Социальная работа в хосписах и домах сестринского ухода

Среди психологических терминальных больных на первый план выступает  приближающаяся смерть, весь комплекс мыслей и чувств больного вращается  вокруг нее. Ужас небытия, уничтожения  личности представляется конечной точкой. Проблема смерти отягощается проблемами лжи. Больные ощущают ложь скорее, чем кто-либо другой, ибо в период умирания невероятно обостряются все  чувства. И вряд ли способствует большей  любви, близости и взаимопониманию  обнаруженный, хоть и последнюю минуту жизни, обман близких.

По мнению больных, уходить  с чувством одиночества в окружении  родных тяжелее, чем остаться один на один со смертью.⁷

И конечно, проблема смерти часто рождает проблему смысла жизни.

Безусловно, нам не перечислить  всех психологических проблем, с  которыми сталкивается уходящий больной, хотя они на поверхности: проблемы любви, надежды, долга, вины, благодарности; сохранение своей жизни в детях, идей –  в учениках и т. д.

Говоря о социальных проблемах, прежде всего хотелось бы подчеркнуть, что рак – это особое заболевание, которое зачастую помимо смерти несет  в себе бремя представления о  “заразе”. Эта навязчивая мысль  о “заразе” порождена неясностью этиологии заболевания.

Тяжесть этого двойного гнета  – смерти и “заразы” – порождает  социальную изоляцию больного. Он сам  начинает сторониться окружающих, и  окружающие избегают слишком близкого общения с ним.

Беспомощность медицины перед  грозным заболеванием и в ряде случаев возникающее у больного ощущение некой “постыдности” этой болезни заставляют скрывать диагноз.

Социальные проблемы связаны  с инвалидностью больного, которая  оформлена или должна быть оформлена  до его смерти, что в свой черед  связано с деньгами на похороны. Эта проблема в настоящее время  актуальна, как никогда.

Социальной проблемой  является в настоящее время и  написание завещания, и контакт  с нотариусом, стоимость услуг  которого непомерна, как сложен и  его вызов в больницу.⁸

Подводя итог всему вышесказанному, мы видим, что боль, смерть и отсутствие гарантированной социальной помощи, – основные проблемы, которые ждут своего разрешения. Те внимание и помощь, которое мы оказываем приходящим в мир, должно оказываться и тем, кто его покидает.

 

2. Социальная работа в хосписе

 

1. Медико-социальный аспект

 

Социальная работа в хосписе  включает в себя совокупность социальных услуг: уход; организация питания; содействие в получении медицинской, правовой, социально-психологической и натуральных  видов помощи; организации досуга;  содействие в организации ритуальных услуг и других услуг, которые  предоставляются гражданам не зависимо от форм собственности.⁹

В хоспис может определиться любой ребенок, подросток или  взрослый с неизлечимым заболеванием и тот, кому осталось жить менее 6 месяцев. Для этого они должны лично  войти в контакт с хосписом и предоставить  направление от участкового врача с указанием  предпочтительного метода лечения. Акцент переносится с целительного на паллиативное лечение. Дома должен быть круглосуточный координатор по обслуживанию. Больной или члены  семьи подписывают заявление  о согласии лечения по поводу неизлечимого заболевания и предписание DNR (отказ  от реанимации).¹⁰

На основании приказа  Министерства здравоохранения РСФСР  от 1 февраля 1991 года № 19 “Об организации  домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода, многопрофильных и специализированных больниц”, противопоказаниями для  направления в хоспис являются:

▬ активные формы туберкулеза;

▬ венерические заболевания;

▬ острые инфекционные заболевания;

▬ психические заболевания.¹¹

В недавнем прошлом считалось  обязательным скрывать от пациента наличие  у него злокачественной опухоли. Подобное сообщение часто создает для пациента так называемую экстремальную ситуацию, ответной реакцией на которую является эмоциональный стресс пациента.

Однако  обман,  по мнению А. В. Гнездилова служит не на пользу больному, он, узнав различными путями об истинном положении дел, теряет доверие к  врачу и близким. Ложь о диагнозе и прогнозе – это то, что отягощает  умирание. Издревле в книгах о смерти подчеркивалось, что больной должен уходить из мира в ясном сознании и понимании того, что с ним  происходит.¹²

С 1993 года Законодательством  РФ статьей № 31 закреплено право  больного на получение  в доступной  для него форме  имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая  сведения о результатах обследования, наличие заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном  с ним риске, возможных вариантах  медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Для врача высшим приоритетом  является благо больного,  а интересы его родственников, сотрудников  и друзей должны стоять на втором месте  и ими можно иногда и пренебречь. Что же касается прав человека, то в  “Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан” записано, что гражданин  имеет право “на отказ от медицинского вмешательства или на требование прекратить его” (статья 33). Это явно противоречит статье 45 тех же Основ, где четко указано: “Медицинскому  персоналу запрещается осуществление  эвтаназии – удовлетворение просьбы  больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных  мер по поддержанию жизни”. В  Конвенции о правах человека и  биомедицине (1996) сказано: “В случаях, когда в момент проведения по отношению  к нему медицинского вмешательства  пациент не в состоянии выразить свою волю, необходимо учитывать пожелания  по этому поводу, выраженные им заранее” (статья 9).¹³

Можно сказать, что хоспис, в определенном отношении, является альтернативой эвтаназии. А. В. Гнездилов  считает, обрывать жизнь больного, даже по его просьбе, не только не гуманно, но и противоестественно и мы полностью  согласны с его точкой зрения. Просьба  ускорить наступление смерти – это  зов отчаяния, момент слабости, депрессии, беспомощности и одиночества. Этот момент проходит и сменяется другим, и задача персонала хосписа –  вовремя снять боль и купировать то психическое состояние, в котором  человек решился на ускорение  прихода смерти. С точки зрения природы, в которой большинство  процессов целесообразно,  каждый организм обладает своими биоритмами, и акушеры, исходя из этих позиций, считают, что лучшие роды происходят без постороннего вмешательства. С этих же позиций можно попытаться оценить и смерть.¹⁴

С позиций философии, науки  – никто еще не знает определенно, является ли смерть концом жизни, или  мы можем надеяться на ее продолжение. Если принять во внимание последнее, то вхождение в мир, откуда человек  пришел, также должно быть естественным, ненасильственным. Но даже если следовать  привычной точки зрения о смерти “всего” человека, то медицинские  исследования последнего времени показывают, что момент фиксации смерти отдаляется и отдаляется: прежде это была остановка  сердца, теперь фиксируется остановка  деятельности мозга, а завтра может  оказаться, что и наше физическое тело полностью прекращает свою деятельность в гораздо более поздние сроки.¹⁵

 

 

 

 

2.2. Социально-психологический  аспект

Хосписам чуждо представление  о смерти как о проигрыше человека в борьбе за жизнь. Сама идея хосписа  предполагает отношение к смерти как к нормальной естественной стадии жизни, приближение которой нужно  встречать с достоинством. Смерть также естественна, как рождение и, подобно ему, иногда является тяжелым  трудом, требующим посторонней помощи.

В хосписе не видно белых  халатов, потому что  иной раз они  могут вызвать у пациентов  страх или стресс. В хосписе  нет строгого распорядка дня, больным  позволяется есть, когда захочется  и делать, что душе угодно. На первом месте здесь всегда интересы пациента, поскольку 
назначение хосписов в том, чтобы оказывать помощь и давать утешение.¹⁶

Социальные-психологические  заповеди хосписа:

- Хоспис – не дом смерти. Это достойная жизнь до конца. Мы работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.

- Основная идея хосписа – облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близкими мы находим огромные силы и возможности.

- Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Время еe не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.

- За смерть нельзя платить. Как и за рождение.

- Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека – для пациента имеет огромный смысл.

- Пациент и его близкие – единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.

- Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.

- Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.

- Репутация хосписа – это твоя репутация.

- Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом – посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать всe возможное. Если думаешь, что не всe успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.

- Ты должен принять от пациента всe, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать – пойми человека, прежде чем понять – прими его.

- Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши.

- “Незапланированный” визит – не менее ценен, чем визит “по графику”. Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти – позвони; не можешь позвонить – вспомни и все-таки ... позвони.

- Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента – всегда носи их с собой.

- Главное, что ты должен знать, что ты знаешь очень мало.¹⁷

Онкологический больной  находится в состоянии постоянного  стресса, что разрушает привычные  стереотипы поведения, изменяет систему  ценностей, перестраивает его личность и заставляет его адаптироваться к новым условиям жизни. У таких  пациентов резко выражены чувства  страха, обреченности, изолированности  от общества. Поэтому, осуществляя уход за такими пациентами, решая в определенной степени вопросы врачевания, социальный работник воздействует на образ жизни  пациента, способствует его психической  реабилитации. Вследствие этого необходимо тесное взаимодействие и координация  усилий специалистов смежных профессий  – врачей и психологов.¹⁸

В рамках социально-психологической  помощи онкобольным социальные работники  хосписа обеспечивают физический уход, моральную поддержку пациента, одобряют приглашение священнослужителя  по его просьбе.

Депрессия, возникающая у  умирающего человека, часто сопровождается идеями вины, греховности, неправильности жизни, собственной никчемности. Это  естественные проявления депрессии. Исповедь священнику, который не просто выслушает, но способен и отпустить грехи, очистить человека, дает мощнейшую психологическую, духовную поддержку.

Онкологические больные  часто обращаются к нетрадиционным методам лечения – в этом случае социальные работники хосписа обязаны  дать классическую характеристику этим методам, уметь отличить от них шарлатанство.¹⁹

Одной из важнейших задач  социальной работы в хосписе является помощь родственникам больных. Родственники, за период болезни близкого человека проходят все те же стадии, что и  больной, – начиная от отрицания, нежелания принять информацию о  диагнозе и прогнозе, до – через  агрессию и депрессивный период –  принятия своего положения и смирения с судьбой. Интенсивность их переживаний  может быть невероятно сильной. Статистика впечатляет: в первые год-два после  потери близких заболеваемость и  смертность их родственников возрастает, по одним источникам, на 40%. По другим – в два-три раза.

Поддержка родственников  в хосписе начинается с того, что  им предоставляется возможность  в любое время дня и ночи находиться рядом со своим близким. Забота о состоянии родственников, участливое отношение к их переживаниям крайне значимо и для них необходимо. Поэтому после встречи с больным  необходимо побеседовать и с ними, причем разговор должен носить тот  же, что с больным, психотерапевтический характер. В период растерянности, депрессивных переживаний и самого больного, и  его близких социальный работник хосписа в этих взаимоотношениях выступает не только как партнер, но и как лидер, советчик, предлагающий лучшие варианты подхода к больному, умелое удовлетворение его сокровенных  желаний и нужд.²⁰

Нередко социальный работник хосписа может выступать и  как посредник между пациентом  и его близкими. Не только разрешение психологических конфликтов между  родственниками, но и щекотливые, а  иногда и болезненные темы завещания  перекладываются на его плечи. Объективность, порядочность и бескорыстие помогают социальным работникам хосписа в  этом вынужденном посредничестве.

Крайне трудна ситуация смерти больного. Здесь от социальных работников хосписа требуется особая тактичность, ведь порой, когда родственники “держат” больного, не давая ему умереть  спокойно, персоналу приходится просить  их оставить пациента, чтобы он мог  уйти без лишних душевных травм. Существует представление о том, что именно близкие должны увидеть последний  взгляд или услышать последние слова  умирающего. И когда этого не происходит, у родственников нередко возникает  негативная реакция. Лишь позднее приходит понимание необходимости избранной  социальным работником тактики. Связь  с семьей больного поддерживается и  после его смерти, на протяжении всего периода горевания по умершему. В связи с этим очень важны  способность и умение социальных работников хосписа не быть “чужим”  в присутствии чужого горя. Сопереживать с родственниками их утрату, поддерживать морально, направив при этом их действия в текущее русло забот, связанных с похоронами, – необходимое звено социальной работы в хосписе.²¹