное давление и температура тела.

Среди инструментальных методов обследования ведущее значение имеют рентгеновская  компьютерная и магнитно-резонансная  томография и ангиография, обеспечивающие получение максимально точной информации о состоянии головного мозга  и его сосудов.

Особенности клиники наиболее часто встречающихся  форм головных болей

Для спонтанного  субарахноидального кровоизлияния  различной природы (гипертоническая  болезнь 3 ст., артериальная аневризма, артерио-венозная мальформация и т. п.) характерна острейшая интенсивная головная боль, когда больной может точно назвать часы и минуты её возникновения. Боль описывается «как удар по голове», часто возникает при физической нагрузке или натуживании и сопровождается другими общемозговыми симптомами — рвотой, иногда нарушениями сознания и эпилептическими припадками. Следует отметить, что при субарахноидальном кровоизлиянии возможно повышение артериального давления, которое само по себе тоже может вызвать головную боль, но при субарахноидальной геморрагии нормализация артериального давления не приводит к уменьшению цефалгии, и через несколько часов от момента появления головной боли появляются менингеальные симптомы, возможна гипертермия тела.

Абсолютными диагностическими критериями субарахноидального кровоизлияния являются наличие  крови в ликворе и/или данные рентгеновской компьютерной или  магнитно-резонансной томографии головного мозга. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние необходимо обеспечить срочную консультацию больного неврологом или его госпитализацию в неврологический или нейрохирургический стационар.

Экстренные  мероприятия при субарахноидальном  кровоизлиянии:

• У пациентов, находящихся в бессознательном или судорожном состоянии, должна проводиться защита дыхательных путей и отсасывание аспирированных рвотных масс.

• Купировать судорожный синдром диазепамом.

• Для купирования болевого синдрома применяют анальгетики бупренорфин, буторфанол.

• Для предотвращения и лечения неврологических нарушений ишемического характера, возникающих при субарахноидальном кровоизлиянии, применяется антагонист кальция нимодипин.

Головные  боли, связанные с травмой головы, носят симптоматический характер и  встречаются при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепных гематомах, ушибе и  сотрясении головного мозга. При  осмотре и пальпации головы выявляют признаки перенесенной травмы (смотри выше). Для перелома основания костей черепа характерны: билатеральные периорбитальные гематомы (следует отличать от перелома костей носа), кровоизлияния в склеру, не имеющие, в отличие от прямой травмы глаза, четкой границы, назальная ликворея, иногда принимаемая за ринорею вазомоторного или инфекционного характера, отоликворея, кровоподтеки в области сосцевидного отростка (симптом Баттла). Отличительной особенностью посттравматического субарахноидального кровоизлияния является сильнейшая головная боль, часто характеризуемая пациентами, как самая сильная, которую они когда-либо испытывали в жизни. При этом боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, светобоязнью, звукобоязнью и ригидностью затылочных мышц и другими менингеальными знаками. Характерно усиление боли при движении головой, кашле, натуживании, перкуссии черепа. Весьма вероятны повышение температуры тела, судорожные припадки.

При травматических эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематомах головная боль может возникнуть сразу или через несколько часов и даже дней после травмы головы. Тяжесть травмы и продолжительность утраты сознания не имеют определяющего значения для диагностики внутричерепной гематомы. Порой, травма может быть настолько незначительной, что больной и его родственники забывают о ней. Иногда больной не помнит о перенесенной травме из-за амнезии. В ряде случаев, головная боль развивается после «светлого промежутка», характеризующегося улучшением общего состояния больного, что делает эту патологию особенно коварной. Отличительной чертой этого типа головной боли считается прогрессирование её тяжести и нарастание очаговых неврологических симптомов. Образование внутричерепной гематомы приводит к сдавлению оболочек головного мозга, повышению внутричерепного давления. Однако следует иметь в виду, что у лиц пожилого возраста имеется больший резерв внутричерепного пространства, поэтому признаки внутричерепной гипертензии будут не столь выражены. В тяжелых случаях головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, психомоторным возбуждением, психическими нарушениями, гемипарезами, расстройствами речи и другими очаговыми неврологическими симптомами. Одностороннее расширение зрачка, отклонение глазного яблока кнаружи и прогрессирующее нарушение сознания должны рассматриваться как весьма тревожные симптомы, свидетельствующие о дислокации головного мозга и опасности его вклинения. Больным с диагнозом посттравматического субарахноидального кровоизлияния или внутричерепной гематомы показана срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение. Определяющее значение в диагностике внутричерепного кровоизлияния принадлежит компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Лечение головной боли при данной патологии носит симптоматический характер и предполагает использование ненаркотических анальгетиков (парацетамол 0,5 — 1 г внутрь, каждые 4-6 часов, до 4 г/сут, кетопрофен 100 мг ректально каждые 6-8 часов, ибупрофен 800-1200 мг внутрь), Необходимо создать физический и психический покой (седативные и транквилизаторы), обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, ингаляцию кислорода, поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Часто наблюдаемое при внутричерепных кровоизлияниях повышение артериального давления является компенсаторным механизмом защиты мозга от ишемии в условиях внутричерепной гипертензии. До удаления гематомы медикаментозно корригируется только очень высокое АД (более 210/110 мм. рт. ст.). Не следует снижать артериальное давление ниже 160/90 мм. рт. ст., так как это может привести к усугублению гипоксии и ишемии мозговой ткани. Предпочтение следует отдать бета-блокаторам (анаприлин 10- 40 мг под язык), клофелину (0,15 мг внутрь или под язык). Не следует без острой необходимости назначать нитраты и валидол, так как они нарушают венозный отток из полости черепа и усугубляют внутричерепную гипертензию.

При ушибе  и сотрясении головного мозга  боль появляется сразу после восстановления сознания и бывает локализована в  основном на стороне ушиба. Весьма характерно усиление головной боли при перкуссии черепа. При тяжелых поражениях мозга возможно появление различной степени выраженности очаговой неврологической симптоматики. Сотрясение и ушиб мозга в остром периоде сопровождаются ликвородинамической (гипер или гипотензивного типа), ангиодистонической ГБ, а также болью, возникающей за счет напряжения мышц головы.

Остро развивающаяся головная боль является облигатным признаком инфекционного  поражения мозговых оболочек и паренхимы  мозга. Это касается как первичных, так и вторичных менингитов и  энцефалитов, осложняющих экстракраниальные  воспалительные заболевания. Очень  серьезна беспричинно и внезапно появляющаяся головная боль у человека, страдающего хроническими воспалительными  заболеваниями ушей и пазух носа. Выявление оболочечного синдрома (симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, скуловой рефлекс Бехтерева, свето — и звукобоязнь и др.), инфекционного и ликворологического синдромов делает диагноз менингита очевидным. Присоединение очаговых неврологических симптомов указывает на менингоэнцефалит. Головная боль при данной патологии возникает вследствие отека мозговых оболочек, гиперсекреции спинномозговой жидкости и нарушения её всасывания, повышения внутричерепного давления. Выход из кровяного русла простагландинов, субстанции боли, токсинов, вазоактивных веществ способствует снижению порогов болевой чувствительности и развитию гипералгезии. Цефалалгия носит очень интенсивный, распирающий характер и часто сопровождается рвотой, психомоторным возбуждением, галлюцинациями. Характерны гиперестезия кожи и болезненная гримаса при перкуссии черепа. Исследование цереброспинальной жидкости способствует распознаванию менингита и определению его характера (гнойный, серозный, туберкулезный, грибковый и др.).

Внечерепные инфекционные заболевания часто  сопровождаются головной болью, являющейся составной частью интоксикационного  синдрома. В большинстве случаев  боль носит умеренный характер, не прогрессирует, легко поддается  лечению анальгетиками и исчезает по мере уменьшения симптомов инфекционного  заболевания. Внезапное усиление головной боли должно быть подозрительным в  отношении развивающегося менингита  или энцефалита. При тяжелой интоксикации может наблюдаться умеренно выраженный менингеальный синдром («менингизм»), являющийся следствием асептического воспаления твердой мозговой оболочки. У таких пациентов отсутствуют изменения в ликворе и очаговые неврологические симптомы.