Желчнокаменная болезнь

При этом воспаление в желчном  пузыре не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет  задержки желчи. В случае нарушения  дренажной функции создаются  необходимые условия для развития воспалительного процесса.

Среди микроорганизмов, развивающие  острый холецистит,  основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко. Галкин Д.В. указывает, что на долю инфекции в области хирургического вмешательства приходится до 40% по сравнению с общими инфекционными осложнениями. Из них 2/3 связаны с областью операционного разреза, а у 1/3 инфицирование органа или полости . Развитие инфекций области хирургического вмешательства в послеоперационном периоде - одна из основных причин летальности хирургических пациентов, существенного увеличения длительности госпитализации и повышения расходов на лечение, как минимум, в два раза (Голуб А.В., 2007 ). Инфекции можно классифицировать в зависимости от проникновения в брюшную полость (рис.1).

К возбудителям инфекции в  области хирургического вмешательства  относятся Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli (табл. 1).

Таблица 1. Наиболее частые возбудители  инфекции области хирургического вмешательства

Возбудитель	Частота инфекций, %
Staphylococcus aureus	20
Коагулазонегативные стафилококки	14
Enterococcus spp.	12
Escherichia coli	8
Pseudomonas aeruginosa	8
Enterobacter spp.	7
Proteus mirabilis	3
Klebsiella pneumoniae	3
Прочие стрептококки	3
Candida albicans	3
Стрептококки группы D (не энтерококки)	2
Прочие грамположительные  аэробы	2
Bacteroides fragilis	2

В прежнее время увеличилось  число исследований в развитии инфекций в области хирургического вмешательства, вызванных метициллинорезистентными Staphylococcus aureus и Candida albicans . После хирургического вмешательства источником инфекций ран может быть эндогенная флора кожи, слизистых или полых органов – стафилококки.

При операциях на ЖКТ типичными  возбудителями являются грамотрицательные  палочки (E. coli), грамположительные микроорганизмы (энтерококки) и анаэробы (Bacteroides fragilis) . При оперировании острого холецистита основным источником инфекции являются инфекции желчевыводящих путей (ранее мы уже описывали их), - E.coli и Klebsiella spp., значительно реже – другие грамотрицательные микроорганизмы, стрептококки или стафилококки. Среди анаэробов наиболее часто встречаются Clostridium spp. 

К экзогенным источникам инфицирования  можно отнести  микрофлору медицинского персонала, помещение операционного  зала, операционное оборудование, хирургические  инструменты и материалы. К экзогенной флоре относятся аэробы, преимущественно  грамположительные кокки – стафилококки и стрептококки. Также необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующей инфекции или колонизации  иной локализации, диабет, курение, применение гормональных препаратов, ожирение (>20% от «идеальной» массы тела), крайне пожилой или ранний возраст, дефицит  питания, предшествующее операции переливание  препаратов крови.

Н.А. Ефименко, А.С. Базаров  указывают, что наиболее тяжелые  формы ИОХВ возникают при обнаружении  возбудителей энтеробактерий, анаэробы и энтерококки . Они предлагает в качестве препаратов применять карбапенемы.

Факторы риска со стороны  больного:

• Возраст старше 40 лет

• Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин)

• Ожирение

• Беременность (чем больше было беременностей, тем выше риск)

• Гиперлипидемия

• Потеря солей желчных кислот (например, резекция или поражение тонкой кишки)

• Сахарный диабет

• Длительное голодание

• Полное парентеральное питание

• Генетические и этнические факторы

• Диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием жира

• Муковисцедоз

• Прием гиполипидемических препаратов (клофибрат)

• Дискинезия желчного пузыря

• О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук выделяют целесообразность «активной» хирургической тактики у больных с острым холециститом, которая обусловлена:

• 1) морфологическими изменениями в желчном пузыре, возникающие на фоне билиарной гипертензии и обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают, но приводят к развитию многочисленных интра - и экстрапузырных осложнений;

• 2) улучшением состояния больного, наступающее при инфузионно-трансфузионной терапии, зачастую является только «кажущимся», т.к. не всегда объективно отражает «обратимость» воспалительного процесса (эти данные были еще опубликованы А.К. Бабаличем и соавт. в 1977, А.И. Краковским в 1983 и О.Л. Ткачук в 1999г.г.).

• Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая и терапию антибиотиками, на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или гнойно-септические околопузырные осложнения (К.Д. Тоскин и соавт., 1983, О.Е. Бобров  и соавт., 1992, А.Е. Борисов и соавт., 2000).

• Так, Ю.Г. Шапошников у 64,6% больных, оперированных на 8 - 12 день консервативного лечения обнаруживали деструктивный острый холецистит с гнойными осложнениями.

• Следует признать, что увлечение длительной «безнаказанной» (по определению Б.А. Королева) терапией приводит в основном к тому, что операцию у таких больных все равно приходится выполнять, но уже в инфицированных тканях и сложных топографо-анатомических условиях (Ю.Г. Шапошников), а «выжидание со скальпелем в руках» ничего не меняет (В.А. Торицин, 1985).

• Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне сахарного диабета (А.Л. Костюченко и соавт., 1999, С.А. Алиев, 1998, В.І. Мамчич и соавт., 2001). Заболевание у этой категории больных обычно не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, несмотря на преобладание деструктивных форм воспаления желчного пузыря - эмпиемы, гангрены, и/или перфорации.

• Поэтому, по мнению В.Н. Климова показания к экстренным и срочным операциям у этой категории больных должны не ограничиваться, а расширяться. Промедление же с операцией приводит к развитию инфекционных осложнений, вплоть до «молниеносной» формы билиарного сепсиса (М.П. Захараш  и соават., 2001).

• Вышеперечисленное считают обоснованием преимуществ активной тактики с выполнением «ранней» операции в этой группе пациентов (А.А. Шалимов и соавт., 1999).

• По данным отчетов сторонников «активной» лечебной тактики, послеоперационная летальность при острых холециститах колеблется в довольно широких пределах (от 0,2 до 15,3%), что, видимо, можно объяснить неоднородным составом сравниваемых групп больных (А.К. Георгадзе., В.Т. Зайцев, Ю.Г. Шапошников и соавт.,J. Garsia-Valdecasas et al.).

• Вместе с тем, важным выводом практически всех исследований было установление факта, что выполнение операции в ранние сроки от момента развития острого холецистита не увеличивало частоты главного осложнения холецистэктомии - ятрогенных повреждения желчных протоков (В.Ф. Сухарев и соавт.).

• Кроме того, «ранняя» операция укорачивает длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, уменьшает стоимость лечения (Г.И. Веронский, А.И. Краковский, В.І. Мамчич, 2001).

 

Лечебная тактика.

О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук выделяют целесообразность «активной» хирургической тактики у больных с острым холециститом, которая обусловлена:

1) морфологическими изменениями  в желчном пузыре, возникающие  на фоне билиарной гипертензии и обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают, но приводят к развитию многочисленных интра - и экстрапузырных осложнений;

2) улучшением состояния  больного, наступающее при инфузионно-трансфузионной терапии, зачастую является только «кажущимся», т.к. не всегда объективно отражает «обратимость» воспалительного процесса (эти данные были еще опубликованы А.К. Бабаличем и соавт. в 1977, А.И. Краковским в 1983 и О.Л. Ткачук в 1999г.г.).

И.Я. Дзюбановский, Л.В. Синоверский , исследуя возрастные особенности хирургического лечения больных острым холециститом, пришли к выводу, что в связи с преобладанием в клинике острого холецистита вариантом желчной гипертензии, холецистопанкреатического и холецистохолангиогенного синдромов целесообразно придерживаться активной хирургической тактики. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая и терапию антибиотиками, на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или гнойно-септические околопузырные осложнения (К.Д. Тоскин и соавт., 1983, О.Е. Бобров  и соавт., 1992, А.Е. Борисов и соавт., 2000). Так, Ю.Г. Шапошников у 64,6% больных, оперированных на 8 - 12 день консервативного лечения обнаруживали деструктивный острый холецистит с гнойными осложнениями. Следует признать, что увлечение длительной «безнаказанной» (по определению Б.А. Королева) терапией приводит в основном к тому, что операцию у таких больных все равно приходится выполнять, но уже в инфицированных тканях и сложных топографо-анатомических условиях (Ю.Г. Шапошников), а «выжидание со скальпелем в руках» ничего не меняет (В.А. Торицин, 1985). Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне сахарного диабета (А.Л. Костюченко и соавт., 1999, С.А. Алиев, 1998, В.І. Мамчич и соавт., 2001). Заболевание у этой категории больных обычно не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, несмотря на преобладание деструктивных форм воспаления желчного пузыря - эмпиемы, гангрены, и/или перфорации. Поэтому, по мнению В.Н. Климова показания к экстренным и срочным операциям у этой категории больных должны не ограничиваться, а расширяться. Промедление же с операцией приводит к развитию инфекционных осложнений, вплоть до «молниеносной» формы билиарного сепсиса (М.П. Захараш  и соават., 2001). Вышеперечисленное считают обоснованием преимуществ активной тактики с выполнением «ранней» операции в этой группе пациентов (А.А. Шалимов и соавт., 1999). По данным отчетов сторонников «активной» лечебной тактики, послеоперационная летальность при острых холециститах колеблется в довольно широких пределах (от 0,2 до 15,3%), что, видимо, можно объяснить неоднородным составом сравниваемых групп больных (А.К. Георгадзе., В.Т. Зайцев, Ю.Г. Шапошников и соавт.,J. Garsia-Valdecasas et al.). Вместе с тем, важным выводом практически всех исследований было установление факта, что выполнение операции в ранние сроки от момента развития острого холецистита не увеличивало частоты главного осложнения холецистэктомии - ятрогенных повреждения желчных протоков (В.Ф. Сухарев и соавт.). Кроме того, «ранняя» операция укорачивает длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, уменьшает стоимость лечения (Г.И. Веронский, А.И. Краковский, В.І. Мамчич, 2001).

 

Антибиотикопрофилактика инфекций области хирургического вмешательства 

Под антибиотикопрофилактикой понимают назначение больному антибактериального препарата для лечения микробной  контаминации операционной раны или  развития инфекционных осложнений области  хирургического вмешательства (ИОХВ). Основной целью антибиотикопрофилактики  является снижение инфекции области  хирургического вмешательства. Различают  назначения антибиотиков с целью  терапии и профилактики. В случае терапевтического эффекта препараты  назначают для лечения уже  диагностированной инфекции. В случае профилактики назначают антибиотики  с целью избегания инфицирования  (Гельфранд, 2000). В современном понимании (Балабекова Х.Ш., Гостищев В.К, 2006) профилактика антибиотиками предусматривает что контаминация операционной раны практически неизбежна, если даже соблюдать все условия асептики и антисептики и к концу операции в 80–90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, преимущественно стафилококками. Однако при проведении АБП не стоит стремиться к полной обеззараживанию бактерий, так как их уменьшение облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.Сейчас имеется достаточный опыт, который рекомендует введение антибиотика не ранее чем за 1 ч до операции. Если игнорировать данный факт, то назначение антибиотика после операции являются неэффективными для снижения частоты послеоперационных раневых инфекций.

Страчунский Л.С. выделяет следующие критерии для выбора антибиотикопрофилактики:

- наиболее вероятным возбудителем  после операции является стафилококки, поэтому препарат должен быть  активен по отношению стафилококков.  Также в спектр активности  должны входить анаэробные инфекции.

- дозы должны соответствовать терапевтическим дозам, а время – за 30-40 мин до операции.

- кратность введения – с учетом периода полувыведения антибиотика. Повторные дозы назначаются при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения препарата.

- продолжительность введения  антибиотика. При отсутствии прямых  показаний введение антибиотика  не является эффективным, т.е.  не предотвращает развитие ИОХВ.

- основной путь введения  – внутривенный, чем обеспечивается  оптимальная концентрация в крови  и тканях. В наше время известно  много эффективных антибиотиков. Наиболее эффективными и более  безопасными являются цефалоспориновые антибиотики первого и второго поколений (Розенсон О.Л., Страчунский Л.С., Козлов Р.С.). Они хорошо переносятся организмом, имеют хорошие фарамакокинетические параметры и имеют оптимальную стоимость. К ним относится цефазолин, который применяется в условно-чистых операциях (с использованием имплантантов). При условии возникновения аллергический реакций (Э.П.Деллинджер, 2000) на пенициллины, стоит использовать антибиотики, активные в отношении грамположительных возбудителей, например линкозамиды, а у пациентов с высоким риском носительства метициллинорезистентных S. aureus (MRSA) или из отделений с высокой частотой MRSA для АБП рекомендуется ванкомицин. В России очень высокая распространенность штаммов MRSA, что составляет 33,5%, и это обусловливает необходимость включения ванкомицина в протоколы проведения АБП в соответствующих отделениях. Но использование ванкомицина в качестве АБП не приводит к снижению доли MRSA в структуре ИОХВ. Однако в хирургии существуют и определенные ограничения для широкого использования цефалоспоринов с целью АБП. При операциях на желчевыводящих путях, дистальных отделах тонкого кишечника, толстого кишечника или аппендикса необходимо применять антибиотики, активные в отношении возбудителей семейства Enterobacteriaceae, так и анаэробов, в частности группы Bacteroides fragilis. В таблице 2 представлены различные схемы антибиотикопрофилактики, используемые в абдоминальной хирургии в зависимости от анатомической области. Очень важно знать о локализации того или иного возбудителя, их чувствительность к антибиотикам, с целью выбора эффективной антибиотикопрофилактики.  Падейская Е.Н., Яковлев В.П.  к эффективным антимикробных препаратам относят фторхинолоны  (ФХ). Это связано с тем, что фторхинолоны обладают широким спектром действия , хорошими фармакокинетическими характеристиками, низкой токсичностью, и что особенно важно – они активны в отношении микроорганизмов с приобретенной резистентностью ко многим антибактериальным препаратам .