Травматические повреждения

• Кардиопульмональный шок  – «да»

6. Бригада скорой медицинской помощи  выехала на место дорожно-транспортного происшествия. Пострадавший - мужчина 36 лет, без сознания, на лице и волосистой части головы – множественные ссадины и ушибы. Нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника. Дыхание частое, поверхностное. АД- 70/40 мм рт.ст., пульс 60 ударов в 1 мин. Выражен цианоз губ, акроцианоз. Какое из перечисленных ниже мероприятий наряду с иммобилизацией и инфузионной противошоковой терапией обеспечит безопасность транспортировки  без усугубления  гипоксии? 

• вспомогательная вентиляция легких через маску  – «да»

7. Больная 28 лет через 30 мин после ДТП доставлена в сан. пропускник ОКБ. Состояние тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные, холодные. Акроцианоз. Пульс 140 в мин, слабого наполнения и напряжения. АД – 40/0 мм рт.ст. Диагносцированы переломы костей обоих бедер в средней трети со смещением, с обширными тканевыми гематомами. Объем первоочередных мероприятий в санпропускнике: 

• Инфузионня терапия в 2 вены, ингаляциия кислорода, обезболивание – «да»  

8. У больной 35 лет через 1 час. после травмы на фоне геморрагического шока ІІ ст. во время операции по поводу одномоментного разрыва селезенки в брюшной полости обнаружено до 1 л крови. Что нужно провести больной? 

• Реинфузию крови  – «да»

9. У больного 24 лет в результате перелома нижней челюсти отмечается значительное кровотечение из ротовой полости. Как предупредить развитие геморрагического шока на период транспортировки в стационар?

• Пережать пальцем общую сонную артерию  – «да»

10. Больной К., поступил в клинику через 2 ч после получении травмы правой нижней конечности, конечность была придавлена плитой в течение 1,5-2 час. При осмотре отмечается резкий индуративный отек мягких тканей голени и бедра правой нижней конечности. Кожа бледная с участками незначительного цианоза, пульсация на периферических артериях резко ослаблена. Ваш диагноз? 

• Синдром длительного сдавливания  – «да»

11. У больного с политравмой на этапе транспортировки в стационар внезапно резко ухудшилось состояние: потерял сознание, отсутствует пульс на центральных артериях и самостоятельное дыхание, расширились зрачки, кожные покровы бледные, атония, арефлексия, адинамия . Ваш диагноз? 

• Клиническая смерть  – «да»

12. Через 20 минут на месте происшествия на автодороге врачом скорой помощи осмотрен ребенок возрастом 6 лет. Диагноз: закрыт перелом диафиза правой бедренной кости со смещением отломков. Травматический шок I степени. Какой объем медицинской помощи должен оказать врач? 

• Обезболивание, противошоковая терапия, транспортная иммобилизация – «да»

13. У больного 59 лет с травматической ампутацией нижней конечности и значительной кровопотерей артериальное давление 60/40 мм.рт.ст., пульс 140 уд. в мин., гемоглобин 62 г/л, центральное венозное давление (ЦВД) - отрицательное. С чего нужно начинать восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК)?

• кристаллоиды  – «да»

14. Врач скорой медицинской помощи прибыл на место происшествия и нашел пострадавшего от электротравмы без сознания. Человек лежал лицом вверх, около пострадавшего находился электрический провод под напряжением 2кВ. Какими движениями целесообразно приближаться врачу к больному? 

• Прыжками на двух ногах – «да»

15. У больного с тупой травмой грудной клетки наблюдается прогрессирующее снижение показателей гемодинамики, цианоз. Перкуторно над правой половиной грудной клетки “коробочный” звук. О каком неотложном состоянии следует подумать в первую очередь?  

• Напряженный пневмоторакс  – «да»

16. У больного с тупой травмой правой половины грудной клетки наблюдается прогрессирующее снижение гемодинамики: АД 60/0 мм.рт.ст., пульс нитевидный, прогрессирующий цианоз. Вы подозреваете напряженный пневмоторакс справа. Какое неотложное мероприятие следует провести в первую очередь?

• Пункцию плевральной полости во втором межреберьи справа по среднеключичной линии  – «да»

17. Мужчина 40 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в пояснице, отсутствие диуреза, головную боль, отечность лица, нарушение чувствительности в ногах. Около двух суток назад, будучи в состоянии алкогольного опьянения, заснул, сидя на корточках. После пробуждения почувствовал онемение и слабость в голенях, передвигался с трудом, однако бригаду ССМ вызвал на вторые сутки, когда заметил резкое снижение диуреза и красный цвет мочи. Данная ситуация обусловлена: 

• Синдромом позиционного сдавления – «да»

18. Больной 55 лет поступил в отделение реанимации в состоянии травматического шока.  Дежурная смена начала проведение противошоковой терапии. Какой клинический показатель в наибольшей мере будет свидетельствовать об её эффективности?

• Минутный/часовой диурез – «да»

19. У больного закрытая травма грудной клетки, сопровождающаяся пародоксальным дыханием и нарастающими явлениями дыхательной недостаточности. Подкожной эмфиземы нет. Аускультативно в легких жесткое дыхание ослаблено в нижних отделах с двух сторон с влажными разнокалиберными хрипами. Отхаркивает пенистую мокроту. Ваши действия: 

• Экстренная интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.  При подозрении на гемо- или пневмоторакс – дренирование плевральной полости – «да»

20. Пациент 25 лет получил травматическую ампутацию нижней конечности на уровне бедра, множественные раны ягодиц. Состояние больного тяжелое, сознание ясное, возбужденный. Лицо и губы резко бледные, пульс на периферических артериях слабого наполнения, артериальное давление – 65/20 мм рт.ст. Какая первоочередная тактика врача скорой помощи? 

• Введение наркотических аналгетиков – «да»

21. В хирургический стационар доставлен 36-летний пациент в коме. Известно, что час тому назад упал с балкона дома, с 4 этажа. При осмоте имеется рана правой щеки, хруст отломков V-VI ребер слева, подкожная эмфизема. Какую тактику необходимо применить первоочередно? 

• Обследование “четырех полостей” – «да»

22. В результате взрыва на шахте, под завалом очутился мужчина 37 лет. При осмотре: левая нога до уровня нижней трети бедра фиксирована под каменной плитой, состояние средней тяжести, больной возбужден, ЧСС 110 в мин., АД 100/60 мм  рт ст. Какие неотложные действия необходимы? 

• наложить жгут на верхнюю треть бедра, освободить конечность, провести тугое бинтование конечности ниже жгута, снять жгут – «да»

23. В приемный покой поступил больной с закрытой черепно-мозговой травмой. Уровень сознания – кома. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. Выраженное тахипноэ, ЧД=45 в 1 минуту. АД=190/110, ЧСС=124 в 1 минуту. Для ликвидации дыхательной недостаточности в данной ситуации необходимо: 

• Начать искусственную вентиляцию легких  – «да»

24. Мужчина 30 лет в результате землетрясения находился под завалом на протяжении 12 часов. Бригада спасателей при извлечении пострадавшего обнаружила, что его правая нижняя конечность пережата балкой, признаки жизнеспособности в ней отсутствуют. Оптимальным вариантом оказания помощи в данном случае является: 

• Ампутация конечности на месте  – «да»

25. У больного на фоне политравмы наблюдаются явления геморрагического шока. Какой компонент циркулирующей крови необходимо восполнять в первую очередь? 

• Объем жидкой части крови  – «да»

26. Пострадавший Р. 52 лет, доставлен в приемный покой в состоянии шока, после падения с высоты. На фоне множественных переломов костей конечностей и ребер, ушибов и ссадин мягких тканей, при пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. После проведенных противошоковых мероприятий в первую очередь необходимо выполнить:

• Диагностическую лапароскопию – «да»

27. На месте ДТП при осмотре бригадой скорой медицинской помощи: пострадавший находится в салоне автомобиля, в сознании, на боли не жалуется, не может пошевелить ни руками, ни ногами, на левой голени по передней поверхности умеренно кровоточащая рваная рана . С какого действия необходимо начать оказание медицинской помощи? 

• Наложение шейного воротника  – «да»

28. Больной Б.56 лет поступил в клинику после получения электротравмы 30 минут назад. Состояние больного тяжелое, без сознания, судорожные сокращения мышц. Пульс 110 уд./мин. аритмичный, тона сердца глухие. Дыхание затруднено. Какая степень поражения больного?  

• ІІІ степень – «да»

29. Пострадавший извлечен из-под обломков разрушенного дома через 6 часов. Объективно: синдром длительного сдавления обеих конечностей, некомпенсированная ишемия ІІ степени. Укажите объем первой медицинской помощи. 

• Обезболивание, бинтование конечностей, охлаждение, иммобилизация – «да»

30. Вы стали свидетелем дорожно-транспортного происшествия и, останавливая артериальное кровотечение из нижней конечности, наложили жгут. Какие из критериев в полной мере отображают правильность его наложения? 

• Отсутствие пульса на периферии, остановка кровотечения, бледная и холодная конечность – «да»

      7.2 Ситуационные задачи

1. Мужчина 35 лет, проводя ремонт контактной сети с напряжением 7 кВ в железнодорожном депо, получил электротравму и упал с крыши локомотива. Первую помощь – искусственное дыхание «рот в рот» и закрытый массаж сердца – оказывали рабочие и фельдшер депо в течение 15 минут до прибытия реанимационной бригады. При осмотре больного – сознания нет, зрачки расширены, не реагируют на свет, пульсация на a. carotis сохранена, ЧСС – 100/мин., периферическая пульсация не определяется, брадипноэ 5/мин.,  кожные покровы бледные, на темени и правой кисти метки тока, электроожог теменной части головы IV ст. 1% и правой кисти IV ст. 2%, ссадины на лице, грудной клетке, животе. Определите первоочередную тактику ИТ.

      Ответ. Наложить шейный воротник Шанца (не поворачивая  головы!). Немедленно заинтубировать больного и проводить ИВЛ в режиме МОД=500 мл, ЧД=12, FiO₂≥0,4 для обеспечения SpO₂≥96%. Катетеризировать периферическую вену и центральную вену справа, провести болюсную инфузию кристаллоидами в объёме 2 л за 5 – 7 минут, ввести болюс допамина 5 мкг/кг с поддержанием 5 – 8 мкг/кг×мин., ввести внутривенно 10 мг морфина. Оценить гемодинамику.

2. После начала проведения ИВЛ и инфузии у больного (см. задачу 1) АД = 70/40 мм рт.ст., наросла тахикардия до 140/мин. При аускультации легких справа дыхание выслушивается, слева – резкое ослабление дыхания, там же перкуторно определяется тимпанит, набухания наружных яремных вен нет. Определите причину нарушений гемодинамики и окажите дальнейшую неотложную помощь.

      Ответ. Развился напряженный пневмоторакс. Незамедлительная терапия заключается  в пункции левой плевральной полости толстой иглой во II межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Струя воздуха из иглы подтвердит диагноз. Иглу оставить до установки дренажа. Недопустимо откладывать лечение с целью проведения рентгенологического исследования, поскольку напряженный пневмоторакс является непосредственной угрозой для жизни.

3. После устранения напряженного пневмоторакса на фоне инфузии 3 л кристаллоидов у больного (см. задачу 2) сохраняется гипотензия и тахикардия (АД 70/55 мм рт.ст., ЧСС 140/мин.), ЦВД повысилось до 200 мм вод.ст. При аускультации сердца – ослабление тонов. Какова дальнейшая тактика ИТ?